Informationerne i dette faktablad er beregnet til generel information og bør ikke anvendes som erstatning for sundhedspersonalets individuelle ekspertise og vurdering.

Fugleinfluenza A(H7N9)-virus

Den 31. marts 2013 rapporterede de kinesiske myndigheder om identifikation af et nyt zoonotisk aviær influenza A(H7N9)-virus, der overføres til mennesker og forårsager alvorlig sygdom. Vildfugle tjener som reservoir, og viruset er blevet påvist hos forskellige fuglearter, idet kyllinger er den fjerkræart, der er mest påvirket. Prøver fra miljøet, især fra markeder for levende fjerkræ, men også fra nogle baggårdsbedrifter, er blevet testet positive for influenza A(H7N9). Direkte kontakt med fugle eller besøg på markeder for levende fugle har været forbundet med smitte. Langt de fleste tilfælde hos mennesker er rapporteret fra det kinesiske fastland, herunder et par rejserelaterede tilfælde hos patienter, der har besøgt det kinesiske fastland. Det kliniske billede kan variere fra mild sygdom til alvorlig sygdom, der fører til hospitalsindlæggelse. En stor del af patienterne dør. Flere mænd end kvinder er blevet ramt, og gennemsnitsalderen for de ramte er 55 år. Udbruddet viser et sæsonbestemt mønster med et højdepunkt i november-marts og sporadiske tilfælde i løbet af sommeren. Der er rapporteret om små familieklynger, men der er ingen overbevisende beviser for vedvarende person-til-person-smitte.

Sagsdefinition

Kommissionens beslutning 2008/426/EF fastsætter definitioner af tilfælde med henblik på indberetning af overførbare sygdomme i EU: 2008/426/EF: Kommissionens beslutning af 28. april 2008 om ændring af beslutning 2002/253/EF om fastsættelse af definitioner af tilfælde med henblik på indberetning af overførbare sygdomme til EF-nettet i henhold til Europa-Parlamentets og Rådets beslutning nr. 2119/98/EF.

Alle nye influenzastammer er anmeldelsespligtige sygdomme i EU i henhold til Kommissionens beslutningerKommissionens beslutninger og det internationale sundhedsregulativ (IHR) gennem henholdsvis systemet for tidlig varsling og reaktion og IHR. ECDC har udarbejdet en foreløbig algoritme til opsporing af tilfælde og en definition af tilfælde med henblik på sygdomsovervågning og indberetning af patienter, der er smittet med aviær influenza A(H7N9)-virus i EU/EØS-medlemsstaterne.

Alle infektioner hos fjerkræ forårsaget af aviær influenzavirus (AIV) af enhver subtype, der opfylder in vivo-kriterierne for høj virulens, som er fastsat i Verdensorganisationen for Dyresundhed (OIE) terrestriske dyrs sundhedskodeks, og også alle H5- og H7-AIV, uanset virulens, indberettes til dyresundhedsmyndighederne som anmeldelsespligtig aviær influenza i henhold til EU-lovgivningen (Rådets direktiv 2005/94/EF og Kommissionens afgørelse 2010/367/EU).

Patogenet

Den nye influenza A(H7N9)-virus er det første lavpatogene aviære influenzavirus (LPAI), der er blevet dokumenteret at have forårsaget alvorlig sygdom hos mennesker. En aviær influenzastamme betegnes som “lavpatogen” eller “højpatogen” på grundlag af dens evne til at forårsage alvorlig sygdom og død hos fugle*. En afgørende forskel mellem den allerede cirkulerende højpatogene fugleinfluenza A(H5N1) og den lavpatogene influenzastamme A(H7N9) er, at fugle, der er inficeret med A(H7N9), ikke viser tegn på sygdom, men begge virus kan overføres til mennesker og forårsage alvorlig luftvejssygdom med en høj dødelighedsrate.

A(H7N9) er et reassorteret aviær influenza A-virus, hvor de seks RNA-segmenter, der koder for de interne proteiner, er nært beslægtet med aviære A(H9N2)-virus, der er isoleret fra fjerkræ i Kina . Segmentet, der koder for hæmagglutininin (HA), tilhører den eurasiske A(H7)-fugleinfluenzaviruslinje, og segmentet for neuraminidase (NA) ligner mest aviær A(H11N9)- og A(H7N9)-virus. De nærmeste matches, der er fundet for HA og NA, er imidlertid betydeligt mindre nært beslægtede end for de seks interne gen-RNA-segmenter.

En kombination af aktiv overvågning, screening af virusarkiver og evolutionære analyser har vist, at A(H7)-virus sandsynligvis er blevet overført fra tamand til kyllingepopulationer i Kina og derefter reassorteret med fjerkræinfluenza A(H9N2) for at generere den influenza A(H7N9)-stamme, der har ramt mennesker. Reservoiret for dette nye virus er fortsat ukendt, selv om en kontinuerlig samcirkulation af flere A(H9N2)-genotyper i opdrættet fjerkræ over længere tid kan være ansvarlig for antigenændringer og tilpasning til høns . Eksperimentelle data har vist, at modtagelighed og overførsel samt udskillelse af viruset hos fugle afhænger af fuglearten . Udviklingen af A(H7N9)-virus i fjerkræpopulationen siden 2013 har resulteret i en genetisk heterogenitet på tværs af forskellige regioner i Kina .

De genetiske egenskaber ved A(H7N9)-virus giver anledning til bekymring på grund af deres pandemiske potentiale, f.eks. deres potentiale til at genkende receptorer for humane og fugleinfluenzavirus, hvilket påvirker deres evne til at forårsage vedvarende overførsel fra menneske til menneske eller deres evne til at replikere i den menneskelige vært.

Denne genkonstellation gør, at denne stamme adskiller sig fra tidligere isolerede aviære influenza A(H7N9)-virus, herunder dem, der er rapporteret hos fugle i Europa. Den influenza A(H7N9), der for nylig har cirkuleret i Kina, er indtil videre ikke blevet påvist i Europa, hverken hos vilde fugle, tamfjerkræ eller hos rejsende, der vender tilbage fra et ramt område.

*I henhold til Rådets direktiv 2005/94/EF forstås ved “højpatogen aviær influenza (HPAI)” en infektion hos fjerkræ eller andre fugle i fangenskab forårsaget af:
(a) aviær influenzavirus af subtype H5 eller H7 med genomsekvenser, der koder for flere basiske aminosyrer på hæmagglutininmolekylets spaltningssted svarende til det, der er observeret for andre HPAI-virus, hvilket indikerer, at hæmagglutininmolekylet kan spaltes af en ubiquitær protease i værten, eller
(b) aviær influenzavirus med et intravenøst patogenicitetsindeks på seks uger gamle kyllinger på over 1.2

Epidemiologi

Den 31. marts 2013 rapporterede de kinesiske myndigheder om identifikation af et nyt reassorteret A(H7N9)-influenzavirus. Denne begivenhed markerede også identifikationen af de første dødelige infektioner hos mennesker forårsaget af et lavpatogent virus af fugleoprindelse. Influenza A(H7N9) er blevet påvist i dyre- og miljøprøver i Kina. Der er især blevet påvist virus hos kyllinger, især hos gule og silkehøns, ænder, duer, en gås og en træspurv, men ikke hos svin. At dømme ud fra overvågningsresultaterne synes kyllinger at være den fjerkræart, der er mest påvirket . Prøver fra miljøet, især fra markeder for levende fjerkræ, men også fra nogle baggårdsbedrifter, køkkener og slagterier, er blevet testet positive for influenza A(H7N9) . Mens vilde fugle er reservoiret for H7- og N9-generne i influenzavirus, synes markeder med levende fugle at fungere som forstærkere . I betragtning af spredningen af andre aviære influenzavirus over nationale og geografiske grænser i og uden for Asien er det bemærkelsesværdigt, at de asiatiske nabolande ikke har rapporteret om tilfælde af influenza A(H7N9). Den vigtigste kilde til infektion med influenza A(H7N9) for mennesker er sandsynligvis fjerkræ eller fugle, der håndteres på markeder for levende fugle eller slagtes i hjemmet.

En tidsserieanalyse af A(H7N9)-tilfælde hos mennesker kan findes på: http://gis.ecdc.europa.eu/influenza/H7N9/

De fleste tilfælde er blevet rapporteret fra Kina af Kinas nationale sundheds- og familieplanlægningskommission, nogle få tilfælde af Taipei Centers for Disease Control (Taipei CDC) og af Centre for Health Protection, China, Hong Kong SAR. Rejserelaterede tilfælde er blevet rapporteret fra Malaysia og Canada. Anmeldelsen af tilfælde af influenza A(H7N9) hos mennesker i Kina følger et sæsonbestemt mønster med et højdepunkt i vintermånederne og et par sporadiske tilfælde i løbet af sommeren. Den første bølge i 2013 (uge 07/2013 til uge 40/2013) omfattede 135 tilfælde, og den anden bølge omfattede 319 tilfælde mellem uge 41/2013 og uge 40/2014. Den tredje bølge startede i oktober 2014 (uge 41/2015) og omfattede 226 tilfælde ifølge EMPRES-I-databasen. Den anden bølge i 2014 havde en betydeligt større amplitude, både med hensyn til antal tilfælde og geografisk spredning, hvilket tyder på, at viruset blev mere udbredt i sit reservoir af tamfugle, hvilket gav øget mulighed for, at enkeltpersoner blev eksponeret. En fjerde bølge med tilfælde hos mennesker har været i gang siden oktober 2015.

Kliniske træk

Inkubationstiden for LPAI kan variere mellem forskellige stammer, for A(H7N9) er den mediane inkubationstid blevet anslået til 6 dage (interval på 1-10 dage) . Feber og hoste har været de mest almindelige symptomer, mens opkastning og diarré forekommer i en mindre del af tilfældene . Konjunktivitis, som er et almindeligt fænomen i forbindelse med tidligere infektioner hos mennesker med aviær H7-virus, blev ikke rapporteret som et træk ved A(H7N9)-infektioner i Kina. Lungebetændelse og åndedrætsbesvær blev rapporteret i størstedelen af de tilfælde, der blev identificeret i Kina, hvilket resulterede i en høj grad af hospitalsindlæggelse, indlæggelse på intensivafdelinger og dødstilfælde. Der blev konstateret en høj frekvens af underliggende medicinske comorbiditeter . Der er også blevet identificeret nogle milde tilfælde ved udvidet testning af ambulante patienter med influenzalignende sygdom, hvilket tyder på, at A(H7N9) har et bredt klinisk spektrum . Pædiatriske A(H7N9)-patienter synes at have klinisk mildere sygdom.

Transmission

Den hidtidige information tyder på, at disse vira ikke let overføres fra menneske til menneske og ikke understøtter vedvarende overførsel fra menneske til menneske.

Udbrud med LPAI A(H7)-virus har generelt været forbundet med begrænset transmission. Risikopersonerne er hovedsagelig personer med erhvervsmæssig eksponering og direkte kontakt/håndtering af syge kyllinger eller kadavere heraf, f.eks. landmænd, dyrlæger og arbejdstagere, der er involveret i slagtning.

Den vigtigste kilde til infektion med influenza A(H7N9) for mennesker er sandsynligvis fjerkræ eller fugle, der håndteres på markeder for levende fugle eller slagtes i hjemmet. Direkte eksponering for inficerede fugle er blevet identificeret som en risikofaktor for overførsel. I serologiske undersøgelser i Kina er der f.eks. fundet fjerkræarbejdere, der er seropositive for antistoffer mod A(H7N9) . Overførsel fra inficerede fugle til mennesker er en sjælden begivenhed, og kontakter til A(H7N9)-tilfælde overvåges for at identificere klynger af tilfælde og potentiel overførsel fra menneske til menneske. Der er påvist nogle få små familieklynger, som viser store genomiske sekvensligheder og rapporteret fælles eksponering for risikokilder (marked for levende fugle eller dødt fjerkræ) før symptomdebut . Selv om der i enkelte tilfælde er dokumenteret sandsynlig overførsel af A(H7N9) fra menneske til menneske i klynger af rapporterede tilfælde, er der ingen tegn på vedvarende overførsel fra menneske til menneske . I undersøgelser er der konstateret serokonversion hos op til 10 % af asymptomatiske nære kontakter til symptomatiske A(H7N9)-tilfælde . Genetisk sekvensanalyse tyder på, at viruset ikke har ændret sin overførbarhed eller infektivitet for mennesker siden den første identifikation.

Diagnostik

Personer i EU, der præsenteres med alvorlig luftvejsinfektion eller influenzalignende infektion og en historie om rejse til de berørte områder i Kina med potentiel eksponering for fjerkræ eller fugle, vil kræve omhyggelig undersøgelse, håndtering og infektionsbekæmpelse. Der bør hurtigt udtages og behandles tilstrækkelige prøver til influenzatests fra patienter med relevant eksponeringshistorie. For at hjælpe de europæiske laboratorier med at kontrollere og sikre deres diagnostiske kapacitet med hensyn til aviær influenza A(H7N9)-virus har ECDC, ERLI-Net og WHO’s regionalkontor for Europa udsendt en teknisk briefingnote om diagnostisk beredskab i Europa med henblik på påvisning af aviær influenza A(H7N9)-virus.

Med rutinemæssige diagnostiske laboratorieanalyser, f.eks. NAT-test eller hurtige test, kan A(H7)-virus påvises som positive for influenza A-virus og negative for influenza B-, A(H1)-, A(H1)pdm09-, A(H3)- og A(H5)-virus. Influenza A(H7)-virus forventes derfor at blive klassificeret som influenza A, der ikke kan subtypes, hvis der ikke udføres en specifik diagnostisk A(H7)-test. Det er standardprocedure i diagnostiske laboratorier at sende influenza A-virusisolater eller kliniske prøver, der ikke kan subtypes, til det nationale referencelaboratorium (nationale influenzacentre; NIC’er) og videre til et WHO-samarbejdscenter med henblik på karakterisering.

Der er udarbejdet anerkendte protokoller for kliniske undersøgelser af International Severe Acute Respiratory and Emerging Infections Consortium (ISARIC). WHO har offentliggjort tekniske vejledningsprotokoller for serologisk analyse og påvisning af A(H7N9) ved hjælp af realtids-RT-PCR-assays. Anvendte PCR-metoder skal altid kontrolleres for at se, om de stemmer overens med de seneste sekvenser af de aktuelt cirkulerende virus.

Sagsbehandling og behandling

Undersøgelser af A(H7N9)-virus isoleret fra mennesker tyder på, at de er resistente over for adamantan antivirale midler, men modtagelige over for neuraminidasehæmmere oseltamivir og zanamivir . Arg292Lys-substitutioner i den virale neuraminidase, der er forbundet med nedsat modtagelighed over for neuraminidasehæmmere, er imidlertid blevet dokumenteret i flere tilfælde efter påbegyndt behandling med oseltamivir . I en undersøgelse, der beskriver en familieklynge med sandsynlig overførsel fra menneske til menneske, blev der påvist en aminosyresubstitution i PB2-genet, to nye mutationer i NA og seks i PB2-genet, som ikke var til stede i isolater fra den første bølge i 2013. Disse nye isolater viste lægemiddelresistens over for oseltamivir, men var følsomme over for peramivir.

I betragtning af sygdommens alvor, det forhold, at begrænset overførsel fra menneske til menneske ikke kan udelukkes i nogle klynger, at der ikke findes nogen vaccine mod A(H7N9), og den gunstige sikkerhedsprofil for de foretrukne antivirale lægemidler, er det sandsynligt, at fordelene ved kemoprofylakse efter eksponering af nære kontakter med neuraminidasehæmmere opvejer risiciene. Beviserne for fordelene ved og effektiviteten af behandlingen er fortsat meget begrænsede. Tidlig eller præsumptiv behandling med neuraminidasehæmmere kan overvejes af de lokale sundhedsmyndigheder for mistænkte eller bekræftede tilfælde, og posteksponeringsprofylakse kan overvejes for kontakter til bekræftede tilfælde i overensstemmelse med nationale politikker.

De to neuraminidasehæmmere, der er tilgængelige i EU/EØS, er:

• Oralt inhalationspulver zanamivir (Relenza), der er godkendt gennem proceduren for gensidig anerkendelse siden 1999 i alle EU/EØS-medlemsstater undtagen Cypern. Zanamivir som en intravenøs infusionsopløsning er også godkendt til compassionate use i EU siden 2010 af EMA.
• Oral oseltamivir (Tamiflu) er centralt godkendt af Europa-Kommissionen siden 2002 og er tilgængeligt i alle EU-medlemsstater. Desuden blev det første generiske oseltamivir (Ebilfumin) godkendt i 2014 via den centraliserede procedure.

WHO anbefaler antiviral behandling med en neuraminidasehæmmer så hurtigt som muligt til patienter med mistanke om eller bekræftet infektion med A(H7N9)-virus i publikationen Avian influenza A(H7N9)-virus: Post-exposure antiviral kemoprofylakse af nære kontakter til en patient med bekræftet H7N9-virusinfektion og/eller højrisikoeksponering for fjerkræ/miljøeksponering. Den amerikanske CDC har også offentliggjort en foreløbig vejledning om antiviral kemoprofylakse mod influenza hos personer, der er udsat for fugle med aviær influenza A-virus, som er forbundet med alvorlig menneskelig sygdom eller har potentiale til at forårsage alvorlig menneskelig sygdom.

Folkesundhedsmæssige kontrolforanstaltninger

Mens vilde fugle er reservoiret for H7- og N9-gener i influenzavirus, synes markeder med levende fugle at fungere som forstærkere . Indtil videre har “stamping-out”-kontrolforanstaltninger på fjerkræmarkeder og midlertidig lukning af markeder været den mest effektive måde at reducere risikoen for A(H7N9)-infektion hos mennesker på, da disse lukninger var forbundet med et fald i antallet af tilfælde af A(H7N9)-infektion hos mennesker på de pågældende lokaliteter.

Førlig påvisning af aviær influenza-virus og begrænsnings- og kontrolforanstaltninger, herunder nedslagning af fugle og desinfektion af de berørte bedrifter, er folkesundhedsforanstaltninger, der har til formål at forebygge spredning af sygdommen. Restriktions- og overvågningszoner er yderligere aktiviteter, der er fastsat i Rådets direktiv 2005/94/EF. Vaccination af fjerkræ har desuden været en succes med hensyn til at kontrollere udbrud af influenza af subtype H7 hos fjerkræ.

I Europa bør personer, der er direkte udsat for viruset, eller nære kontakter til et bekræftet tilfælde, der vender tilbage fra Kina, følges op af den lokale sundhedstjeneste for at identificere eventuel overførsel fra menneske til menneske.

Der findes desuden protokoller om smitsomme sygdomme til undersøgelse af tilfælde hos Consortium for the Standardization of Influenza Seroepidemiology (CONSISE) og hos de nationale myndigheder.

Den dokumentation, der understøtter kontaktsporing efter eventuel eksponering om bord på et fly, er begrænset, og det bør kun overvejes efter en risikovurdering fra sag til sag som anført i retningslinjerne for risikovurdering af smitsomme sygdomme, der overføres om bord på fly (RAGIDA).

Infektionskontrol, personlig beskyttelse og forebyggelse

Risikoen for infektion med LPAI er næsten udelukkende begrænset til personer, der har tæt direkte kontakt med syge kyllinger, deres kadavere eller ekskrementer. Denne gruppe bør være på vagt og træffe forholdsregler.

På nuværende tidspunkt er den mest umiddelbare trussel mod EU-borgere dem, der bor eller besøger influenza A(H7N9)-ramte områder i Kina, og som har direkte kontakt med fugle eller fugleprodukter. For at mindske deres risiko for smitte anbefales EU-borgere, der rejser til eller bor i de berørte områder i Kina, at minimere deres eksponering for markeder med levende fjerkræ, undgå kontakt med levende eller dødt fjerkræ eller produkter heraf og anvende god håndhygiejne, når de besøger rekreationsfarme eller steder med vilde fugle eller dyner af dem. Især i perioden december til marts, hvor der generelt registreres en markant stigning i antallet af tilfælde hos mennesker i Kina, bør rejsende undgå kontakt med fugle, herunder besøg på markeder med levende fugle. Rejsende, der udvikler alvorlige luftvejssymptomer eller influenzalignende symptomer inden for ti dage efter en rejse til de berørte områder og med eksponering for fjerkræ eller ubehandlede fjerkræprodukter i Kina, bør behandles hurtigt og udtages passende prøver med henblik på influenzatest. Rejserelaterede tilfælde i Europa kan være mulige, som det tidligere er set i Malaysia og Canada.

Der er observeret små klynger af overførsel fra menneske til menneske. Derfor skal sundhedspersonale, der tager sig af personer, der mistænkes for eller bekræftes for at være smittet med A(H7N9), anvende passende foranstaltninger til forebyggelse og bekæmpelse af infektioner (standardforebyggende forholdsregler). Det er afgørende, at de altid anvendes konsekvent i alle sundhedssektoren i overensstemmelse med de nationale retningslinjer, og sundhedspersonalets sundhedstilstand skal overvåges nøje. WHO har udarbejdet en vejledning om infektionsbekæmpelse i sundhedsfaciliteter og om biorisikostyring i laboratorier. Disse retningslinjer gælder generelt for håndtering af alle tilfælde af aviær influenza hos mennesker og relaterede prøver i EU.

ECDC og Den Europæiske Fødevaresikkerhedsautoritet (EFSA) har tidligere foretaget flere uafhængige risikovurderinger vedrørende aviær influenza, som også dækker smitteveje for aviær influenza A(H7N9). Der er indført strenge lovgivningsmæssige foranstaltninger i Den Europæiske Union for at beskytte kommercielt fjerkræ og forhindre, at inficerede fugle kommer ind i fødevarekæden.

Den vigtigste indsats for at forberede sig på pandemipotentialet ved influenza A(H7N9) er udvikling og anvendelse af vacciner til mennesker. I maj 2013 offentliggjorde WHO sin første oversigt over udvikling og frigivelse af kandidatvaccinevirus til kliniske forsøg samt en foreløbig anbefaling om A(H7N9)-vaccinevirus i september 2013. Efterfølgende har ni kandidatvaccinevirusser bestået relevante sikkerhedstests og tovejs hæmagglutinininhibitionstests (HI), som gør det muligt at håndtere dem under BSL-2 forbedret indeslutning .

Råd til rejsende

For at mindske smitterisikoen rådes EU-borgere, der rejser eller bor i Kina, til at minimere deres eksponering for levende fjerkræmarkeder, undgå kontakt med levende eller dødt fjerkræ eller produkter heraf og anvende god håndhygiejne, når de besøger rekreationsfarme eller steder med vilde fugle, især i de kolde måneder fra december til marts, hvor der er rapporteret om tilfælde af A(H7N9) hos mennesker. Rejsende, der udvikler alvorlige respiratoriske eller influenzalignende symptomer inden for ti dage efter en rejse til de berørte områder og eksponering for fjerkræ eller ubehandlede fjerkræprodukter i Kina, anmodes om at underrette deres lokale praktiserende læge, blive behandlet hurtigt og få udtaget passende prøver med henblik på influenzatestning.

WHO har ikke udstedt nogen rejserestriktioner til de berørte områder.

1. Liu D, Shi W, Shi Y, Wang D, Xiao H, Li W, et al. Oprindelse og diversitet af nye aviære influenza A H7N9-virus, der forårsager infektion hos mennesker: fylogenetiske, strukturelle og koalescensanalyser. Lancet. 2013 Jun 1;381(9881):1926-32.
2. Pu J, Wang S, Yin Y, Zhang G, Carter RA, Wang J, et al. Evolution of the H9N2 influenza genotype that facilitated the genesis of the novel H7N9 virus. Proc Natl Acad Sci U S A. 2015 Jan 13;112(2):548-53.
3. Pantin-Jackwood MJ, Miller PJ, Spackman E, Swayne DE, Susta L, Costa-Hurtado M, et al. Poultry Role of poultry in the spread of novel H7N9 influenza virus in China. J Virol. 2014 May;88(10):5381-90.
4. Cui L, Liu D, Shi W, Pan J, Qi X, Li X, et al. Dynamic reassortments and genetic heterogeneity of the human-infecting influenza A (H7N9) virus. Nat Commun. 2014;5:3142.
5. FAO. Opdatering af kvalitativ risikovurdering. Behandling af fugleinfluenza A(H7N9). Rom: 2014.
6. Feng Y, Mao H, Xu C, Jiang J, Chen Y, Yan J, et al. Oprindelse og karakteristika ved interne gener påvirker infektiviteten af det nye influenza A (H7N9)-virus af fugleoprindelse. PLoS One. 2013;8(11):e81136.
7. Wang C, Wang J, Su W, Gao S, Luo J, Zhang M, et al. Forholdet mellem tamme og vilde fugle på markedet for levende fjerkræ og et nyt humant H7N9-virus til mennesker i Kina. Journal of Infectious Diseases. 2014 January 1, 2014;209(1):34-7.
8. Yu H, Wu JT, Cowling BJ, Liao Q, Fang VJ, Zhou S, et al. Effekt af lukning af markeder for levende fjerkræ på overførsel af aviær influenza A H7N9-virus fra fjerkræ til mennesker: en økologisk undersøgelse. Lancet. 2013 Oct 30.
9. Li Q, Zhou L, Zhou M, Chen Z, Li F, Wu H, et al. Epidemiologi af infektioner hos mennesker med aviær influenza A(H7N9)-virus i Kina. N Engl J Med. 2014 Feb 6;370(6):520-32.
10. Gao H-N, Lu H-Z, Cao B, Du B, Shang H, Gan J-H, et al. Kliniske fund i 111 tilfælde af influenza A (H7N9)-virusinfektion. N Engl J Med. 2013;368(24):2277-85.
11. Wong SS, Yuen KY. Infektioner med aviær influenzavirus hos mennesker. Chest. 2006 Jan;129(1):156-68.
12. Xu C, Havers F, Wang L, Chen T, Shi J, Wang D, et al. Overvågning af aviær influenza A(H7N9)-virus gennem national overvågning af influenzalignende sygdomme, Kina. Emerg Infect Dis. 2013 Aug;19(8):1289-92.
13. Yi L, Guan D, Kang M, Wu J, Zeng X, Lu J, et al. Family Clusters of Avian Influenza A H7N9 Virus Infection in Guangdong Province, China. J Clin Microbiol. 2015 Jan;53(1):22-8.
14. Yang S, Chen Y, Cui D, Yao H, Lou J, Huo Z, et al. Avian-origin H7N9-virusinfektion i H7N9-ramte områder i Kina: en serologisk undersøgelse. Journal of Infectious Diseases. 2013 August 9, 2013.
15. Wang X, Fang S, Lu X, Xu C, Cowling BJ, Tang X, et al. Seroprevalens for aviær influenza A(H7N9)-virus blandt fjerkræarbejdere og den almindelige befolkning i det sydlige Kina: en longitudinel undersøgelse. Kliniske infektionssygdomme. 2014 Sep 15;59(6):e76-83.
16. Ding H, Chen Y, Yu Z, Horby PW, Wang F, Hu J, et al. En familieklynge af tre bekræftede tilfælde smittet med aviær influenza A (H7N9)-virus i Zhejiang-provinsen i Kina. BMC Infect Dis. 2014 Dec 31;14(1):3846.
17. Mao H, Guo B, Wang F, Sun Y, Lou X, Chen Y, et al. En undersøgelse af familieklynge hos to unge piger med ny aviær influenza A (H7N9) i Dongyang, Zhejiang-provinsen, i 2014. J Clin Virol. 2015 Feb;63:18-24.
18. Mai-Juan M, Guang-Yuan M, Xiao-Xian Y, Shan-Hui C, Gregory CG, Teng Z, et al. Avian Influenza A(H7N9) Virus Antibodies in Close Contacts of Infected Persons, China, 2013-2014. Emerging Infectious Disease journal. 2015;21(4).
19. Gao R, Cao B, Hu Y, Feng Z, Wang D, Hu W, et al. Human infektion med et nyt influenza A (H7N9)-virus af fugleoprindelse. N Engl J Med. 2013 May 16;368(20):1888-97.
20. Watanabe T, Kiso M, Fukuyama S, Nakajima N, Imai M, Yamada S, et al. Karakterisering af H7N9 influenza A-vira isoleret fra mennesker. Nature. 2013 Sep 26;501(7468):551-5.
21. Zhou J, Wang D, Gao R, Zhao B, Song J, Qi X, et al. Biologiske træk ved ny aviær influenza A (H7N9)-virus. Nature. 2013 Jul 25;499(7459):500-3.
22. Hu Y, Lu S, Song Z, Wang W, Hao P, Li J, et al. Sammenhæng mellem ugunstige kliniske resultater ved sygdom hos mennesker forårsaget af ny influenza A H7N9-virus og vedvarende viral udskillelse og fremkomst af antiviral resistens. The Lancet. //29;381(9885):2273-9.
23. Gao HN, Yao HP, Liang WF, Wu XX, Wu HB, Wu NP, et al. Analyse af virusgenom og følsomhed over for antivirale lægemidler hos to patienter fra en familieklynge forårsaget af influenza A(H7N9)-virus i Zhejiang, Kina, 2013. Int J Infect Dis. 2014 Dec;29:254-8.
24. EMA. CHMP videnskabelig udtalelse 2010. 2010.
25. Capua I, Marangon S. Anvendelse af vaccination til bekæmpelse af flere introduktioner af anmeldelsespligtige aviære influenzavirus af subtyperne H5 og H7 mellem 2000 og 2006 i Italien. Vaccine. 2007 Jun 28;25(27):4987-95.
26. Verdenssundhedsorganisationen. Oversigt over status for udvikling og tilgængelighed af kandidatvaccinevirus mod aviær influenza A(H7N9) og reagenser til test af potens. 2014.