Del

Erenumab, den første medicin i en ny klasse af lægemidler – kendt som calcitonin-genrelaterede peptid (CGRP) monoklonale antistoffer – er blevet godkendt af FDA til forebyggelse af migræne hos voksne. Consult QD satte sig ned med Zubair Ahmed, MD, en neurolog fra hovedpineafdelingen i Cleveland Clinic’s Center for Neurologisk Genopretning, til en Q&A for at diskutere denne nye udvikling.

Q: Fortæl os om de monoklonale CGRP-antistoffer. Hvad er de?

A: Denne nye klasse af lægemidler er den første, der er udviklet specifikt til at forebygge migræne, i modsætning til de anfaldsbekæmpende, antidepressive og blodtrykssænkende lægemidler, som vi hidtil har været nødt til at stole på. CGRP forekommer naturligt i det centrale og perifere nervesystem og virker som en potent vasodilator. CGRP har flere egenskaber, der gør det til et lovende mål for migrænebehandling: Niveauerne stiger under en migræne og falder, når angrebet er overstået, og en eksperimentel infusion af det fremkalder hovedpine.

Det nyligt godkendte lægemiddel, erenumab (AimovigTM), er et monoklonalt antistof, der blokerer CGRP-receptorer; andre monoklonale antistoffer i denne klasse, der i øjeblikket undersøges (eptinezumab, fremanezumab og galcanezumab), angriber selve CGRP.

Q: Er denne nye lægemiddelklasse en game-changer inden for migrænebehandling?

A: Ja og nej. Erenumab blev evalueret i tre kliniske forsøg, to med patienter med episodisk migræne (< 15 hovedpinedage/måned) og et med patienter med kronisk migræne (> 15 dage/måned). Mere end 2.000 patienter blev undersøgt i op til seks måneders behandling.

Det samlede resultat var, at lægemidlet var forbundet med en reduktion på ca. 1 til 2 hovedpinedage om måneden i forhold til placebo. Dette niveau af effektivitet er sammenligneligt med de i øjeblikket anvendte migræneforebyggende behandlinger. Men fordi det nye lægemiddel er mere specifikt mod migræne, var bivirkningsprofilen meget bedre. Og lægemiddelinteraktioner er mindre sandsynlige, fordi stoffet er et monoklonalt antistof.

Vurderinger af de andre lægemidler i denne klasse rapporterer lignende resultater, herunder undersøgelser af fremanezumab og galcanezumab, der for nylig er offentliggjort i henholdsvis JAMA og JAMA Neurology. Virker disse gevinster beskedne? Cleveland Clinic var involveret i nogle af disse forsøg, og vi så på første hånd, hvad de kan betyde for de enkelte patienter. Nogle patienter havde et bemærkelsesværdigt respons og opnåede endda fuldstændig remission af hovedpine. LIBERTY-forsøget med erenumab omfattede patienter, som ikke havde fået succes med flere andre migræneprofylaktiske lægemidler, og de foreløbige resultater har været opmuntrende. Så de nye lægemidler kan være en game-changer for nogle patienter.

Q: Hvad skal lægerne vide om ordination af erenumab?

A: Erenumab er indiceret til forebyggende behandling af kronisk eller episodisk migræne hos voksne. Der er ingen kontraindikationer anført i den FDA-godkendte mærkning.

Den anbefalede dosis er 70 mg en gang om måneden subkutant, selv om nogle patienter kan have gavn af 140 mg (to injektioner på 70 mg) givet en gang om måneden. Midlets autoinjektionssystem er let for patienterne at anvende. Denne lette afgivelse og den lange virkningstid gør det til en god mulighed for patienter, der har tendens til dårlig overholdelse af daglig medicinering.

Der er endnu ikke tilstrækkelig dokumentation til at udarbejde anbefalinger for anvendelse af erenumab under graviditet eller af ammende mødre. Niveauerne af CGRP er dog lavere hos kvinder med præeklampsi end under en normal graviditet, så der er en teoretisk risiko ved at bruge lægemidlet i denne situation.

Q: Er der bivirkninger, man skal være opmærksom på?

A: Generelt har de bivirkninger, der er set i kliniske forsøg, været begrænset til en lav forekomst af reaktioner på injektionsstedet, forstoppelse og infektioner i de øvre luftveje.

Husk dog på, at vi endnu ikke har data på lang sigt, og migrænikere har ofte brug for årtiers behandling. Tre dødsfald opstod blandt deltagere i kliniske forsøg, der fik monoklonale CGRP-antistoffer: En blev betegnet som en “arteriosklerosehændelse” i et erenumab-forsøg, og de andre – en fra selvmord og en fra KOL – var i et fremanezumab-forsøg. Disse dødsfald blev ikke tilskrevet behandlingen, men det er endnu uvist, om der viser sig nogen tendenser.

Q: Hvad med omkostningerne? Prisen er 575 dollars pr. dosis eller 6.900 dollars pr. år.

A: Ja, det er højt. Med ethvert nyt lægemiddel er omkostningerne en af de største hindringer. Medicinalfirmaerne laver lobbyvirksomhed over for de store forsikringsselskaber for at få dem til at yde dækning, og forhåbentlig bliver det løst.

Q: Bottom line: Hvordan vil du bruge dette nye lægemiddel i din praksis?

A: For patienter, der klarer sig godt med den nuværende behandling, er der ingen grund til at skifte. Ellers, hvis omkostningerne ikke er en hindring, har jeg til hensigt at ordinere erenumab som et forebyggende lægemiddel til voksne, der oplever hyppig migræne, undtagen hos (1) kvinder, der er gravide eller planlægger en graviditet, og (2) patienter, der allerede tager et vasokonstriktivt lægemiddel.

Det er en særlig god mulighed for patienter, der har “fejlet” med andre lægemidler eller har andre tilstande med potentielle interaktioner med eksisterende migrænemedicin.

Del

calcitonin genrelateret peptid (CGRP) CGRP monoklonale antistoffer erenumab migræne migræne forebyggelse af migræne zubair ahmed