5 DISKUSSION

Sigtet med denne undersøgelse var at evaluere den nøjagtige identifikation af CTM af tandlægestuderende i femte klasse, før de gennemgik det relevante anæstesiologiske praktikum. Desuden havde vi til formål at bestemme den pædagogiske effektivitet af cricothyrotomipraktikumet i anæstesiologi. Procentdelen af nøjagtig CTM-identifikation blandt tandlægestuderende var lav, før de gennemgik det relevante praktikum, men de fleste studerende var i stand til at identificere CTM nøjagtigt efter forelæsningen og praktikummet i en lille klasse.

Oxygenering ved cricothyrotomi hos patienter i “cannot intubate, cannot ventilate (CICV)”-tilstand forbedrer symptomerne dramatisk, hvorimod ukorrekt penetration kan føre til alvorlige komplikationer, der kan resultere i patientdødelighed (McGill et al., 1982). Der findes forskellige penetrationssæt til cricothyrotomi, men den grundlæggende procedure for cricothyrotomi omfatter en teknik i fire trin (Brofeldt, Panacek, & Richards, 1996). Det første trin er den grundlæggende procedure for “identifikation af CTM”, som er den vigtigste færdighed, der kræves for denne teknik.

Vi brugte et nakkefotografi af en mandlig person til identifikation af CTM, da visuel identifikation af skjoldbruskkirtlen og cricoidbrusken på fotografier af kvindelige personer er vanskelig, og tidligere undersøgelser har rapporteret, at identifikation af CTM ved palpation hos kvindelige patienter er vanskelig (Aslani et al., 2012; Hiller et al., 2016; Lamb et al., 2015). Lamb et al. (2015) rapporterede, at 72 % af anæstesiologiassistenterne identificerede CTM korrekt hos ikke-obese mænd; men den korrekte svarprocent blandt tandlægestuderende i vores undersøgelse var imidlertid så lav som 41,2 % og 36,1 % for henholdsvis halsfotografen og tracheotomitræneren (tabel 1), hvilket tyder på, at cricothyrotomi kan være vanskeligt for tandlæger. Ikke desto mindre, da CTM-identifikationen blev revurderet efter forelæsningen om cricothyrotomi i en lille klasse på otte til ni studerende, steg den korrekte identifikationsrate 2 og 16 dage efter til henholdsvis 80,7 % og 77,3 % for henholdsvis halsfotografierne og 97,5 % og 94,1 % for tracheotomitræneren (tabel 1). Efter foredraget blev afstanden fra centrum af CTM-stedet til midten af klistermærkerne desuden reduceret for både nakkefotografiet og tracheotomitræneren (figur 3), og klistermærkernes areal blev også reduceret (figur 4).

Overraskende nok afveg de cricothyrotomiindtrængningssteder, som mange studerende havde valgt inden foredraget, i mediolateral retning (halsfotografi: 21 %; tracheotomitræner: 16,8 %; tabel 1). Desuden valgte mange studerende penetrationssteder over eller under CTM før forelæsningen (halsfotografi: 31,1 %; tracheotomitræner: 49,6 %; tabel 1). Prævalensen af komplikationer i forbindelse med cricothyrotomi er blevet rapporteret til at være 9-40 % (McGill et al., 1982). Især kan en afvigelse af penetrationsstederne i mediolateral retning øge risikoen for alvorlige komplikationer, da vigtige blodkar og nerver omgiver CTM. Derfor understregede vi under forelæsningen og praktikken, efter den første stikpilleplacering, at penetrationsstedet ikke må afvige fra midterlinjen. Følgelig placerede ingen af de studerende klistermærker uden for midterlinjen 2 og 16 dage efter forelæsningen. Antallet af studerende, der placerede klistermærket over eller under penetrationsstedet i tracheotomitraineren, var ca. 50 % før forelæsningen. Denne procentdel er større end den tilsvarende værdi for halsfotografiet, hvilket sandsynligvis skyldes, at de studerende ikke var i stand til at skelne mellem strukturen af skjoldbrusk, krikoidbrusk og trakealring ved palpation. Det kan være muligt, at den ujævne tekstur ved palpering vanskeliggjorde forståelsen af de anatomiske strukturer. Dette resultat viser, at det er vigtigt at undervise i de anatomiske strukturers placering i midterlinjen, f.eks. skjoldbruskbrusk, krikoidbrusk og trachealring, samt i palpationsteknik og instruktioner til at undgå afvigelse fra midterlinjen. Disse resultater viser derfor, at tandlægestuderende kan opnå færdigheder i identifikation af CTM i en lille klasse, hvor hver procedure undervises omhyggeligt trin for trin i forelæsning og praktik. Denne metode er at foretrække frem for forelæsninger i store klasser (130 studerende) indtil fjerde klasse.

Anvendelsen af ultralydsudstyr er blevet rapporteret til at forbedre identifikationen af CTM (Siddiqui, Arzola, Friedman, Guerina, & You-Ten, 2015), selv om kun få tandlægeinstitutioner, herunder universitetshospitaler, er udstyret med ultralydsudstyr, hvilket gør sådanne identifikationsprocedurer urealistiske. Derfor er palpation den primære identifikationsmetode blandt tandlæger. De palpationsteknikker, der anvendes til identifikation af CTM, omfatter følgende; den generelle palpationsteknik (dvs. top-down eller bottom-up), fire-finger-teknikken og nakkefoldsteknikken (Bair & Chima, 2015). Det vil derfor være nødvendigt at bestemme den teknik, der er mest egnet for tandlæger. En undersøgelse rapporterede, at CTM-identifikationsrater med fire-finger-teknikken, nakkefoldsteknikken og den generelle palpationsteknik var henholdsvis 46 %, 50 % og 60 % (Bair & Chima, 2015), hvilket tyder på, at den generelle palpationsteknik kan anbefales. De britiske retningslinjer for håndtering af uventet vanskelig intubation hos voksne, anbefalede imidlertid den laryngeale håndtryksmetode under palpation, for at identificere CTM (Frerk et al., 2015). Metoden til laryngeal handshake-metoden er beskrevet nedenfor (Sato et al., 2013). Pegefingeren og tommelfingeren bruges til at gribe fat om den øverste del af larynx (den større hjørne af hyoidbenet) og rulle den fra side til side. Larynxets knogle- og bruskbur er en kegle, som er forbundet med luftrøret (Sato et al., 2014). Fingrene og tommelfingeren glider ned over thyroidea laminae (Japanese Society of Anesthesiologists, 2014). Midtfingeren og tommelfingeren sættes til at hvile på cricoidbrusken, og pegefingeren bruges til at palpere CTM (Frerk et al., 2015). Desuden har det vist sig, at laryngeal handshake-metoden resulterer i en højere CTM-identifikationsrate (62 %) end den konventionelle metode (33 %; Drew & AcCaul, 2018). Af denne grund synes det bedre at undervise de studerende i denne metode i fremtiden.

På de forskellige hospitaler og afdelinger er forekomsten af akut perkutan intubation blevet rapporteret til at være mellem 0,3 % (Stephens, Kahntroff, & Dutton, 2009) og 0,8 % (Walls, Brown, Bair, & Pallin, 2011). Omvendt forventes forekomsten på tandklinikker at være 0 %, idet kun få tandlæger praktiserer cricothyrotomi på regelmæssig basis. Da der imidlertid tidligere er rapporteret om dødsulykker som følge af luftvejsobstruktion under tandbehandling (Sato et al., 2013; Sato et al., 2014), er det i fremtidige undersøgelser nødvendigt at bestemme de uddannelsesmetoder og foranstaltninger, der træffes på specifikke tidspunkter for at sikre tilstrækkelig indlæring af teknikken, i fremtidige undersøgelser.

Denne undersøgelse har nogle begrænsninger. For eksempel fordi den nuværende undersøgelse blev udført under et simuleret scenarie, som er forskelligt fra kliniske omgivelser, var deltagerne ikke udsat for tidspres eller psykologiske faktorer; såsom nervøsitet og angst, som kan opleves i alvorlige nødsituationer. Da tidligere undersøgelser har rapporteret, at disse faktorer reducerer præstationen, kan resultaterne fra denne undersøgelse have overvurderet operatørernes præstation (Borges et al., 2010; Takamura, Kikuchi, & Inaba, 1999).

Dertil kommer, at fordi vi evaluerede præstationen i en simuleret situation ved hjælp af et fotografi og en dukke, kan resultaterne afvige fra resultaterne med menneskelige forsøgspersoner. Anatomien på fotografiet gør det let at visualisere larynxstrukturerne, hvorimod træningsdukkerne har en tendens til at have en CTM-anatomi, der er let at skelne ved berøring. Dette bekræftes af de høje CTM-identifikationsrater i denne undersøgelse, som overstiger (med stor margin) raterne i kliniske serier (Bair & Chima, 2015; Hiller et al., 2016). Dette viser, at CTM-identifikation på dukke ikke er en erstatning for anatomisk vurdering af mennesker. Undersøgelser af palpationsmetoden bør derfor udføres med den menneskelige hals for at opnå resultater, der kan overføres til kliniske omgivelser. Der findes forskellige modeller, der anvendes til træning i luftvejshåndtering i nødsituationer. Tracheotomi-træneren har vist sig at være effektiv til træning i grundlæggende teknikker (Friedman, You-Ten, Bould, & Naik, 2008), og det er en gennemførlig og relativt billig træningsmodel sammenlignet med træning med svinetrachea (Cho et al., 2008). Ved træningsprocedurer, hvor der anvendes kadavere, er det blevet rapporteret, at formalinbehandling af kadaverne forvrænger huden og andre væv, hvilket forstyrrer de palpationsteknikker, der anvendes til at identificere anatomiske landemærker (Eisma, Mahendran, Majumdar, Smith, & Soames, 2011). På trods af de diskuterede begrænsninger er træning ved hjælp af nakkefotografiet og tracheotomitræneren i denne undersøgelse stadig vigtig for at give grundlæggende anatomisk viden til studerende, såsom CTM’s positionsforhold. Nøjagtig viden om anatomi, en klar forståelse af de procedurer, der udføres i forbindelse med luftvejshåndteringsmetoder som f.eks. intubation og ventilation, og gode praktiske færdigheder er nødvendige for at gennemføre akut luftvejshåndtering hurtigt og effektivt (Hamaekers & Henderson, 2011). Vi foreslår, at de studerende først trænes ved hjælp af halsfotografier, derefter manikiner som tracheotomitræneren og endelig svinetrachea og kadavere. Simulationsuddannelse med høj fidelitet har vist sig at påvirke beslutningstagningen i CICV-scenariet og i høj grad at forbedre tiden til at påbegynde den akutte luftvejshåndtering og tiden til at gennemføre iltning (Borges et al., 2010). Tidligere undersøgelser har antydet, at det mindste antal cricothyrotomiforsøg, der kræves for at opnå grundlæggende færdigheder, er 5 (Greif, Egger, Basciani, Lockey, & Vogt, 2010; Wong, Prabhu, Coloma, Imasogie, & Chung, 2003). Desuden anbefales det i en rapport, at uddannelsen bør gentages hver sjette måned for at sikre et tilstrækkeligt færdighedsniveau (Kuduvalli, Jervis, Tighe, & Robin, 2008). Derfor kunne regelmæssig træning, der dækker hver enkelt funktion, være en modforanstaltning for luftvejsobstruktion.

Endelig er omfanget og tidsperioden for opretholdelse af korrekt CTM-identifikationsrate (efter foredraget og praktik) ukendt, da vi kun var i stand til at følge op 16 dage efter foredraget. Vi foreslår, at fremtidige undersøgelser bør undersøge dette.