CASE REPORT
En 62-årig vietnamesisk mand blev indlagt på vores hospital i januar 2001 på grund af formodet endokarditis. Han havde boet i Frankrig siden 1952 og havde arbejdet som dyrlæge. Han havde en baggrundshistorie med cholecystectomi, gastrektomi for blødende mavesår i 1965, brucellose behandlet med tetracyclin i 1967 og polycytæmi. Patienten rapporterede ikke noget hospitalsophold på mere end 1 dag (til terapeutisk flebotomi) siden 1965. Han havde ingen tidligere beskadigede hjerteklapper. Han modtog ingen antimikrobiel behandling i månederne før indlæggelsen, men i de første dage af januar blev han behandlet med roxithromycin (150 mg to gange om dagen ) og kortikosteroider for en formodet diagnose af lungebetændelse. Den 14. januar 2001 blev han indlagt på et lokalt hospital på grund af hjertesvigt og vedvarende feber. Kombinationen amoxicillin-clavulansyre (1 g tre gange dagligt) blev tilføjet til regimet. Den 17. januar blev der ved transthorakal ekkokardiografi påvist mitral- og aortavegetation. Amoxicillin-clavulansyre og roxithromycin blev skiftet til cefotaxim (2 g t.i.d.) og gentamicin (100 mg b.i.d.) med henblik på formodentlig infektiøs endokarditis. På den tredje dag af cefotaxim-gentamicin-kuren havde patienten brug for mekanisk ventilation på grund af hjertesvigt og blev indlagt på vores hospital. Transøsofageal ekkokardiografi påviste voluminøs aortavegetation med klapdestruktion, prolapsus og aortisk regurgitation. Der var også to mitralvegetationer med mitralregurgitation. Da der blev isoleret en Enterococcus-art fra to blodkulturer, blev cefotaxim skiftet til vancomycin (1 g b.i.d.). Patienten gennemgik udskiftning af mitral- og aortaklappen den 23. januar.
Baseret på diskdiffusionsmetoden (27) blev stammen først rapporteret som modtagelig for ampicillin, erythromycin, vancomycin, teicoplanin, trimethoprim-sulfamethoxazol og rifampin, men resistent over for lincomycin. Der blev ikke påvist høj grad af resistens over for gentamicin ved en screeningtest på agarplader indeholdende 500 μg gentamicin pr. ml. Den bakteriologiske analyse af kirurgisk fjernede klapper, der blev udtaget 18 timer efter påbegyndelsen af vancomycinbehandlingen, gav vækst af en enterokokstamme. Blodkultur- og ventilisolater blev identificeret som Enterococcus gallinarum ved fysiologiske og molekylære metoder (12) og havde identiske antibiotikafølsomhedsmønstre. Stammerne voksede på en 6μg/ml vancomycin agarplade, på galde esculin agar, var ikke hæmolytiske på fåreblod agar og var positive for Streptococcus gruppe D antigen ved latex agglutination (Slidex Strepto kit; bioMerieux, Marcy l’Etoile, Frankrig). De blev identificeret som E. gallinarum ved hjælp af API Rapid ID 32 Strep-systemet (kode 72375513371) (bioMerieux, La-Balme-les-Grottes, Frankrig).
Stammerne var konsekvent motile, når de blev testet ved 30° motilitetstest (mannitol motilitetstestmedium), og producerede ikke pigment på blodagar. Denne identifikation blev bekræftet ved hjælp af to molekylære metoder: en multiplex-PCR rettet mod specifikke sekvenser i glycopeptidresistensligasegenerne vanA, vanB, vanC-1 og vanC-2 (3) og en restriktionsendonukleaseanalyse af et fragment af sodA-genet (sodAint) (20). Genet vanC-1, som kun findes hos den motile E. gallinarum-art, der i sig selv er resistent over for lave vancomycin-niveauer, blev amplificeret. Restriktionsfragmentlængdepolymorfismen af sodAint, der er fordøjet med AluI, HaeIII eller HinfI, gav et specifikt mønster (data ikke vist). Ved hjælp af E-testmetoden var MIC’erne for E. gallinarum-isolater som følger: amoxicillin, 0,5 μg/ml (modtagelig); vancomycin, 6 μg/ml (intermediær); og teicoplanin, 0,125 μg/ml (modtagelig).
Enterokokker, oftest E. faecalis, forårsager 5 til 20 % af tilfældene af infektiøs endokarditis (17). Enterokokker-endokarditis er normalt en subakut sygdom hos ældre mænd, hvor den hyppigste infektionskilde er mave-tarmkanalen eller urinvejene. En nylig gennemgang af litteraturen viser, at bakteriæmi på grund af motile enterokokker udgjorde mindre end 5 % af alle tilfælde af enterokokbakteriæmi (19, 21-23, 29).
I henhold til en MEDLINE-søgning er dette den anden rapport om endokarditis på grund af E. gallinarum (eller Streptococcus gallinarum, som tidligere navngivet). Reid et al. beskrev et tilfælde hos en 66-årig mand med en bikuspid aortaklap, der havde gennemgået urologisk kirurgi 2 år forinden (22). I vores tilfælde afslørede patientens sygehistorie samt den patologiske undersøgelse af de kirurgisk fjernede klapper ikke nogen forudgående klapsygdom.
Motile enterokokker, herunder E. gallinarum og Enterococcus casseliflavus, forekommer sjældent i kliniske prøver fra mennesker og findes primært i mave-tarmkanalen hos fjerkræ, i fødevarer og hos tamme høns (1, 28). De har sjældent været forbundet med sygdom, men er blevet impliceret i en lang række invasive infektioner hos mennesker, især hos immunsvækkede eller kronisk syge patienter, og er undertiden nosokomisk erhvervet (5, 6, 16, 19, 22, 23, 29). De fleste tilfælde af bakteriæmi forårsaget af disse organismer involverede patienter med underliggende sygdomme, såsom nyresvigt, kræft i faste organer eller hæmatologisk malignitet, modtagelse af transplantation af faste organer eller knoglemarv, antithrombin III-mangel, astrocytom, kronisk osteomyelitis, diabetes mellitus, koledocholithiasis og Carolis sygdom (10, 11, 13, 17, 19, 19, 21, 22, 29, 30, 33).
Vores patient var ikke immunosupprimeret og modtog ingen antimitotisk kemoterapi. Benign erythrocytose uden polycytemia vera var den eneste underliggende sygdom, som vi kunne finde.
Den lave prævalens af motil enterokok-endokarditis kan skyldes vanskelighederne med at identificere disse arter (9). Motilitetstest er nødvendig for at skelne dem fra Enterococcus faecium på grund af ligheden i de fænotypiske karakteristika. E. gallinarum kan normalt adskilles fra E. casseliflavus på grund af dens manglende pigmentering (5). Nogle forfattere har imidlertid rapporteret om ikke-mobile E. gallinarum og E. casseliflavus samt om ikke-pigmenterede E. casseliflavus-isolater (31). Disse uoverensstemmelser gør molekylære metoder nyttige til at bekræfte en endelig identifikation (3).
Flere undersøgelser rapporterede tarmkolonisering med E. gallinarum og E. casseliflavus hos både hospitalsindlagte personer og ikke-hospitaliserede raske personer. Der er ikke blevet identificeret nogen entydige risikofaktorer for kolonisering eller infektion (1, 7, 8, 26, 29). Motile enterokokker er en del af den normale afføringsflora i den almindelige befolkning. På grund af en iboende lav resistens over for cefalosporiner og vancomycin kan behandling med disse antimikrobielle midler spille en rolle i forbindelse med øget kolonisering med disse organismer (2, 4, 18). Vores patient havde ikke modtaget sådanne antibiotika inden for flere måneder før indlæggelsen.
De fleste patienter med enterokokkerelateret sygdom har en formodet gastrointestinal kilde til bakterierne. Vores patient havde ingen tydelig gastrointestinal infektionskilde. Fødevarekæden kan spille en rolle som infektionskilde (1). Vi understreger, at patienten arbejdede som dyrlæge.
E. gallinarum har evnen til at udtrykke resistens over for vancomycin på lavt niveau, med vancomycin-MIC’er fra 2 til 32 μg/ml, og stammerne kan klassificeres som intermediære eller modtagelige for dette antibiotikum (2, 3, 25, 31). Denne egenskab skyldes det kromosomale vanC1-gen (14, 15, 24, 29, 32). Antibiotikafølsomhedsmønstre viser, at de fleste isolater er modtagelige for ampicillin (6). Vores tilfælde illustrerer vigtigheden af en omhyggelig identifikation af Enterococcus-arter på grund af dens betydning for valget af antibiotikaregime. Vores patient havde været i behandling med vancomycin i 18 timer, da operationen blev foretaget. Den begrænsede varighed af vancomycinbehandlingen før operationen gjorde det ikke muligt for os at vurdere dens reelle indvirkning på persistensen af bakterier i klapvævet. Vi kan retrospektivt antage, at en sådan antibiotikabehandling kunne have ført til skadelige konsekvenser.
Sammenfattende kan motile enterokokker, selv om de ikke hyppigt genfindes fra kliniske prøver, forårsage alvorlige invasive infektioner. Dette tilfælde demonstrerer den rolle, som E. gallinarum spiller som årsag til endokarditis på native klapper. Dette er af stor klinisk betydning, da denne art har en særlig følsomhedsprofil blandt arter i slægten Enterococcus.