Den begyndende ekstreme selvforglemmelse hos ældre personer, hvor der er en tidsmæssig sammenhæng med nyheden om en livstruende sygdom, er blevet rapporteret i litteraturen og omtalt som Diogenes syndrom, opkaldt efter den gamle græske filosof, der levede i en tønde i det 4. århundrede fvt. En afbildning af Diogenes af den franske maler Jean-Leon Gerome (1) er vist i figur 1. Macmillan og Shaw beskrev syndromet første gang i 1966 (2). Udtrykket Diogenes syndrom blev senere opfundet af Clark et al. i 1975 (3). Syndromet blev opkaldt efter Diogenes, da den gamle græske filosof udviste “manglende skamfølelse” og “foragt for social organisation” (3). Mange forfattere har imidlertid hævdet, at der ikke blev diskuteret meget om, hvorfor eponymet er passende, og har argumenteret for, at udtrykket er en fejlbetegnelse (4-6). Der har været et forslag om at bruge udtrykket “alvorlig huslig elendighed” som en bedre betegnelse for dette syndrom (4). I den foreliggende rapport anvendes Diogenes syndrom og “severe domestic squalor” i flæng til at beskrive det samme psykopatologiske fænomen. Begge disse betegnelser henviser til, at en persons hjem er blevet så urent, uhygiejnisk og frastødende, at personer med samme kultur og baggrund ville anse omfattende oprydning og rengøring for at være afgørende (4, 5). Nærværende case report omhandler en patient med pludselig opstået hoarding af skrald, fordærvet mad og ekskrementer i sit hus efter en livstruende diagnose.

Sag

“Hr. F” er en 78-årig enke, kaukasisk mand i 78-årsalderen med en tidligere sygehistorie med forhøjet blodtryk og koronararteriesygdom, som 6 uger forinden blev diagnosticeret med carcinom i paranasal sinus med leptomingeal carcinomatose. Han blev indlagt på hospitalet på grund af bekymring over forværring af dysfagi, træthed og serosanguinøse dræn fra næsen. Han var blevet startet på carboplatin kemoterapi infusion 1 måned tidligere. Han blev indlagt på onkologisk afdeling med henblik på evaluering og behandling af sine symptomer. Mens der blev indsamlet en anamnese, delte hr. F’s søn sine bekymringer med det primære team om, at hans far havde hamstret affald, fordærvet mad og ekskrementer i hjemmet siden kræftdiagnosen. Hr. F boede alene, og der havde været en ophobning af “affald”, som overbelastede og rodede i boligområdet. Det sociale arbejde blev konsulteret for at afgøre, om der var sikkerhedsproblemer, hvis patienten blev udskrevet hjem igen, og der blev anmodet om en psykiatrisk konsultation med henblik på evaluering for en psykiatrisk lidelse og vurdering af kognitiv funktion.

Patienten blev set og evalueret af det psykiatriske konsultations-liaisonteam. Han opfyldte ikke DSM-5-kriterierne, hverken aktuelt eller tidligere, for større depressiv lidelse, tilpasningsforstyrrelse, bipolar lidelse, generaliseret angstlidelse, obsessiv-kompulsiv lidelse eller posttraumatisk stressforstyrrelse (7). Han havde ikke symptomer på psykose, og han opfyldte ikke kriterierne for hoardingforstyrrelse, da der ikke var nogen sentimental tilknytning til ejendele i huset eller et opfattet behov for nødvendigvis at holde “affald” i hjemmet. Desuden manglede patienten indsigt i sin situation i hjemmet og rapporterede ikke om nød. Forstyrrelsen var kun tydelig for hans familiemedlemmer, som var bekymrede for hans sikkerhed i hjemmet. Han havde en vis demoralisering i forbindelse med sine kræftdiagnoser, men havde ikke håbløshed og ønskede at tage det “en dag ad gangen.”

Patienten havde ikke en historie med nuværende eller tidligere overdreven alkoholforbrug eller noget rekreativt stofmisbrug. Han havde imidlertid en rygehistorie på 50 pakker om året og opfyldte kriterierne for nikotinbrugsforstyrrelse, moderat, i et kontrolleret miljø. Relevante resultater af undersøgelsen af mental status omfattede, at patienten var behagelig, samarbejdsvillig og passende let og humoristisk under vurderingen. Hans humør var euthymisk, med intensitet, rækkevidde og reaktivitet af affekt inden for normale grænser. Hans tankeproces var målstyret. Hans kognitive testning var fuldstændig intakt for orientering, eksekutiv funktion, opmærksomhed, hukommelse, abstrakt ræsonnement, navngivning og sprog.

Patientens sociale historie var relevant for en succesfuld karriere i bilindustrien i over tre årtier, og han havde startet en lille familievirksomhed efter sin pensionering. Ved sikkerhedsstillelse fra hans familie blev det bekræftet, at hans “hamsteradfærd”, som familien henviste til, var begyndt blot 1 måned tidligere, ifølge familiens bedste skøn, og dette var efter hans kræftdiagnose. Før dette havde der ikke været nogen bekymringer vedrørende lignende adfærd.

Diskussion

Den årlige forekomst af Diogenes syndrom er blevet anslået til at være omkring 5 pr. 10.000 hos personer på 60 år og derover, der bor alene (8). Der har været blandet dokumentation med hensyn til prævalens af komorbide lidelser. En undersøgelse af 30 personer med Diogenes syndrom viste, at 50 % ikke havde nogen komorbid psykiatrisk lidelse (4). En anden undersøgelse af 72 personer med Diogenes syndrom viste, at isolation, alkoholisme og psykotiske lidelser fandtes samtidig (3). Selv om disse to undersøgelser har de største stikprøvestørrelser, der er undersøgt for denne lidelse, er en væsentlig begrænsning ved disse undersøgelser, at de begge blev offentliggjort før 1975, hvilket sætter spørgsmålstegn ved den diagnostiske validitet og pålidelighed. I årenes løb er der blevet offentliggjort flere individuelle rapporter, som understreger den fortsatte identifikation af dette syndrom.

Ekstrem selvforsømmelse hos ældre personer, med ernæringsmæssige mangler, blev beskrevet hos patienter, der havde en høj intelligenskvotient, ofte med succesfulde karrierer i fortiden, som begyndte at bo i tarvelige omgivelser og blev forsømmelige med hensyn til deres personlige hygiejne og ernæring ved indtræden af livstruende sygdom (9). Der er rapporteret et tilfælde af en kvinde med “begyndende forsømmelse” efter at der var konstateret en brystknude, og denne periode var forbundet med pludselig begyndende dårlig personlig og huslig hygiejne (10). Det er interessant at bemærke, at patienten havde genoptaget sin personlige og huslige hygiejne efter en vellykket fjernelse af knuden (10). En fransk gennemgang af Diogenes syndrom kommenterede også den unormale hoarding af tilfældige genstande i hjemmet som værende forbundet med forsømmelse af ens huslige renlighed (11). De undersøgte personer var blevet noteret for at have kampe med prekariat, hvilket kan forklare en underliggende udfordring til at bede om hjælp (6). Irvine og Nwachukwu beskrev de vigtigste karakteristika ved Diogenes syndrom som værende “domestic squalor,” “self-neglect,” og “lack of shame” vedrørende domestic hoarding (11). En australsk gennemgang af Diogenes syndrom beskrev også, at hoarding-mønsteret består af rådnende mad, ekskrementer eller lugte, der sandsynligvis forårsager følelser af oprør hos familie og besøgende, svarende til mønsteret hos patienten i denne case report (5).

Der er rapporteret om øget dødelighed hos disse patienter, med en 5-årsdødelighed på 46 % sekundært til de fysiske komplikationer af deres underliggende medicinske tilstand (12). I en anden undersøgelse blev det rapporteret, at disse personer har en 5,8 gange højere 1-årsdødelighed end aldersmatchede personer (13). Dehydrering, underernæring, infektioner, fald og skader er almindelige præsentationer og sandsynlige årsager til øget dødelighed (4).

Ud af alle diagnosekategorier er Diogenes syndrom nært beslægtet med, men adskilt fra, hoarding disorder (14) (se tabel 1). De vigtigste forskelle mellem hoardingforstyrrelse og Diogenes syndrom er, at der i sidstnævnte tilfælde er tale om unormal roderi af uvurderlige ejendele uden sentimental tilknytning, med ringe indsigt og uden nød i forbindelse med denne roderiadfærd.

Konklusionen er, at Diogenes syndrom, også beskrevet som svær domestic squalor i litteraturen, er blevet identificeret i adskillige caserapporter, og yderligere undersøgelser af denne psykopatologiske proces vil være vigtig for at betragte den som en særskilt diagnostisk enhed, der skal overvejes i fremtidige udgaver af DSM.

Key Points/Clinical Pearls