Igennem hele menneskehedens historie og længe før vores nuværende definition af svær depression eller behandling af svær depression er begrebet depression gentagne gange blevet formet og omformet. I takt med at samfundet ændrer sig, ændres også synet på depression, idet filosoffer, samfundsteoretikere, kunstnere og lægfolk alle tilføjer deres eget input til, hvad der udgør denne svært definerbare oplevelse, som for mange er en del af deres dagligdag.

Den nuværende opfattelse af depression, som en stemningsforstyrrelse præget af følelser af tomhed og tristhed, indeholder ekkoer af tidligere tiders synspunkter og dens associationer med forskellige karakteristika. Derfor kræver en dybere og mere omfattende forståelse af depression en mere dybtgående undersøgelse af, hvordan denne tilstand har udviklet sig gennem tiden.

En melankolsk sindstilstand

Hippokrates (460 – 370 f.Kr.), der blev betragtet som “medicinens fader”, var en gammel græsk læge, der så alle kropslige mekanismer som forårsaget af den relative mængde af fire indre væsker, kaldet humørstoffer: blod, sort galde, gul galde og slim. Han mente, at en balance mellem de fire gav et godt helbred, mens ekstrem mangel eller overskud af en af dem forårsagede fysiske lidelser.

Den græske læge og filosof Galen (129 e.Kr. – ca. 200/c. 216) udbyggede Hippokrates’ teori ved at hævde, at personlighedstyper også skyldtes et overskud af en af de fire humorer.

I henhold til humorteorien blev den melankolske personlighedstype skabt af et overskud af sort galde. Melankolikker blev følgelig set som indadvendte, dybt tænkende personer, der typisk relaterede sig mere til den mere triste del af følelsesspektret. Det er ud fra denne opfattelse af melankoli, at vores nuværende begreb om depression efterhånden udviklede sig.

Depression og en dobbelt tilgang til psykisk sygdom

Det var den tyske psykiater Emil Kraepelin fra det 19. århundrede, der begyndte at omtale forskellige former for melankoli som “depressive tilstande” på grund af det lave humør, der definerer dem. Kraepelin havde også en dobbelt tilgang til psykisk sygdom, idet han opdelte depression i to kategorier: maniodepressiv depression og dementia praecox.

Kraepelins skelnen var baseret på, om depressionens kilde var ekstern eller intern: Hvis depressionen var forårsaget af en ekstern tragedie, som f.eks. en elsket persons død, blev den betragtet som en form for maniodepressiv depression og forventedes at være episodisk og forbigående.

Derimod blev depressioner, der ikke stammede fra en kendt, ydre årsag, forstået som værende “vokset” ud af individets psyke, og som sådan blev de betragtet som et brud med virkeligheden, der ligner nutidens skizofreni.

Den sondring, som Kraepelin foretog mellem de to typer depressioner, er stadig relevant i dag: mange patienter fortsætter med at fortælle, hvordan folk er mere villige til at give sympati, hvis kilden til deres depression er klart forstået: som sådan vil en person, hvis depression blev forårsaget af at være vidne til en traumatisk begivenhed, sandsynligvis modtage mere social støtte end en person, hvis depression opstod i ungdomsårene.

Sorg over en kærlighed uden navn

Sigmund Freud, psykoanalysens fader, offentliggjorde sine egne tanker om depression i sit essay “Sorg og melankoli” fra 1917. Heri beskrev Freud melankoli på samme måde som vores nuværende syn på depression og uddybede, at melankoli er defineret ved en følelse af tab, der opstår, når det tabte objekt er ukendt på grund af den mentale fortrængningsproces.

Freud postulerede, at depression forstyrrer den normale sorgproces og får individet til at føle en generel tristhed, når det kommer i kontakt med omverdenen, samtidig med at det oplever den angst og håbløshed, der overfalder det, som uundgåelig. I stedet for at internalisere de positive aspekter af den person eller det objekt, der er gået tabt, og affinde sig med sine mangler, omdirigerer den person, der oplever melankoli, enhver tilbageværende vrede mod sig selv, mens han/hun fastholder mindet om sin mistede elskede som en ideel, urørlig version af den, han/hun var i det virkelige liv.

En mere funderet opfattelse af depression

Den schweiziske psykiater Adolf Meyer bevægede sig væk fra psykoanalysen og gik over til en mere empirisk baseret tilgang til depression. Den senere formand for American Psychiatric Association argumenterede Meyer for at betragte biologiske faktorer sammen med psykiske og familiære faktorer som elementer, der bidrager væsentligt til forekomsten af depression.

ICD, DSM og en konsensus om diagnosticering af psykiske sygdomme

Med de mange teorier om mental sundhed fra slutningen af det 19. århundrede blev det nødvendigt at nå frem til en arbejdsmæssig konsensus om, hvordan man identificerer, grupperer og behandler psykiske lidelser på grundlag af statistiske feltdata. Der blev således gjort en række forsøg på at skabe et omfattende klassifikationssystem for mental sundhed.

I sidste ende opstod der to hovedsystemer: den internationale statistiske klassifikation af sygdomme, skader og dødsårsager (ICD) i 1949 og Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) i 1952. Mens ICD undersøger både fysiske og psykiske lidelser og anvendes i hele verden, undersøger DSM specifikt psykiske lidelser og anvendes primært i USA. Begge opdateres med jævne mellemrum for at afspejle de skiftende tider og deres skiftende tilgange til mental sundhed.

I 1960’erne og 70’erne var der et fremstød for større afhængighed af statistisk analyse, idet psykiatrien forsøgte at befæste sin status som en empirisk medicinsk profession. Som følge heraf blev der udviklet mere sofistikerede værktøjer til vurdering af depression, hovedsagelig Hamilton Rating Scale for Depression (HDRS) fra 1960 og Beck Depression Inventory (BDI) fra 1961. Begge betragtes som guldstandarder og anvendes stadig i dag.

I forlængelse af disse ændringer havde DSM-III, som blev offentliggjort i 1980, til formål at revurdere, hvordan man taler om mental sundhed, ved at bevæge sig væk fra det patologiserende sprog og tilbyde en mere medfølende tilgang. Dette var med til at modvirke nogle af de stigmatiseringer, som personer, der kæmpede med depression, måtte stå over for (og stadig ofte gør).

I takt med at tiderne ændrede sig, ændrede ICD og DSM’s definitioner af depression sig også, idet de forskellige symptomer, der indgår i diagnosen, afspejler opdaterede feltdata. Som et eksempel på denne ændring udelukkede DSM-IV, der blev offentliggjort i 1994, tilfælde af depression, der bedre kan forklares ved sorg.

DSM-V, der blev offentliggjort i 2013, tilføjede en underdiagnose af depression med “blandede træk”, der omfatter maniske episoder, foruden en underdiagnose af “ængstelig nød”, der defineres ved at have mindst to af følgende symptomer: spænding, rastløshed, koncentrationsbesvær på grund af bekymring, frygt for, at noget frygteligt kan ske, og følelse af at miste kontrollen.

Biologiske gennembrud i behandlingen af depression

Ud over den diagnostiske udvikling af ICD og DSM skete der i midten af det 20. århundrede en revolution i behandlingen af depression, da antidepressiv medicin blev introduceret som en effektiv og stadig mere almindelig behandlingsmulighed. Behandling af depression ved hjælp af medicinering fremhævede de mulige biologiske og genetiske årsager bag depressionen og tilbød mange patienter en længe ventet symptomlindring.
Antidepressiva påvirker hjernens udskillelse af neurotransmittere, som er kemikalier, der videregiver information mellem nerveceller. I årenes løb er flere generationer af antidepressiva blevet godkendt og gjort offentligt tilgængelige, og de påvirker hver især de neurale baner, der er involveret i depression, på forskellig vis.

De tre klasser af antidepressiva, der oftest ordineres i dag, er:

• Tricykliske antidepressiva (TCA’er), der virker på noradrenalin og blev introduceret i slutningen af 1950’erne og begyndelsen af 60’erne. Elavil og Tofranil
• Selektive serotonin-genoptagelseshæmmere (SSRI), som blev introduceret i midten af 1980’erne, er eksempler herpå. Eksempler omfatter Prozac og Zoloft.
• Serotonin- og noradrenalin-genoptagelseshæmmere (SNRI’er), som blev introduceret i midten af 90’erne. Eksempler omfatter Cymbalta og Effexor.

Alle tre klasser af medicin har vist sig at kunne afhjælpe symptomer på depression effektivt, selv om deres effektivitet først kan vurderes efter flere måneders behandling. Desuden kan deres ledsagende bivirkninger nogle gange være alvorlige og omfatter vægtøgning, seksuel dysfunktion, kvalme, sløret syn og øget hjertefrekvens.

Offering an Alternative View: Existentialisme, humanisme, kognitiv psykologi

De tidligere visionærers skrifter (især Freud) hjalp den moderne verden med at begynde at konceptualisere og nærme sig depression. Efterhånden fik disse konsensus synspunkter dog et noget mere ydmygt perspektiv, da man også begyndte at overveje mere moderne tilgange til depression. Her kommer eksistentialismen, humanismen og den kognitive psykologi ind som tre grene af psykologien, der udviklede sig i nogenlunde samme periode og samtidig tilbød deres egne synsvinkler på depression.

Existentialisme: Eksistentialismen vandt popularitet efter Anden Verdenskrig på grund af dens fokus på individets søgen efter mening i en verden, der ofte synes uforståelig.
En af de førende eksistentielle teoretikere var psykologen Rollo May, der beskrev depression som “den manglende evne til at konstruere en fremtid”. Han postulerede, at når en person ikke er i stand til at forestille sig en fremtid, hvor han/hun virkelig kan udleve sine lidenskaber, oplever han/hun en dyb hjælpeløshed, som kan udvikle sig til depression. For at imødegå dette opfordrede May til at acceptere tristhed som en del af den menneskelige erfaring i stedet for at benægte dens eksistens.

Humanisme: Humanismen ser mennesker som agenter for forandring i deres eget liv, og depression opstår, når opfyldelsen af et behov sker på bekostning af et andet.
Psykologen Abraham Maslow illustrerede dette punkt i sin artikel fra 1943 om “behovshierarkiet” og beskrev, hvordan depression opstår, når mere presserende overlevelsesbehov (såsom mad, husly eller sikkerhed) bliver opfyldt på bekostning af sociale og følelsesmæssige behov. Som følge heraf kan en person, der f.eks. investerer al sin tid og energi i at arbejde for økonomisk sikkerhed, blive deprimeret og følelsesmæssigt udtømt på grund af mangel på nære relationer.

Kognitiv psykologi: Den kognitive psykologi voksede ud af den “kognitive revolution” i 1950-80’erne og stræbte efter at forstå sindet gennem empiriske værktøjer. En ledende figur i denne bevægelse var psykiateren Aaron Beck, som udviklede BDI-vurderingsværktøjet for depression samt Becks kognitive triade for depression.
Med hensyn til de faktorer, der bidrager til depression, argumenterede Beck, at et individs overbevisninger om sig selv, verden og fremtiden påvirkede hinanden og afgjorde dets modtagelighed for depression: som sådan vil et individ, der mener, at det er dets egen skyld, at det er deprimeret, at verden er et grundlæggende trist og ensomt sted, og at intet af dette nogensinde vil ændre sig, sandsynligvis udvikle depression som følge heraf.

Medicinske teknologiske gennembrud: ECT, TMS og Deep TMS

I løbet af det 20. århundrede blev der opfundet flere banebrydende medicinske teknologier, som viste sig at kunne behandle depression effektivt. Ud af de forskellige muligheder, der blev stillet til rådighed, har ECT, TMS og dens seneste udvikling, Deep TMS, opnået større faglig og offentlig anerkendelse

ECT: Elektrokonvulsiv terapi blev oprindeligt brugt til behandling af skizofreni, før det mellem 1960-80’erne blev vist, at den var endnu mere effektiv til behandling af humørsygdomme, især depression. Derfor anvendes den i dag primært til behandling af denne tilstand.

ECT virker ved at bruge elektriske impulser til at stimulere hjernen og fremkalde et kort sæt krampeanfald. Selv om det har vist sig at være meget effektivt til behandling af alvorlig depression, har ECT sine ulemper: nemlig at det kræver fuld bedøvelse, muligheden for kortvarigt hukommelsestab og den negative offentlige opfattelse, hvoraf en stor del har at gøre med misinformation, der karakteriserer det som en traumatisk, personlighedsændrende procedure.

TMS: Transkraniel magnetisk stimulering har været klinisk tilgængelig siden 2008 som en ikke-invasiv mulighed for behandlingsresistente patienter med depression, som er betænkelige ved ECT. Proceduren igangsætter en række elektromagnetiske impulser, der holdes inde i et håndholdt apparat i en 8-formet figur. Når pulserne er aktiveret, regulerer de neurale aktiviteter i hjernestrukturer, som har vist sig at være forbundet med depression.

Og selv om TMS har vist sig at være både sikker og effektiv til at lindre symptomer på depression, har der vist sig visse begrænsninger med hensyn til denne oprindelige standardform af TMS: For det første betyder figur 8-spolens relativt snævre anvendelsesområde, at standard-TMS kun kan regulere nogle få strukturer på et givet tidspunkt. Det betyder, at TMS undertiden lider af målretningsproblemer, da de regulerende impulser kan gå forbi nogle af de relevante strukturer. Desuden har standard-TMS til tider problemer med at stimulere dybere hjernestrukturer direkte, hvilket muligvis også kan mindske behandlingens effektivitet.

Deep TMS: Deep Transcranial Magnetic Stimulation, eller Deep TMS, er en videreudvikling af standard TMS-behandlingen med figur-8-spolen og løser nogle af de problemer, der blev rejst med dens forgænger. Deep TMS blev først introduceret i 1985 og fik FDA-godkendelse i 2014 som en form for ikke-invasiv hjernestimulering, og ligesom standard-TMS anvender den magnetiske felter til sikkert og effektivt at regulere hjernestrukturer, der er forbundet med depression samt andre psykiske lidelser.

Deep TMS’s patenterede H-Coil teknologi holdes inde i en polstret hjelm, der er monteret på patientens hoved. De magnetiske felter, der produceres af H-Coil, formår ikke kun at nå bredere områder af hjernen, men også at stimulere strukturer, der er placeret i dybere områder af hjernen, direkte, hvilket bidrager til behandlingens effektivitet.

Depression i dag

I dag er vores opfattelse af depression den mest forskelligartede og velundersøgte, den nogensinde har været. Den store interesse for denne tilstand har imidlertid medført en divergens i undersøgelsesfelter, behandlingsmetoder og opfattelser af, hvad der udgør depression som en psykisk lidelse. Alle disse muligheder kan forståeligt nok forvirre dem, der har med depression at gøre, såvel som deres plejere og andre omkring dem. Det er derfor vigtigt at holde sig velinformeret om de forskellige muligheder, du har for at bekæmpe depression, og finde ud af, hvad der virker for dig i et støttende, professionelt og omsorgsfuldt miljø. Det er yderst tilrådeligt at konsultere en psykisk sundhedsprofessionel, der er bekendt med din medicinske og psykiske historie, ligesom det er tilrådeligt at overveje både gennemprøvede metoder og nyere alternativer med lav risiko.

Hvad enten det er gennem dyb psykoanalytisk behandling, en mere eksistentiel tilgang, udforskning af videnskabeligt dokumenterede behandlingsmuligheder som Deep TMS, inkorporering af medicin i din sundhedsordning eller at tage et kig på det skadelige sæt af overbevisninger, der definerer den, kan personer, der kæmper med depression i dag, drage fordel af dem, der kom før dem. De filosofiske, forskningsmæssige og kulturelle skift, der fortsætter den dag i dag, har resulteret i et væld af perspektiver, en række tilgængelige behandlingsmuligheder og den noget betryggende viden om, at vores passion for at opnå en bedre forståelse af depression allerede har bragt os som samfund videre mod et mere fyldigt, bredere og medfølende syn på denne komplekse tilstand.