CASE Rystelser, tiltagende angst

Mor S, 56 år, har en historie med depression og angst. Tidligere har hun prøvet flere selektive serotonin-genoptagelseshæmmere (SSRI’er) og serotonin-norepinephrin-genoptagelseshæmmere (SNRI’er), som ikke har kunnet behandle hendes symptomer. S. skifter fra duloxetin, 120 mg/d, til fluoxetin, 20 mg/d, mens hun fortsætter med bupropion, 150 mg/d, og gabapentin, 600 mg/d. Hun tolererer fluoxetin godt, men 5 måneder senere anmoder hun om en dosisforhøjelse, fordi hendes depressive og ængstelige symptomer igen dukker op. Fluoxetin øges til 40 mg/d.

Forfatternes observationer

Incidensen af serotoninsyndrom er steget på grund af den stigende brug af serotonerge midler.1-3 Selv om sværhedsgraden kan variere fra godartet til livstruende, gør den potentielle dødelighed kombineret med vanskeligheden ved diagnosticering denne tilstand af fortsat interesse. Stimulering af 5-hydroxytryptamin (5-HT)-receptorsubtyperne, specifikt 5-HT1A og 5-HT2, er impliceret i dette syndrom.4,5

Serotoninsyndrom er en klinisk diagnose med en triade af symptomer, der omfatter mental statusændring, autonom hyperaktivitet og neuromuskulære abnormiteter.1,2 På grund af den varierede præsentation og ligheden med andre syndromer såsom NMS er serotoninsyndromet imidlertid ofte udiagnosticeret.5

BEHANDLING Ophør af fluoxetin

Som flere måneder efter fluoxetinforøgelsen dukker fru S’s fysiske symptomer op. Flere uger senere bemærker hun en betydelig hypertension på 162/102 mm Hg ved at kontrollere sit blodtryk i hjemmet. Hun havde ingen historie med hypertension, før hun tog fluoxetin. Hun fortæller derefter sin psykiater, at hun har oplevet forvirring, rysten, tab af balance, glemsomhed, ledsmerter, svedeture og træthed sammen med forværret angst. Behandlingsteamet stiller diagnosen serotoninsyndrom og anbefaler, at hun afbryder fluoxetin og starter cyproheptadin, 4 mg i første omgang, og derefter gentager cyproheptadin-dosis om nogle timer, hvis hendes symptomer ikke forsvinder. Ca. 2,5 måneder efter reaktionen på serotoninsyndromet får fru S. hydroxyzin, 10 mg hver 8. time, efter behov mod angst.

Forfatternes observationer

Diagnosen serotoninsyndrom stilles mest præcist ved hjælp af Hunter Serotonin Toxicity Criteria (Tabel 16). Da fru S havde en snigende symptomdebut, og behandlingen blev indledt før fuld evaluering, er det ukendt, om hun opfyldte Hunter-kriterierne. For at opfylde disse kriterier skal en patient have ≥1 af følgende6:

• spontan clonus
• inducerbar clonus plus agitation eller diaphorese
• okulær clonus plus agitation eller diaphorese
• tremor plus hyperrefleksi
• hypertoni plus temperatur >38°C plus okulær eller inducerbar clonus.

Sternbach-diagnosekriterierne for serotoninsyndrom (tabel 23) er et andet almindeligt anvendt redskab.3 Disse kriterier omfatter tilføjelse eller forøgelse af et serotoninmiddel og fravær af stoffer eller metaboliske forstyrrelser, der kunne forklare symptomerne, og mindst 3 af følgende 10 symptomer3:

• mentale statusændringer (forvirring, hypomani)
• agitation
• myoklonus
• hyperrefleksi
• diaphorese
• rystelser
• tremor
• diarré
• inkoordination
• feber.

Fortsæt til: Ms. S opfyldte Sternbachs diagnostiske kriterier…