Indledning

Emphysematøs cystitis (EC) er en sjælden sygdom i human- såvel som i veterinærmedicin; i begge tilfælde defineres den som en ualmindelig form for kompliceret urinvejsinfektion (UTI), karakteriseret ved tilstedeværelsen af gas i blærevæggen og lumen.1-3

Det blev første gang beskrevet som pneumaturi i 1671 i humanmedicin1 og endelig defineret som “cystitis emphysematosa” af Bailey i 1961, da en sammenhæng mellem EC og pneumaturi først blev identificeret2,3 . Faktisk beskrives pneumaturi som passage af gas eller “luft” i urinen, en tilstand, der også kan forekomme af iatrogene årsager, f.eks. ved brug af instrumenter i urinvejene eller ved fistelforbindelser mellem blære og tyktarm eller vagina, mens EC er en inflammatorisk sygdom i blæren, der normalt skyldes en gasproducerende bakteriel infektion4.

EC er også blevet rapporteret hos hunde, katte og hos en ko,5 og den blev første gang rapporteret hos en diabetisk hund i 1926.6 Siden da er EC blevet beskrevet både hos diabetiske og ikke-diabetiske hunde og katte.

Sigtet med denne gennemgang er at give en generel og inkluderende beskrivelse hos hunde med henblik på humanmedicin.

Frekvens og konsekvenser

EC er en sjælden form for kompliceret urinvejsinfektion, hvis kliniske diagnose er baseret på beviser for gasophobning i blærens lumen og væg fundet med diagnostiske billeddiagnostiske teknikker. Der anmodes sjældent om radiografiske eller ultralydsundersøgelser hos hunde med bakteriuri eller glykosuri, hvilket sandsynligvis medfører en undervurdering af denne sygdom, hvis virkelige prævalens stadig er ukendt.7

EC er næsten altid forbundet med glukosuri og kompliceret urinvejsinfektion, men langt de mest almindelige forekomster både hos mennesker og dyr er hos patienter med diabetes mellitus;4 hos mennesker har næsten 70 % af patienterne diabetes mellitus.1

EC er blevet diagnosticeret hos patienter med primær renal glykosuri (Fanconis syndrom), urinvejsobstruktion, kroniske urinvejsinfektioner, neurogen blærenedsættelse, morfologiske abnormiteter og immunosuppression.4,8-11

Den nøjagtige mekanisme bag pneumaturi er stadig uklar og ikke fuldt ud forstået. Hos diabetespatienter samt i tilfælde af primær renal glykosuri er det imidlertid blevet foreslået, at der kan produceres kulstof gennem fermentering af patogenerne, når glukosekoncentrationerne er høje. Da infektionen også rammer ikke-diabetikere, menes det, at vævsproteiner og urinlaktulose også kan tjene som substrater.10 På den anden side kan forekomsten af gasdannelse kun hos nogle patienter med en urinvejsinfektion forklares ved bakteriers overlevelsesmekanismer hos patienter med visse comorbiditeter forbundet med EC eller ved tilstedeværelsen af specifikke virulensfaktorer hos nogle uropatogene bakterier.7 Forringet gastransport på grund af lokal inflammation eller obstruktive processer (som øger det intracellulære tryk og samtidig mindsker cirkulationen) kan også øge gasophobningen i vævene og risikoen for pneumaturi7,11 . Frigivelsen af bakterielle endotoksiner ved komplicerede urinvejsinfektioner kan bidrage til den inflammatoriske proces og kan fremkalde lammelse af urinvejene og urinstase.2,11

Andre potentielle risikofaktorer, der er identificeret hos hunde, omfatter vesicoureteral refluks, blæretrigon divertikel og langvarig indgift af steroider.5,7,12 Med hensyn til langvarig glukokortikoidadministration er forringelse af værtsforsvarsmekanismerne sandsynligvis en af de vigtigste faktorer, der disponerer patienten til recidiverende kompliceret UTI,4 idet det antages, at en immunosuppressiv behandling (f.eks. med steroider, men også med kemoterapeutiske lægemidler) er en potentiel risikofaktor for udvikling af recidiverende UTI og EC.

Endelig beskrev en nylig rapport en emphysematøs pyonefrose, der opstod hos en hund med medfødt ekstrahepatisk portosystemisk shunt (PSS);13 selv om rapporten ikke nævnte forekomsten af EC, kunne PSS ikke desto mindre betragtes som en potentiel risikofaktor for sygdommen, da den kan forårsage urinvejsobstruktion og urinvejsinfektion.

I mennesker rapporteres tilfælde af EC ca. dobbelt så ofte hos kvinder som hos mænd; generelt synes midaldrende, diabetiske kvinder at have en betydeligt højere risiko for sygdom.1 Mens hunhunde og -katte har en øget risiko for at udvikle en urinvejsinfektion, og flere undersøgelser har vist en øget risiko med stigende alder, er der for EC indtil nu ikke rapporteret om nogen køns- eller aldersprædisposition hos hunde eller katte.8,14

Som nævnt tidligere blev der ikke fokuseret på prævalensen af sygdommen, da den kan være vanskelig at vurdere på grund af undervurdering; alligevel er EC hyppigst forbundet med diabetespatienter. På trods heraf var diabetes mellitus i to retrospektive undersøgelser foretaget på en ret talrig stikprøve til stede hos henholdsvis 33,3 % ud af 27 hunde og hos 10, 5 % ud af 36 hunde og 2 katte, mens patienter med neurologiske sygdomme (henholdsvis 26 % og 18, 4 %), nedsat immunforsvar (22, 2 % og 26, 3 %), forskellige former for kompliceret eller tilbagevendende urinvejsinfektion (65, 8 %) og andre underliggende sygdomme var mere repræsenteret, end det normalt ser ud.7,15 Dette kunne tyde på, at der ikke kun kunne foretages yderligere undersøgelser af EC-prævalensen, men også at DM hos hunde ikke kunne udgøre de primære risikofaktorer, idet andre prædisponerende patologier fik større betydning.

Mikrobiologiske agenser

De fleste urinvejsinfektioner hos hunde og katte (ca. 75 %) involverer et enkelt agens, idet Escherichia coli er ansvarlig for op til halvdelen af infektionerne hos hunde og også er de mest almindelige patogener hos katte.14

I mennesker er de to vigtigste organismer, der isoleres i urinkulturer i tilfælde af EF, Escherichia coli (60 %) og Klebsiella pneumoniae (10-20 %).1 Andre mikroorganismer, der isoleres i tilfælde af EF hos mennesker, omfatter Klebsiella aerogenes (tidligere kendt som Enterobacter aerogenes), Proteus mirabilis, Aerobacter spp., Citrobacter spp., Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Nocardia spp, Clostridium perfringes og Clostridium welchii, nogle svampe som Candida albicans, Candida tropicalis og endda Aspergillus spp.1,4

I hunde og katte er E. coli det mest almindelige urinvejspatogen, med og uden EC, samt både hos diabetiske og ikke-diabetiske smådyr.4,7 Andre gasproducerende bakterier, der tidligere er rapporteret hos dyr, omfatter Klebsiella spp, Proteus spp, Klebsiella aerogenes og Costridium perfringens,4 og blandede infektioner er ikke sjældne. På grundlag af de hidtil rapporterede tilfælde kan det antages, at de bakteriearter, der er isoleret, ofte ligner dem, der er isoleret fra mennesker. På den anden side bør svampe, selv om de ifølge vores viden hidtil ikke er blevet rapporteret som mikrobiologiske agenser for EC hos dyr, betragtes som potentielle patogener.

Kliniske tegn og laboratoriefund

Den kliniske præsentation er variabel. Både hos mennesker og hos hunde kan EC præsentere sig på samme måde som ukompliceret cystitis, som er karakteriseret ved uspecifikke UTI-tegn såsom hæmaturi, dysuri, stranguri eller pollakiuri, mavesmerter samt trang og hyppighed ved vandladning.7 I nogle tilfælde er der pneumaturi til stede og kunne repræsentere et mere specifikt klinisk tegn, men det bliver ofte ikke genkendt eller ikke bemærket; hos mennesker observeres det hos 70 % af patienterne med blærekateterisering.1 Feber er blevet rapporteret som et almindeligt træk hos mennesker, selv uden emphysematøs pyelonefritis (EP), i modsætning til dyrepopulationen, hvor dette kliniske tegn sjældent blev beskrevet.1,7

Patienterne kan være asymptomatiske eller vise tegn, der er forbundet med deres underliggende sygdomme. Det bør tages i betragtning, at EP og peritonitis er blevet rapporteret som følger af EC hos hunde, katte og mennesker,1,7,8,12,16 og i humanmedicin er der beskrevet et tilfælde af alvorlig sepsis sekundært til EC.18 Tidlig påvisning af EC er derfor af yderste vigtighed; derfor skal der lægges større vægt på tilstedeværelsen af risikofaktorer for EC.

Urinanalyse og aerob og anaerob urinkultur bør udføres rutinemæssigt og anbefales som udgangspunkt for den diagnostiske proces, hvis der er mistanke om nogen form for urinvejsinfektion.14 Derefter bør der udføres et antibiotikogram med henblik på at iværksætte effektiv antibiotikabehandling. I de rapporterede tilfælde af EC i veterinærmedicin er der opnået kulturer fra prøver indsamlet via cystocentese, steril kateterisation eller i få tilfælde ved mid-stream voiding.4,5,7-9,12-14,16 Cystocentese er en simpel, men invasiv form for paracentese, der anvendes til at opnå sterile urinprøver; det er blevet rapporteret, at der i nogle tilfælde kan påvises nogle få bobler af luft indespærret i blærevæggen efter denne procedure.17 Derfor kan både cystocentese og kateterisering betragtes som procedurer, der kan indføre luft i blærens lumen eller væg, og bør kun udføres efter en eventuel diagnostisk billeddiagnostisk evaluering.

Urinalyse afslører normalt hæmaturi, pyuri og bakteriuri og ofte glykosuri.4,5,7-9

Endeligt bør der foretages evaluering af komplet blodtælling (CBC) og serumbiokemiske paneler, selv om der ikke er nogen specifikke data, der tyder på tilstedeværelsen af EC. CBC anbefales til at vurdere tilstedeværelsen af systemisk eller lokal inflammation,7 og sammen med serumbiokemiske profiler bør den vurderes for at påvise den eventuelle underliggende tilstand, såsom endokrine eller nyresygdomme. I humanmedicin er det blevet rapporteret, at 50 % af patienterne med EC har bakteriæmi, hvilket tilråder bloddyrkning som en supplerende laboratorieundersøgelse.1

Diagnostisk billeddannelse

Diagnostiske billeddannelsesteknikker er nødvendige for diagnosticering af EC, som er baseret på påvisning af en inflammatorisk sygdom i blæren med gasophobning i lumen og/eller i urinblærens væg ved hjælp af radiografi, ultralyd og/eller CT hos mennesker og hunde. EC er en årsag til pneumaturi (defineret som “luft i urinen”). Gas i urinvejene kan også være iatrogen introduceret eller kan være sekundær til en fistelforbindelse med tarmen eller kønsorganerne.12

Selv om diagnostisk billeddannelse ikke anbefales til diagnosticering af ukomplicerede urinvejsinfektioner, kan den betragtes som et nyttigt redskab til bedre at karakterisere læsionerne og eventuelt udelukke EC, især ved tilbagevendende eller komplicerede urinvejsinfektioner, især i de tilfælde, hvor der er EC-risikofaktorer til stede, og hvor urinkulturen er positiv.7

Iatrogene årsager såsom procedurer, der kan indføre luft i blæren (f.eks. kateterisation, cystocentesis, cystoskopi, urologisk kirurgi) og anatomiske forhold (f.eks. fistler mellem vagina/tarmen og urinblæren) skal først udelukkes.7

Plain konventionel abdominal radiografi er den mest almindelige billeddannelsesmetode til påvisning af EC både hos mennesker og hos hunde.1,5,8,17,18 Plain radiografi viser en radiotransparent linje af gas omkring blærevæggen, adskilt fra den mere dorsale rektale gas (Figur 1). Tilstedeværelsen af luft i blærevæggen er karakteriseret ved et brostens- eller “perlehalskæde”-udseende, der afspejler uregelmæssig fortykkelse af den ikke-afhængige slimhindeoverflade på grund af submucosale blærer.1 Der er beskrevet tre radiografiske stadier af EC hos humane patienter.20 I stadie et kan der ses en klar 1-mm zone omkring kontrastmidlet, og der er ikke fri gas i blærelumenet. I stadie to er blærevæggen uregelmæssig og fortykket på grund af øget intramural gas, og der er stadig ingen fri intraluminal gas, og der er stadig ingen fri intraluminal gas. I tredje stadie er fri gas i blærelumen tydeligt radiografisk synlig. Blærens laterale ligamenter kan også blive emphysematøse, som det er blevet beskrevet hos en hund.21 Der er dog endnu ikke vedtaget en radiografisk klassifikation hos hunde. Gasophobning i urinvejene kan være vanskelig at skelne fra luft i overliggende tarmsløjfer ved almindelig radiografi, hvilket er en forklaring på den lave sensitivitet, der er rapporteret i human litteratur (33 %).12,18 Desuden kan radiografi i veterinærmedicin, hvis patienten er afmagret, ikke give tilstrækkelige morfologiske oplysninger om nyrerne, hvilket gør det vanskeligt at påvise en emphysematøs øvre urinvejsinfektion.12

Figur 1 Radiografisk (A, B) og ultralydsografisk (C) udseende af en emphysematøs cystitis ved E. coli hos en 9-årig hunlig Labrador retriever på 9 år med en historie af diabetes mellitus.

Af disse grunde har nogle forfattere foreslået, at ultralyd er bedre end radiografi til påvisning af emphysematøse forandringer, især på et tidligt stadium, og når der kun er en lille mængde gas til stede.8,12,17

Ultrasonografiske fund af mural EC omfatter en hyperechoisk stribe med efterklangsartefakt i den overfladiske blærevæg (Figur 2), mens ophobning af gas umiddelbart dybt nede i den overfladiske urinblæreslimhinde med karakteristisk efterklangs/ring ned-artefakt ses ved luminal EC. Scanning af patienten i både liggende og stående stilling (figur 3) kan være med til at skelne bevægelige, tyngdekraftsafhængige calculi og hæmatomer fra adhærente masselæsioner eller til at skelne fri gas i blærens lumen fra intramural gas.8,19

Figur 2 Ultralydsscanning i længderetningen af urinblæren med emphysematøs cystitis ved E. coli hos en diabetisk 14-årig hun engelsk setterhund. Der er flere efterklangsartefakter i blærens lumen (pile).

Figur 3 Ultralydsscanning i længderetningen af urinblæren hos en 4-årig hun engelsk setterhund i dorsal liggende stilling (A) og i stående stilling (B). Bemærk den hyperechoiske grænseflade med efterklangsartefakter, der bevæger sig til den dorsale væg i takt med stillingsskiftet. Hunden havde kronisk nyresygdom kompliceret med UTI (E. coli blev dyrket fra urinen), uden tegn på diabetes mellitus.

På mennesker er CT den anbefalede billeddannelsesmodalitet af valg til diagnose, overvågning og prognose af EC og emphysematøse UTI’er i almindelighed, idet den har en rapporteret sensitivitet og specificitet så høj som 100 %.1,2,10,11,16 CT kan bedre definere sygdommens omfang og sværhedsgrad og påvise milde tilfælde samt udelukke andre årsager til urinvejsgas som f.eks. vesicocoliske fistler.8,22 Selv om brugen af CT til diagnosticering af EC eller emphysematøs pyelonefritis ikke er blevet grundigt beskrevet i den veterinære litteratur8, bør CT-scanning af abdomen betragtes som et nyttigt redskab til at afsløre tilstedeværelsen af gasbobler i nyreparenkymet og i de øvre urinveje hos hunde som hos mennesker (Figur 4). Alligevel bør de risici, der er forbundet med generel anæstesi eller sedation hos svækkede patienter, vurderes omhyggeligt.12

Figur 4 Ultralyd (A) og CT-scanning (B) af en 4-årig tamkorthåret hankat på 4 år med pyelonefritis og emphysematøs cystitis ved E. coli. Gas er påvist med ultralyd (A) som multiple ekkogene foci med reverberationsartefakt (pile). CT (B) bekræftede gasindholdet i urinblæren (pile).

Endeligt kunne cystoskopi vurderes som en anden billeddannelsesmodalitet til påvisning af EC; i humanmedicin er denne undersøgelse angivet som nyttig til at afsløre tilstedeværelsen af blæreudløbsobstruktion,1 men nogle forfattere rapporterer, at den ikke er afgørende for diagnosen.18

Håndtering og resultat

Antibiotikaadministration er den foretrukne medicinske behandling af EC, der hensigtsmæssigt tilpasses efter resultaterne af urin- og/eller blodkulturer. Hos mennesker består den medicinske behandling af antibiotika, blæretømning ved kateterisation og behandling af prædisponerende forhold.1 Etablering af glykæmisk kontrol hos diabetiske patienter er af yderste vigtighed, da mange af de rapporterede tilfælde i litteraturen involverer dårligt kontrolleret diabetes.

Idealt bør EC-behandlingen være baseret på baktericid og lipidopløselige lægemidler, som skal nå høje koncentrationer både i urin og i væv, da infektionen kan strække sig ud over urotheliet.7 Trimethoprim-sulfamethoxazol anbefales som førstevalgsmedicin til behandling af urinvejsinfektioner af International Society for Companion Animal Infectious Diseases. Hunde med blandede infektioner, der omfatter Enterococcus spp. eller Streptococcus spp. kan kræve tilsætning af penicillin, da disse organismer har vist en vis resistens over for TMS.7 I forbindelse med den stigende antimikrobielle resistens på verdensplan er E. coli en af de mikroorganismer, der skal overvåges, fordi den hyppigt erhverver antibiotikaresistensmekanismer, herunder over for de antibiotika, der anvendes som førstelinjebehandling, såsom TMS eller β-lactamika. Derfor bør der også foretages urinkultur og antibiogram under behandlingen, helst 7 dage efter påbegyndt antibiotikabehandling og 1 uge efter afsluttet behandling.14

Den medicinske behandlings varighed er uklar. Generelt er behandlingen af kompliceret UTI i 4 uger.14

I komplicerede EC med en ascenderende infektion i urinvejene kan kirurgisk behandling være nødvendig; sygdommens sværhedsgrad bestemmer den kirurgiske metode, f.eks. kirurgisk debridement, delvis cystectomi, total cystectomi eller endog nefrektomi i kombinerede EC/EP-tilfælde.

Prognosen for hundepatienter med EC er generelt gunstig.4,5,19

Hos mennesker er den samlede dødelighed blandt patienter med EC rapporteret til at være ca. 7%.1 Ikke desto mindre kan EC, hvis den ikke behandles hurtigt og tilstrækkeligt, påvirke den øvre UT og udvikle sig til EP, en sygdom med en dårligere prognose både hos mennesker og hos hunde, der kræver en mere aggressiv behandling og endda kirurgisk indgreb i nogle tilfælde.8,12,13

En god prognose kan kun opnås ved en tidlig diagnose af EC, efterfulgt af en hurtig medicinsk behandling.

Konklusioner

EC er en sjælden form for urinvejsinfektion, der er karakteriseret ved tilstedeværelsen af gas i blærevæggen og/eller lumen. Den rammer primært patienter med alvorlig eller ukontrolleret DM, selv om den er beskrevet hos ikke-diabetiske patienter, og den anerkender forskellige potentielle risikofaktorer. Der bør foretages urinkultur og antibiogram med henblik på at opstille en passende antibiotikabehandling, hvilket sammen med en tidlig diagnose kan reducere behovet for operation. Prævalensen af EC kan være undervurderet, da diagnostisk billeddiagnostik er nødvendig for at påvise denne tilstand, og det er blevet foreslået, at ultralyd kan være en mere følsom teknik til påvisning af gas i blæren på et tidligt stadium. Der er til dato ikke rapporteret om nogen væsentlige kliniske træk, der i høj grad tyder på EC; det kan derfor antages, at alle patienter med tegn på urinvejsinfektion, selv i mild grad, og med en historie med diabetes eller andre risikofaktorer, bør vurderes radiografisk og ultralydsmæssigt for at påvise eller udelukke tilstedeværelsen af EC.