ORIGINAL ARTIKEL
Evaluering af funktion og livskvalitet hos patienter, der har fået foretaget en girdlestone-resektionsartroplastik
Priscila Akemi YamamotoI; Gisele Landim LahozII; Edmilson Takehiro TakataIII; Danilo MasieroIV; Therezinha Rosane ChamlianV
Er studerende på specialiseringskursus i hospital og ambulant motorisk fysioterapi anvendt på ortopædkirurgi og traumatologi, afdeling for ortopædkirurgi og traumatologi, Paulista Medical School, Federal University of São Paulo (DOT EPM / UNIFESP)
IIMaster i naturvidenskab ved UNIFESP, koordinator for specialiseringskurset i hospitals- og ambulant fysioterapi anvendt i ortopædkirurgi og traumatologi – hospitalsafdelingen – DOT EPM / UNIFESP
IIIMaster, Leder af gruppen for hoftepatologier hos voksne, DOT EPM / UNIFESP
IVFuldmægtig, lektor, vicelektor, næstleder af fagområdet fysiatri, DOT EPM / UNIFESP
VPhD, Lektor, leder af fagområdet fysiatri, DOT EPM / UNIFESP
Korrespondance til
SUMMARY
OBJECTIVES: At evaluere funktion og livskvalitet hos patienter, der har fået foretaget Girdlestone-artroplastik, og at sammenligne resultaterne mellem unilateral Girdlestone-gruppe og gruppen med kontralateral total hofteprotese.
METODER: Tværsnitsundersøgelse, hvor 9 patienter blev evalueret med unilateral Girdlestone-artroplastik og 3 med Girdlestone i den ene hofte og kontralateral total hofteprotese. Evalueringen bestod i udfyldelse af et generisk spørgeskema om livskvalitet “SF-36” og et specifikt spørgeskema om hoftefunktion “Harris Hip Score” (HHS). Sammenligningen mellem grupperne blev foretaget ved hjælp af Student’s t-test og Fisher’s test.
RESULTATER: Patienterne i den unilaterale Girdlestone-gruppe præsenterede et højere antal SF-36-domæner, der blev klassificeret som høje, selv om 77,8 % af disse viste dårlige resultater på HHS. Alle patienterne havde en benlængediskrepans og positiv Trendelenburg-test, hvilket førte til en haltende gang hos 11 ud af 12 evaluerede patienter. Af disse gennemgik kun 6 fysioterapi efter operationen.
KONKLUSION: Girdlestones postoperative livskvalitet og funktion i en brasiliansk befolkning kræver stadig yderligere undersøgelser, da disse resultater er indikative for undersøgelsesvariablernes adfærd og ikke kan betragtes som definitive.
Nøgleord: Livskvalitet; Artroplastik; Metode; Hofte
INDLEDNING
Girdlestones artroplastik blev først udført og dokumenteret af Schmalz (1817) og White (1821) til behandling af børn med coxofemoral ledtuberkulose(1-3). I 1928 beskrev Girdlestone kort denne procedure og anvendte den til behandling af hoftetuberkulose(4), og senere, i 1943, udbredte Girdlestone denne teknik globalt som en løsning til behandling af septiske og tuberkuløse hoftepatologier(2, 4-6). I 1960, med udviklingen af hofteerstatningsartroplastik, blev resektionsartroplastik gradvist tilsidesat(3). I dag anvendes Girdlestones resektionsartroplastik (GRA) som en redningsprocedure i tilfælde af svigt og/eller infektion af totale hofteproteser (THP)(1-3,5,7-18), alvorlig hofte-sepsis(9,17,19) og tidligere kirurgiske fiaskoer, hvor knoglerne ikke har råd til at gennemgå et kirurgisk indgreb, der bevarer leddets funktionelle anatomi(2,6,7,16,20). I øjeblikket anvendes betegnelsen “Girdlestone Hip” om den tilstand, som patienter, der har fået fjernet deres proteser, befinder sig i(21).
Bittar og Petty(8), Morscher(18), Clegg(27), Petty og Goldsmith(29) gennemgik inficerede hofte totalproteser behandlet med GRA og konkluderede, at selv om infektionen udryddes og smerterne lindres, bliver patienterne i sidste ende funktionelt handicappede. Endvidere anfører McElwaine og Colville(15), at selv om der opnås nogle begrænsede og dårlige funktionelle resultater, kan GRA ikke betragtes som en total fiasko, hvis smertelindring – metodens hovedformål – opnås.
På University of Florida blev 21 patienter underkastet GRA efter at have fået stillet diagnosen inficeret THP, og de blev gennemgået efter indgrebet. Disse patienters resultater tydede på, at resektionsartroplastik til inficeret HTP giver dårlige funktionelle resultater(8). De Laat(6) konkluderede, at artroplastik efter Girdlestone i nogle tilfælde udgør den eneste løsning til sikring af en god livskvalitet for patienter med patologier i hofteleddet; McElwaine og Colville(15) anfører dog, at en af de største ulemper ved denne procedure er den ændring, der pålægges disse patienter i deres livsstil.
Målet med denne undersøgelse er at vurdere funktion og livskvalitet hos patienter efter Girdlestones resektionsartroplastik (GRA) og at sammenligne resultaterne mellem den unilaterale Girdlestone-gruppe og gruppen med kontralateral HTP.
MATERIALER OG METODER
Undersøgelsen blev gennemført på Adult Hip Pathologies Group Outpatient Facility of Hospital São Paulo, Disciplin of Orthopaedics, Department of Orthopaedics and Traumatology – UNIFESP EPM, fra maj til december 2005, hvor 3 forsøgspersoner diagnosticeret med GRA i den ene hofte og kontralateral hofte totalprotese og 9 med unilateral GRA blev vurderet. Alle forsøgspersoner, der indgik i undersøgelsen, blev informeret om forskningens art, og deres samtykke blev registreret på en samtykkeerklæring. Patienternes gennemsnitsalder var 58,67 år og varierede fra 27 til 89 år.
Inklusionskriteriet var en diagnose af Girdlestones resektionsartroplastik. Patienter med primær GRA og præsenterende kognitive underskud blev udelukket fra undersøgelsen.
Ved baseline talte vi på 37 patienter, men 1 gik bort og 8 kunne ikke findes, 5 boede i andre byer, 9 var uvillige til at deltage i undersøgelsen, og 2 patienter blev ellers udelukket på grund af slagtilfælde, der resulterede i totalt høretab (1 tilfælde) og proteserstatning (1 tilfælde). Af de 12 tilbageværende forsøgspersoner var 8 mænd og 4 kvinder. Med hensyn til den involverede side blev 6 personer underkastet GRA på højre hofte og de andre 6 på venstre side.
Alle forsøgspersoner blev underkastet en vurdering, som bestod af et generisk spørgeskema om livskvalitet, SF-36, og et funktionelt spørgeskema specifikt for hofteleddet, “Harris Hip Score”. SF-36 er et flerdimensionelt spørgeskema bestående af 36 punkter, der omfatter 8 domæner: funktionsevne, fysiske aspekter, smerte, generel sundhedstilstand, vitalitet, sociale og følelsesmæssige aspekter, mental sundhed samt et spørgsmål, der måler den aktuelle sundhedstilstand sammenlignet med det foregående års sundhedstilstand. Dette spørgeskema vurderer både negative (smerter) og positive aspekter (velvære og vitalitet)(34) Det funktionelle spørgeskema “Harris Hip Score” består af 4 punkter: smerter i det involverede led, tilstedeværelse eller fravær af deformitet og bevægelsesomfanget i dette led. Funktionen vurderes ved at spørge ind til patienternes aktiviteter i dagligdagen og gangart, hvilket omfatter tilstedeværelsen af halten, behovet for ekstern støtte og den maksimale gangdistance(35).
Gruppernes sammenligning for SF-36-scorer blev foretaget ved hjælp af Student’s t-test, og sammenligningen med kategoriske variabler blev foretaget ved hjælp af Fisher’s exact-test.
RESULTATER
Ved analyse af hver enkelt score i netop dette spørgeskema kan vi se, at de i den unilaterale Girdlestone-gruppe viste sig at være gode for smerte, følelsesmæssige og sociale aspekter, generel sundhedsstatus (OHS) og mental sundhed. Der blev givet en moderat score for vitalitetskriteriet, og der er givet lave scorer for funktionsevne og fysiske aspekter. I Girdlestone-gruppen med kontralateral HTP blev der kun set gode scorer for 3 punkter: smerte, følelsesmæssige aspekter og mentalt helbred (tabel 1).
Diagram 1 giver os det beskrivende niveau for hvert af de otte domæner i SF-36, når man sammenligner de opnåede gennemsnitsscorer mellem de to grupper.
Vi fandt, at i slutresultatet af HHS-funktionsspørgeskemaet kun én patient opnåede en score, der blev betragtet som god, og denne patient tilhørte GRA med kontralateral HTP-gruppe, mens resten varierede fra moderat til dårlig. Omkring 77,8 % af personerne i den unilaterale Girdlestone-gruppe viste dårlige funktionelle resultater.
Som tidligere nævnt i metoderne er et af kravene i HHS til vurdering af patienternes funktion et af kravene til gangen. Af de 12 undersøgte patienter udviste 11 patienter en halt gang af let til svær grad for den 1. gruppe og let til moderat for den 2. gruppe. Alle personer i gruppen med kontralateral HTP havde brug for ekstern støtte til at gå. I gruppen med unilateral Girdlestone var kun én patient i stand til at bevæge sig uden støtte, men med alvorlig halthed. Også i denne gruppe blev 1 patient kørestolsafhængig som følge af indgrebet, 1 patient gik ved hjælp af krykker, 1 med en krykke og 2 andre brugte kun en stok til korte strækninger (diagram 2).
Både grupper viste diskrepans i underbenene, i gennemsnit 5,5. cm for gruppen med unilateral GRA (4,0 10,0 cm) og 7,0 cm for gruppen med kontralateral HTP (3,5 9,5 cm). Trendelenburg-testen var positiv for alle patienterne, og ud af de 12 vurderede patienter brugte kun 7 af dem specialsko. Blandt de resterende 5 patienter rapporterede 2, at de ikke havde modtaget recepter på specialsko, og de andre 3 rapporterede, at de ikke brugte specialsko, fordi de ikke kunne tilpasse sig dem på grund af for høj vægt og af æstetiske årsager.
På grund af de opnåede resultater i HHS blev der taget hensyn til andre yderligere faktorer, såsom hospitalsbaseret eller ambulant fysioterapi postoperativt (PO) (tabel 2), smerter i et andet led og sted (tabel 3) og den reelle smerteomfang i Girdlestone-hofte (tabel 4).
Ved sammenligning af disse kategoriske variabler af interesse (diagram 1) kan vi se, at de eneste, der potentielt ville præsentere en signifikant forskel, hvis stikprøven var større, ville være postoperativ hospitals- eller ambulantbaseret fysioterapi og HHS.
DISCUSSION
Alle patienterne i undersøgelsen præsenterede en positiv Trende-lenburg-test og diskrepante lemmer, hvilket førte til halthed, hvilket er i overensstemmelse med de fleste artikler(1-20,22,24,24,25,27-33). Ingen artikler nævnte fysioterapi, men i flere af disse blev det anført, at denne form for salvationskirurgi er funktionelt dårlig(1,8,8,12,14,15,17,18,21,22,25-27). Da vores samlede resultater bekræftede dette, besluttede vi at kontrollere, om forsøgspersonerne i denne undersøgelse var blevet underkastet hospitals- eller ambulantbaseret fysioterapi postoperativt, og vi fandt, at ud af de 9 forsøgspersoner i den unilaterale GRA-gruppe havde 6 gennemgået begge former for fysioterapi, og ingen af de forsøgspersoner, der tilhørte gruppen med kontralateral HTP, var blevet underkastet hospitals- og ambulantbaseret fysioterapi postoperativt. Patienter, der blev underkastet fysioterapi, var ikke i stand til at oplyse om tidspunktet og hyppigheden heraf samt om den anvendte metode. Når stikprøven er lille, er nøjagtigheden af estimaterne alvorligt kompromitteret. Derfor er dette resultat kun vejledende, at hvis stikprøven var større, ville der potentielt være forskelle mellem grupper, der blev underkastet fysioterapi, og grupper, der ikke blev underkastet fysioterapi.
Vi bemærkede, at ud af de 12 vurderede forsøgspersoner havde 5 slet ingen smerter i Girdlestone-hoften, og kun 1 viste dem alvorligt, hvilket får os til at tro, at det generelt dårlige funktionelle resultat, der er opnået med HHS, skyldes involvering af et andet led efter GRA, fordi 8 af de 12 patienter klagede over smerter i andre regioner, hvor den kontralaterale hofte var den hyppigst involverede. Mange artikler rapporterer om tilstedeværelsen af tegn og symptomer på involvering af flere led efter GRA, såsom kontralateral hofte og/eller knæ(5,7,15,21,23,36), og anfører, at disse er hovedansvarlige for disse patienters funktionsnedsættelse og begrænsninger i det daglige liv(5,49).
En række undersøgelser nævner funktionelle resultater hos patienter efter GRA(1,5,7-10,12,14,15,17-19,21-23,25,27-29,31) ; der blev dog kun fundet én artikel, der rapporterede, at denne procedure i nogle tilfælde kan være den sidste mulighed for at sikre en god livskvalitet for patienter med hoftepatologier(12). Selv om ingen artikel(1-36) nævnte personer, der blev underkastet GRA i den ene hofte og kontralateral HTP, var vores population (37 patienter) sammensat af 14 unilaterale GRA’er og 23 kontralaterale HTP; derfor besluttede vi at undersøge forskelle mellem livskvalitet og funktion i begge grupper.
Ved vurdering af SF-36-resultater bemærkede vi, at de patienter, der blev underkastet unilateral procedure, viste et højere antal højt scorede kriterier end den anden gruppe; dog er stikprøven lille, og det eneste element, der synes at udvise en signifikant forskel, når man sammenligner de to grupper, er sociale aspekter. Med hensyn til funktion, som vi vurderede med HHS, kunne der være forskel mellem grupperne, hvis stikprøven var større; vi kan dog ikke betragte denne undersøgelse som afsluttet, fordi dens resultater kun er vejledende for dens variablers adfærd.
KONKLUSIONER
1. Samlet set viste personerne fra den unilaterale Girdlestone-gruppe et højere antal SF-36-domæner med scoringer, der blev vurderet som høje, end personerne fra den kontralaterale HTP-gruppe, selv om begge grupper var blevet scoret dårligt i punktet funktionsevne.
2. Af de 12 vurderede patienter viste kun en enkelt en HHS-score i slutningen, der blev betragtet som god. Denne patient hørte til den kontralaterale HTP-gruppe. Resten varierede fra moderat til dårlig, idet de fleste af personerne i den unilaterale Girdlestone-gruppe viste dårlige scorer.
3. Da denne stikprøve er lille, var nøjagtigheden af skønnene alvorligt kompromitteret. Derfor er de resultater, der beskrives herpå, kun vejledende for undersøgelsesvariablernes adfærd og kan ikke betragtes som færdige.
1. Castllanos J, Flores X, Llusà M, Chereboga C, Navarro A. Girdlestone-pseudarthrose i forbindelse med behandling af inficerede hofteproteser. Int Orthop. 1998; 22: 178-81.
4. Parr PL, Croft C, Enneking WF. Resektion af lårbenshovedet og -halsen med og uden angulationsosteotomi. En opfølgningsundersøgelse af otteogtredive patienter. J Bone Joint Surg Am. 1971; 53: 935-44.
5. Ahlgren SA, Gudmundson G, Bartholdsson E. Function after removal of a septic total hip prosthesis. En undersøgelse af 27 girdlestone-hofter. Acta Orthop Scand. 1980; 51: 541-45.
6. De Laat EAT, Van Der List JJJ, Van Horn JR, Slooff TJJH. Girdlestone-pseudathrose efter fjernelse af en total hofteprotese; en retrospektiv undersøgelse af 40 patienter. Acta Orthop Belg. 1991; 57: 109-13.
7. Renvall S, Einola S. Girdlestone operation. et acceptabelt alternativ i tilfælde af ukonstruerbar hofteprotese. Ann Chir Gynaecol. 1990; 79: 165-67.
9. Tuli SM, Muckherju SK. Eksklusionsartroplastik ved tuberkuløs og pyogen arthritis i hoften. J Bone Joint Surg Br. 1982; 63: 29-32.
10. Murray WR, Lucas DB, Lucas DB, Inman VT. Resektion af lårbenshoved og -hals. J Bone Joint Surg Am. 1964; 46: 1184-97.
12. Scalvi A, Campacci A, Marcer M, Cassini M, Guerra C, Ferraresi M et al. Girdlestone arthroplasty for loosing of the total hip prosthesis: evalueringsresultater. Chir Organi Mov. 1995; 80: 279-85.
13. Sharma H, De Leeuw J, Rowley DI. Girdlestone resektion arthroplast efter mislykkede kirurgiske indgreb. Int Orthop. 2005; 29: 92-95.
14. Schroder J, Saris D, Basselaar PP, marti RK. Sammenligning af resultaterne af Girdlestone-pseudarthrose med reimplamtation af en total hofteprotese. Int Orthop. 1998; 22: 215-18.
15. McElwaine JP, Colville J. Excision arthroplasty for inficerede totale hofteproteser. J Bone Joint Surg Br. 1984; 66:168-71.
18. Morscher E. Reimplantation eller resektionsartroplastik ved septisk loosing. Chir Organi Mov. 1994; 79; 79: 425-28.
19. Sharma S, Gopalakrishman L, Yadav SS. Girdlestone artroplast. Int Surg. 1982; 67: 547-50.
20. Haw CS, Gray DH. Excision arthroplasty of the hip. J Bone Joint Surg . 1976; 58: 44-47.
23. Ballard WT, Lowry DA, Brand RA. Resektionsartroplastik af hoften. J Arthroplasty. 1995; 10: 772-9.
24. Taylor RG. Pseudarthrose i hofteleddet. J Bone Joint Surg Br. 1950; 32: 161-5.
27. Clegg J. Resultaterne af pseudarthrose efter fjernelse af en inficeret total hofteprotese. J Bone Joint Surg Br. 1977; 59: 298-301.
29. Petty W, Goldsmith S. Resection arthroplasty following infected total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 1980; 62: 889-96.
30. Carl LN. Femurhoved- og halsudskæring arthroplast. Orthop Clin North Am. 1971; 2: 127-37.
31. Gudmundsson G, Ahlgren SA, Bertholdsson E, Hermansson I. Funktionel efter fjernelse af total hofteprotese. Acta Orthop Scand. 1977; 48:238.
32. Rittmeister ME, Manthei L, Hailer NP. Proteserstatning ved sekundær Girdlestone-artroplastik har et uforudsigeligt resultat. In Orthop. 2005; 29:145-8.
33. English H, Timperly AJ, Dunlop D, Gu G. Impaction grafting of the femur in two-stage revision for infected total hip replacement. J Bone Joint Surg Br. 2002; 84: 700-05.
34. Peccin MS. Questionário específico para sintomas do Joelho “Lyshoem Knee Scoring Scale”. Tradução e validação para a língua portuguesa . São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 2001.
35. Harris WH. Traumatisk arthritis i hoften efter dislokation og acetabulære frakturer: behandling med mold arthroplasty. en undersøgelse af slutresultatet ved hjælp af en ny metode til evaluering af resultatet. J Bone Joint Surg Am. 1969; 51: 737-55.