Visse typer af øjenlågsforhold er mere velegnede til kirurgisk indgreb

Entropion Kilde: Daljit Singh, M.D.

Ohtalmologer, der konfronteres med tilfælde af indadvendte nedre øjenlåg – entropion – behøver måske ikke at henvise sådanne patienter til oculoplastiske kirurger med henblik på korrigerende indgreb. I stedet er der flere midlertidige og permanente kirurgiske muligheder for at behandle den potentielt alvorlige tilstand.

Tilstanden findes under rutinemæssige øjenundersøgelser blandt patienter, der klager over irritation eller slimudledning, eller som har hornhindeinfektion, hudafskrabninger eller sår. Selv om der kan forekomme flere typer entropion, opstår den hyppigste aldersrelaterede iteration, kaldet involutional entropion, efter svækkelse af de omkringliggende ligamenter og muskulatur, specifikt disinsertion af de nedre øjenlågs retraktorer, overskridelse af orbicularis, og relativ enophthalmos. Den indledende behandling med dråber, smørende salver og taping af øjenlåget er ofte mislykket, siger Mark Heimmel, M.D., Brick, N.J. Korrigerende kirurgiske indgreb har til formål at give en længerevarende forbedring af disse problemer.

En af de nyere måder at behandle entropion på er ved hjælp af suturer, såsom Quickert-proceduren. Ved denne fremgangsmåde på kontoret under lokalbedøvelse anvendes 2-3 suturer, der placeres 2-3 mm under og vinkelret på øjenlågsranden for at vende øjenlåget udad. Denne fremgangsmåde er bedst egnet til patienter, som enten ikke er generet af deres entropion, eller som ikke er raske nok til en operationssalsbaseret procedure med fuld narkose, siger Bobby Korn, M.D., Ph.D., assisterende professor i oftalmologi, Division of Oculofacial Plastic and Reconstructive Surgery, University of California, San Diego. Indtil patienten er kommet sig nok til en mere aggressiv behandling, vil suturer forhindre, at vipperne gnider mod øjet og forårsager hornhindeafskrabninger eller andre problemer. “Det er en måde at behandle patienten på stedet,” sagde Dr. Korn Ulempen ved Quickert-suturer er, at de kan have en høj fejlprocent, afhængigt af kirurgen. Succesraten for suturer varierer fra 30-80 %, ifølge Dr. Korn. “Generelt betragtes Quickert-suturer mere som midlertidige foranstaltninger end som mere definitive foranstaltninger”, sagde Dr. Korn.

Men almindelige øjenlæger kan også mestre længerevarende behandlinger, såsom den laterale tarsal strip-procedure, der forkorter øjenlåget lateralt, laver en ny lateral canthal-sene fra den laterale tarsus og syr den til den laterale orbitalrand. En anden metode identificerer retraktorerne og fastgør dem igen til tarsus. Michael Migliori, M.D., formand og programdirektør, Division of Ophthalmology, Alpert School of Medicine, Brown University, Providence, R.I., bruger disse teknikker i tandem til at korrigere entropion og flytte øjenlåget tilbage i sin normale position. “Folk forsøger at gøre en masse andre ting – f.eks. at tage en kile ud af øjenlåget – og selv om det kan virke, løser det sjældent problemet”, siger Dr. Migliori. “Så ved at bruge en procedure, der er lidt mere involveret, får man et mere stabilt resultat.”

Dr. Heimmel foretrækker også at behandle de underliggende ætiologiske faktorer for involutionel entropion med en lateral tarsal strip-procedure i forbindelse med enten genanbringelse af de nedre øjenlågs retraktorer eller everting suturer. Han har opnået en succesrate på “langt over 90%” med disse fremgangsmåder.

Der er blevet udviklet og undersøgt en række forskellige kirurgiske teknikker for at forenkle kirurgi, der både behandler den horisontale slaphed og løsrivelsen af retraktorerne. Nogle kirurger foretrækker f.eks. at nærme sig den underliggende muskulatur og senerne gennem et snit i øjenlåget, mens andre nærmer sig fra den konjunktivale side. “Tilgangen kan være forskellig, men de tager alle fat på det samme grundlæggende problem, nemlig at disse to faktorer er de vigtigste,” sagde Dr. Migliori.

Dr. Korn var enig i, at en sådan kombineret tilgang er nødvendig for at tage fat på alle de underliggende faktorer som øjenlågslaksitet, overrivning af orbicularis oculi-musklen og dæmpning af de nedre øjenlågsretraktorer.

Perler øger succesen

Øjenlæger, der anvender en suturtilgang, sagde Dr. Korn, vil have størst succes ved at bruge den passende sutur, f.eks. en 4-0 kromsutur. “Man ønsker at bruge en sutur som den, der forårsager betændelse og ardannelse, således at øjenlågsrullerne vil arre ned i et mere passende niveau for at reparere entropion,” sagde Dr. Korn.

Dr. Heimmel understregede behovet for, at kirurger individualiserer deres kirurgiske tilgang til hver enkelt entropion-patient. Og når en kirurg bevæger sig ud over suturer til kirurgi, der tager fat på de underliggende problemer i involutionære entropiontilfælde, foreslår han, at man sigter på en indledende overkorrektion. En indledende overdreven stramhed og eversion af øjenlåget i den tidlige postoperative periode vil resultere i en korrekt position af øjenlåget senere og føre til en lavere tilbagefaldsrate.

Dr. Korn sagde, at almindelige øjenlæger kan udføre lateral tarsal strip-procedure i forbindelse med genanbringelse af de nedre øjenlågs retraktorer, hvis de har den rette træning og uddannelse. Korn udgiver i år, kan instruere kirurger i de rigtige teknikker.

“Almindelige øjenlæger kan blive uddannet til at udføre denne procedure, men har en tendens til at være tilbageholdende med det”, bemærkede Dr. Korn. “Det afhænger virkelig af kirurgens uddannelse.”

For Dr. Migliori er den vigtigste kirurgiske perle en grundig forståelse af den anatomi, der er involveret i entropion.

“Det, du virkelig gør, er at genskabe den normale anatomi,” sagde Dr. Migliori. “Du strammer låget tilbage, hvor det hører hjemme. Du sætter retraktoren fast igen, hvor den hører hjemme. Så længe man kender anatomien godt nok til at vide, hvor retraktorerne skal være, og at øjenlåget følger øjets kontur, burde man meget let kunne reparere det kirurgisk.”