Introduktion

Epifysiodese udføres ofte for at korrigere benlængdeforskel (LLD). Phemister1 beskrev første gang en åben procedure i 1933, hvor han ødelagde vækstpladerne permanent mellem epifysen og metafysen gennem udskårne vinduer på begge kondyler. Canale og Christian2 beskrev en bore- og curettageteknik til at ødelægge enten den distale femurfysen, den proximale tibiafysen eller begge fyser. Denne teknik gav potentiel benlængdeudligning, men på permanent basis.

Percutan epifysiodese ved hjælp af transfyseskruer (PETS) er også blevet bredt anvendt som supplement til Canales metode. Métaizeau et al3 beskrev denne procedure i 1998 ved hjælp af 7,3-mm kanaliserede skruer på tværs af den distale femorale eller proximale tibiale physis. Tilhængerne af PETS argumenterer for, at metoden tilbyder en enkel teknik, kort operationstid, nedsat hospitalsindlæggelse, lav komplikationsrate og pålidelig reversibilitet og genopretning af væksten som beskrevet af Anderson et al og Haas i en kaninmodel.3-9 Debatten om den optimale operationsteknik er dog stadig ubesvaret. Niedzielski et al10 og Ramseier et al11 gennemgik begge retrospektivt små kohorter af patienter (henholdsvis 34 og 11) med fuld perkutan bore/curettage epiphysiodesis (PDED)-procedurer til behandling af LLD, samtidig med at de angav procedurens relative enkelhed, korte hospitalsindlæggelse og lave komplikationsrate. Babu et al12 fremmer brugen af Canale-teknikken på grund af en lavere komplikationsrate, mens Campens et al13 beskriver samme effektivitet og komplikationsrater, men lavere operationstid ved anvendelse af PETS-teknikken. Andre argumenterer også for den reelle reversibilitet af PETS-proceduren på grund af potentiel krænkelse af physis.14,15 De resterende teknikker såsom Blount hæftning, epifysiodese med otte plader ved angulær deformitet og tension banding er fortsat i brug, men er ikke undersøgt inden for rammerne af denne undersøgelse.

Sigtet med denne undersøgelse er at sammenligne to almindelige kirurgiske teknikker til epifysiodese: PDED versus PETS. Undersøgelsens hypotese er, at de to teknikker vil have samme effektivitet med hensyn til at korrigere LLD, men at de vil vise forskelle i længden af hospitalsopholdet (LOS), tiden til tilbagevenden til aktivitet og postoperativ komplikationsrate.

Metoder

Denne retrospektive undersøgelse blev godkendt af Institutional Review Board. Medicinske journaler mellem 2004 og 2015 blev gennemgået for alle børn og unge i vækst op til 18 år, der blev behandlet med enten PETS eller PDED for at korrigere en medfødt eller erhvervet LLD mellem 2 cm og 6 cm og vendte tilbage til klinisk opfølgning mindst to år postoperativt. Patienter med ubekræftet præoperativ LLD eller som gennemgik hemiepiphysiodesis-procedurer blev udelukket fra undersøgelsen.

PETS udføres typisk ved at skabe små stikincisioner ned til femur og/eller tibia, føre guidewires gennem notch og medial cortex og den centrale tredjedel på lateral. Derefter måles kanulerede skruer til passende længde og placeres med planlagt bane for at standse fysealvæksten. Da patienterne indlægges i dagkirurgiske omgivelser, udskrives de inden for samme dag og får lov til at være vægtbærende efter tolerance ved hjælp af krykker og knæimmobilisator. PDED-proceduren indledes typisk med et lille snit, der foretages over vækstpladen lateralt i området omkring vækstpladen. Dissektionen føres ned til niveauet for vækstpladen, hvorefter der først foretages et tværgående snit, og der foretages radiale snit 5° anterior og posterior. Derefter indføres en vinklet curette, og metafyseal og epifyseal knogle samt den mellemliggende vækstplade ødelægges. Samme teknik anvendes medialt, og patienten indlægges på hospitalet natten over. Den postoperative protokol varierer fra læge til læge, men omfatter typisk begrænset gang eller vægtbæring, mens man bærer en knæimmobilisator i to til fire uger, hvorefter man vender tilbage til kontaktfri aktivitet efter en måned.

Som standard for klinisk behandling fik patienterne langvarige, posteroanterior (PA) hofte- til ankelrøntgenbilleder kaldet “scanogrammer”, som igen blev målt af en radiolog for LLD ved direkte, digital måling af femurlængden og derefter tibiallængden i forbindelse hermed. Hvis der ikke kunne opnås et scanogram, blev PA-røntgenbilleder, der viser lårbenshovedet eller lårbenskammene, digitalt målt for højdeforskelle. Knoglealderen blev bestemt af en radiolog ved hjælp af håndrøntgenbilleder og Greulich og Pyle-metoden.16 Den estimerede resterende vækst blev derefter beregnet ved at anvende knoglealderen, køn og operativ knogle (femur, tibia eller begge) og ved hjælp af Green-Anderson-diagrammet.4 I alt blev der identificeret 145 PETS- og PDED-procedurer. I alt 20 tilfælde blev udelukket, hvor den præoperative LLD ikke kunne verificeres. Yderligere ti tilfælde blev udelukket på grund af utilstrækkelig opfølgning, hvilket efterlod 115 patienter (23 PETS- og 92 PDED-operationer) til analyse. Registrerede patient-, kirurgiske og resultatkarakteristika blev opsummeret for alle patienterne og omfattede: alder på operationstidspunktet, køn, placering af epifysiodese, lateralitet, operationstid, LOS, hvorvidt patienten vendte tilbage til operationsstuen for fjernelse af hardware, postoperative komplikationer, klage/smerter ved opfølgning og tid til tilbagevenden til aktivitet eller sport. LOS-analysen blev kun gennemført på patienter, der havde en epifysiodese som deres primære og eneste procedure (n = 111), fordi en samtidig procedure (f.eks. en rygfusion eller osteotomi) ville forvirre resultaterne. Tiden til tilbagevenden til aktivitet var baseret på oplysninger fra kliniknoter, herunder lægernes anbefaling eller patientens aktive deltagelse i aktiviteter eller sport. Kategoriske data blev opsummeret ved frekvens og procentdel, mens kontinuerte data blev opsummeret ved middelværdi og standardafvigelse (sd) eller median og interkvartilområde (IQR, 25. til 75. percentil), når data afveg fra normalitet.

Bone age, LLD og forventet resterende vækst (EGR) blev beregnet for hver patient før operationen og ved sidste opfølgning. Ændringen i hvert mål blev beregnet ved at subtrahere det præoperative mål fra det opfølgende mål. Den procentvise ændring i LLD blev beregnet som forskellen mellem den præoperative og opfølgende måling divideret med den præoperative måling. En positiv procentdel repræsenterer en korrektion eller reduktion af LLD, således at en procentdel over 100 % angiver en overkorrektion, og en negativ procentdel angiver en stigning i LLD. Korrektionsforholdet (den faktiske korrektion i LLD (ændring i LLD fra præoperativ til seneste opfølgning) divideret med den forventede korrektion (ændring i EGR fra præoperativ til seneste opfølgning)) blev estimeret sammen med et 95 % konfidensinterval (CI) for at vurdere, om der blev opnået en korrektion i benlængden. Værdier af korrektionsforholdet tæt på 1 indikerer en vellykket korrektion.

Kirurgiske og resultatkarakteristika blev sammenlignet på tværs af epifysiodese-grupperne. Binære og kategoriske data blev sammenlignet ved hjælp af Fisher’s eksakte test eller chi-kvadrat-test, alt efter hvad der var relevant, og kontinuerte data blev sammenlignet ved hjælp af Student’s t-test eller Mann-Whitney U-test, alt efter hvad der var relevant. Resultater blev analyseret på tværs af grupper ved hjælp af t-test for uafhængige stikprøver og generel lineær modellering. En p-værdi på mindre end 0,05 blev anset for signifikant.

På vores institution udføres PETS og PDED i et omtrentligt forhold på 1:4. En effektanalyse fastslog, at for et forhold på 1:4 mellem PETS- og PDED-patienter ville vi have brug for ni PETS- og 36 PDED-patienter for at opnå 80 % effekt til at påvise non-inferioritet ved hjælp af en ensidig t-test med to stikprøver på tværs af behandlingsgrupper med en non-inferioritetsmargin på 1 cm i endelig LLD med alfa sat til 5 %. Desuden blev det fastslået, at 12 PETS- og 48 PDED-patienter ville give 80 % effekt for en tosidet test af Poisson-hændelsesfrekvenser til at påvise en forskel på én dag i hospitalsophold på tværs af behandlingsgrupperne, og 11 PETS- og 44 PDED-patienter ville give 80 % effekt for en tosidet t-test til at påvise en forskel på én måned i den tid, det tager at vende tilbage til aktivitet på tværs af grupperne.

Der blev foretaget en propensity score-analyse for at fastslå tilstedeværelsen af selektionsbias pr. behandlingsgruppe. Der blev implementeret en matchningsalgoritme baseret på patientens køn, præoperativ LLD og EGR ved hjælp af en nearest neighbour matching med en kaliper på 0,2. Den oprindelige kohorte, der opfyldte alle inklusions- og eksklusionskriterier (23 PETS og 92 PDED), viste sig at have en sammenlignelig fordeling af propensity scores på tværs af behandlingsgrupperne med ubetydelig selektionsbias.

Resultater

I alt 115 patienter, der gennemgik epifysiodese i distale femur (53 %), proximale tibia (24 %) eller en kombination (24 %), blev analyseret med en præoperativ LLD på 3 cm i median (IQR 2,5 til 3,8). Kohorten var 47 % mænd, og den gennemsnitlige alder ved operationen var 12,6 år (sd 1,63). Medianopfølgningen var 3,7 år (IQR 2,8 til 4,2). I alt 23 patienter (20 %) gennemgik PETS og 92 patienter gennemgik PDED. PDED-patienter blev fulgt i en median på fire år (IQR 3 til 5) sammenlignet med tre år (IQR 2 til 3) for PETS-patienter (p < 0,001).

Der var ingen forskelle i køn eller placering af epifysiodese på tværs af behandlingsgrupperne (tabel 1). Operationstiden var ikke forskellig på tværs af grupperne (PETS: median, 50 min (IQR 40 til 85); PDED: 54 min (39 til 67); p = 0,86). Der var en signifikant forskel i patienternes alder på operationstidspunktet med en gennemsnitlig forskel på ti måneder (PETS: 13,3 år (sd 1,62); PDED: 12,4 år (sd 1,44); p = 0,03). Der blev opnået en gennemsnitlig LLD-korrektion på 2 cm i begge behandlingsgrupper (95 % CI -2,7 til -1,5) med en median LLD ved den seneste måling på 1 cm (IQR 0 til 2) i begge grupper (Fig. 1) (Tabel 2). Der var ingen forskel i det gennemsnitlige korrektionsforhold på tværs af grupperne (PETS: 1,2 (95 % CI 0,6 til 1,8); PDED: 1,1 (95 % CI 0,8 til 1,4); p = 0,82) (tabel 2).

Den gennemsnitlige hospitalsophold var en dag i begge behandlingsgrupper (IQR 0 til 1; p = 0.91) med kun 7 % af PDED-patienterne og 4 % af PETS-patienterne, der blev på hospitalet mere end én dag (p = 0,93) (tabel 2). PETS-patienter rapporterede at vende tilbage til aktivitet tidligere ved en median på 1,4 måneder (IQR 0,7 til 2,1); mens PDED-patienter vendte tilbage ved en median på 2,4 måneder (IQR 1,7 til 3,0) (p < 0,001). Fem PETS-patienter (22 %) vendte tilbage til operationsstuen: tre gennemgik en gentagelse af epifysiodese og tre fik fjernet implantatet (en patient gennemgik begge revisionsprocedurer). To af de tre patienter med gentagen epifysiodese udviste underkorrektion på det kontralaterale ben og krævede derfor en epifysiodese af en yderligere vækstplade på det opererede ben (dvs. tidligere opereret femur, nu tibia) for at udligne yderligere. I det andet tilfælde var der tale om en uventet hurtig korrektion af det kirurgiske ben, som krævede en kontralateral epifysiodese for at forhindre LLD efter at have opnået udligning. Ni PDED-patienter (10 %) vendte tilbage til operationsstuen; otte for gentagen epifysiodese (seks viste underkorrektion, hvilket krævede en anden epifysiodese af en yderligere vækstplade i det oprindelige kirurgiske ben; to krævede epifysiodese af det kontralaterale ben for at forhindre overkorrektion) og en på grund af en osteochondral defekt i det ikke-opererede ben. I alt 26 % af patienterne i PETS-kohorten klagede over smerter eller ubehag sammenlignet med 21 % af PDED-patienterne.

Diskussion

PETS-proceduren rummer potentielle fordele, herunder teoretisk reversibilitet (selv om der skal foretages flere undersøgelser for at bevise dette), minimalt invasiv teknik og hurtig genoprettelsestid til baselineaktivitet.13 Af disse grunde er PETS blevet et attraktivt alternativ for kirurger, der korrigerer LLD.6,9,17 På grund af den nylige stigning i brugen af PETS-teknikken og vores centers anekdotiske erfaring med operationen, stillede vi den hypotese, at PETS-teknikken ville vise lignende effektivitet med hensyn til at fjerne LLD, men dog vise forskelle i rehabiliteringstid indtil tilbagevenden til aktivitet, postoperativ komplikationsrate og LOS.

Denne undersøgelse er i overensstemmelse med tidligere undersøgelser, der har vist effektivitet af de forskellige epifysiodese-teknikker. Kemnitz et al18 og Gabriel et al19 påviste PDED’s effektivitet med hensyn til udligning af benlængder, samtidig med at de viste minimale komplikationer. Måling af den reelle effektivitet er imidlertid afhængig af den teknik, der er valgt til at vurdere den resterende vækst af den berørte physis. Monier et al.8 viste, at den gennemsnitlige LLD ved modenhed mellem de forudsagte målinger var 0,2 cm ved hjælp af Green-Anderson-metoden, 1,4 cm ved hjælp af Mosely-metoden og -0,1 cm ved hjælp af Paley-metoden.8 Vi valgte at bruge Green-Anderson-kortene for resterende vækst til den aktuelle undersøgelse og estimerede et korrektionsforhold (faktisk korrektion divideret med forventet korrektion) for at evaluere LLD-korrektion. Ved hjælp af denne tilgang var effektiviteten med hensyn til at korrigere LLD ens for PDED- og PETS-metoderne (gennemsnitlig korrektionsratio på henholdsvis 1,1 og 1,2).

Hver af de epifysiodetiske teknikker i den foreliggende undersøgelse er forbundet med et unikt sæt af risici og fordele. PDED-teknikken giver minimal invasion, lav morbiditet og tilfredsstillende udligning af benlængden, men er irreversibel, når den først er udført.20,21 På grund af dens varighed kræver teknikken nøjagtig og præcis foregribelse af patientens vækst samt regelmæssig opfølgning for at bremse eventuelle vækstspurter og fremtidig ulighed på grund af overvækst af det ikke-opererede ben.18 I den aktuelle undersøgelse krævede otte PDED-patienter (9 %) en anden epiphysiodese på grund af enten underkorrektion eller potentiel overkorrektion og efterfølgende LLD. Sammenlignet med den tidligere behandlingsmetode, Phemisters åbne teknik, kan PDED-teknikken prale af effektiv udligning og mindre smerte. Desuden observerede Babu et al12 , at PDED havde en højere succesrate og en lavere komplikationsrate end PETS. PDED lider imidlertid under en potentielt længere operationstid, længere postoperativ rehabiliteringsperiode og fravær af umiddelbar postoperativ vægtbæring sammenlignet med PETS.13

I modsætning hertil giver PETS-teknikken potentiel reversibilitet med fjernelse af instrumenteringen,3,7 med de ekstra fordele af kortere operationstid, kortere postoperativ rehabiliteringsperiode, kortere LOS og direkte vægtbæring postoperativt uden behov for knæimmobilisering. Campens et al13 sammenlignede PETS-teknikken med Phemister- og PDED-teknikken hos 80 patienter og bemærkede, at fordelene ved PETS (hurtig rehabilitering og tilbagevenden til aktivitet) i høj grad opvejede de mindre komplikationsrisici.13 PETS-kohorten i denne population viste en lavere rehabiliteringstid (1,4 måneder mod 2,4 måneder) på samme måde som i litteraturen. Desuden argumenterede Dodwell et al.6 for, at komplikationer i forbindelse med PETS-teknikken, såsom revisioner, kan være overvurderet og forekommer mindre hyppigt, end den etablerede litteratur antyder. På vores institution tillader den nuværende protokol tidlig vægtbæring som tolereret hos patienter, der har fået PETS. Selv om PETS-teknikken kan være reversibel i tilfælde af potentiel overkorrektion eller fortsat ulighed, kan PETS-teknikken være en potentiel kilde til smerte for patienten, da skruehovederne kan være irriterende enten ved muskelekskursion som f.eks. vastus medialis eller ved fremspring som f.eks. i den proximale tibia, som det er observeret på vores institution og i denne serie. Desuden undersøges PETS’ reversibilitet, da nogle kan hævde, at knogleresorptionen aldrig sker fuldt ud efter beskadigelse af fysebrusk14,15 Andre rapporterede komplikationer omfatter vinkeldeformiteter og underkorrektion22 . I sidste ende kan disse scenarier føre til fjernelse af instrumentering og en kostbar tilbagevenden til operationsstuen; alligevel viser denne analyse ingen større komplikationsrisiko end bore-/curettageteknikken.

Begrænsninger ved den aktuelle undersøgelse omfatter dens retrospektive design, manglen på objektive resultatmålinger og afhængigheden af varierende lægers subjektive resultater. Brugen af metoder til vækstforudsigelse, herunder Green-Anderson vækstdiagrammet, kan føre til fejl i den kirurgiske planlægning og manglende udligning af benlængden23 og kan indføre yderligere bias ved evaluering af LLD-korrektion. Desuden kan operationstiden og LOS være blevet påvirket af kirurgens specifikke protokol eller kirurgens “indlæringskurve” for PETS-proceduren og derfor ikke afspejle potentielle forskelle. PETS-proceduren og -protokollen fra en retrospektiv gennemgang kan afvige fra nutidens praksis hos kirurger med erfaring med anvendelse af PETS-proceduren. Desuden kan måling af hastigheden for tilbagevenden til baselineaktivitet eller sport ved lægens godkendelse i de kliniske optegnelser være unøjagtig eller inkonsekvent fra læge til læge, og en prospektiv model ville derfor drage fordel af en objektiv måling af denne faktor. Vores data, der viser en hurtigere genoptræningstid, kan være drevet af individuelle rehabiliteringsprotokoller, der leveres af forskellige læger, og er derfor måske ikke helt objektive, hvis nogle patienter får forskellige postoperative planer.

Mens PETS og PDED udviser lignende effektivitet med minimale forskelle i resultaterne, kan en stor forskel mellem disse to procedurer være omkostningseffektiviteten. Det er sandsynligt, at disse procedurer adskiller sig fra hinanden med hensyn til operationsomkostninger, herunder omkostninger til instrumentering og reoperation, LOS og nødvendig klinisk opfølgning. En prospektiv model er nødvendig for at vurdere disse omkostninger korrekt og for at observere den moderne protokol med hensyn til LOS, operationstid, rehabiliteringsperioder og komplikationer for både PETS- og PDED-teknikkerne.

Konklusioner

Denne undersøgelse viser samme effektivitet med hensyn til løsning af LLD mellem PETS- og PDED-procedurerne med minimale operative komplikationer. Hyppigheden af tilbagevenden til operationsstuen var ens på tværs af behandlingsgrupperne; dog krævede PETS-patienterne oftere en anden operation på grund af instrumentering, mens PDED-patienterne oftere krævede en anden epifysiodese på grund af potentiel overkorrektion eller underkorrektion, der krævede yderligere ødelagte fyser. På trods af sine begrænsninger kan denne undersøgelse bruges til at designe fremtidige prospektive forsøg, der kvantificerer patientrapporterede resultater og sammenligner omkostningseffektiviteten af disse to kirurgiske teknikker.

Overholdelse af etiske standarder

Finansieringserklæring

Ingen fordele i nogen form er modtaget eller vil blive modtaget fra en kommerciel part, der direkte eller indirekte er relateret til emnet for denne artikel.

Etisk erklæring

Etisk godkendelse: Undersøgelsen blev godkendt af Institutional Review Board. Alle procedurer, der blev udført i undersøgelser med menneskelige deltagere, var i overensstemmelse med de etiske standarder fra den institutionelle og/eller nationale forskningskomité og med Helsinki-erklæringen fra 1964 og dens senere ændringer eller tilsvarende etiske standarder.

Informeret samtykke: Der blev givet dispensation fra informeret samtykke på grund af undersøgelsens retrospektive karakter.

ICMJE Erklæring om interessekonflikter

Alle forfattere erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter i forbindelse med denne undersøgelse.