Abstract

Baggrund og mål. Hemipelvectomi er et stort kirurgisk indgreb, der er forbundet med betydelig morbiditet, funktionel svækkelse og psykologiske problemer og problemer med kropsbilledet. Rekonstruktion af defekten er en udfordring, da der er behov for en stor mængde kompositvæv. Vi vil gerne dele vores otteårige erfaring med massiv bækkenresektion og rekonstruktion. Metoder. Der blev foretaget en retrospektiv analyse af alle tilfælde af hemipelvectomi i vores institution over en otteårig periode med særlig opmærksomhed på rekonstruktionsvalg og tilknyttede komplikationer. Resultater. Tretten patienter blev inkluderet med en medianalder på 39 år (interval 13-78), hvoraf alle havde en fremskreden tumor med stadium IIb (54 %) og stadium III (46 %). Der blev foretaget ekstern hæmipelvektomi i alle tilfælde, og de resulterende defekter blev rekonstrueret med forskellige typer lapper. Disse omfatter filet lårlapper, regionale pedikellapper af forskellig udformning og frie lapper. Konklusioner. Massive bækkentumorer er sjældent forekommende i vores befolkning, men kan ses i alle aldersgrupper og skyldes normalt sen præsentation. Defekterne bør rekonstrueres ved hjælp af lokale eller regionale klapper med inddragelse af muskelkomponenten for at forbedre klappens perfusion. Vævet bør høstes fra det amputerede lem, da det kan begrænse morbiditeten på donorstedet.

1. Indledning

Den kirurgiske behandling af bækkenknogletumorer er en udfordring for både den onkologiske og den rekonstruktive kirurg. Ekstern hæmipelvektomi henviser til amputation af innominatbenet og betragtes som et af de mest invasive og destruktive kirurgiske indgreb i den nuværende periode.

Den beslutning om at udføre hæmipelvektomi træffes, når en delvis bækkenresektion ikke giver mulighed for en sikker kirurgisk margin eller resulterer i et funktionsløst lem. Selv om hemipelvectomi har ødelæggende resultater, giver den mulighed for kirurgisk helbredelse eller palliation af maligniteter i bækkenet, som ellers ikke kunne udskæres med bevarelse af lemmet.

Massiv bækkenresektion kan resultere i betydelig morbiditet eller funktionsnedsættelse efter operationen, afhængigt af størrelse, placering og sammensat vævstab. Defekten kan være stor, især ved recidiv og store tumorer. Det er vigtigt med en pålidelig klapdækning for at forhindre herniation af abdominale organer eller eksponering af knoglestrukturer og implantater. Onkologiske og rekonstruktive kirurger skal derfor arbejde hånd i hånd i forbindelse med behandling af bækkentumorer for at minimere morbiditeten. Formålet med denne artikel er at diskutere indikationerne, flapmulighederne for blødvævsrekonstruktion og de funktionelle resultater af massive bækkenresektioner i vores institution.

2. Metoder

Der blev foretaget en retrospektiv gennemgang af patienter, der fik foretaget en større bækkenresektion i vores institution. I løbet af en otteårig periode mellem januar 2000 og 2008 gennemgik tretten patienter med malignitet i bækkenet en hemipelvektomi. De kliniske og radiologiske journaler for alle patienterne blev gennemgået. Patienterne blev stadieinddelt i henhold til Ennekings stadieinddelingssystem for muskuloskeletale sarkomer . Hemipelvectomiprocedurer blev også klassificeret i henhold til Ennekings type af bækkenresektion . Flaptypen og dens vaskulære pedicleforsyning er beskrevet i detaljer. Tidlige og forsinkede kirurgiske komplikationer er fremhævet, og den endelige overlevelse af klappen er nævnt. Behandlingsresultatet med hensyn til klappernes overlevelse og svigt blev registreret. Funktionelt resultat og større komplikationer blev også præsenteret.

3. Resultater

I løbet af den otteårige periode blev der udført tretten eksterne hæmipelvektomier. Patienternes gennemsnitsalder var 39 år og varierede fra 13 til 78 år med en medianalder på 31 år. Der var et lige stort forhold mellem mænd og kvinder. 46 % var knoglemaligniteter og 53 % var blødvævsmaligniteter (se tabel 1). Tumorerne blev inddelt efter Enneking-systemet for kirurgisk inddeling af knogle- og bløddelstumorer ved præsentationen . Alle patienter i vores serie havde en fremskreden sygdom, med stadium IIB (54 %) og stadium III (46 %). Der var hver især tale om højgrads, lokalt fremskreden tumor, og næsten halvdelen havde fjernmetastaser.

Ekstern hemipelvectomi var indiceret hos alle patienter, fordi der var involvering af tre eller flere af de nedenfor nævnte hovedstrukturer. Disse strukturer er iskiasnerven, hofteleddet, de femorale neurovaskulære bundter, de ydre iliakale kar og hovedparten af gluteusmusklen. Hos en patient blev der tilbudt palliativ kirurgi på grund af massive blødninger fra en svampeagtig tumormasse, der ikke var god til at lugte og svampede. I alle tilfælde var lembevarende operationer umulige ud fra et onkologisk perspektiv eller ville have gjort lemmet funktionsløst.

Nejne patienter havde bækkenresektion type I, II og III, tre havde udvidet hemipelvektomi med delvis sakralresektion, type I-S, II og III, og en patient havde bækkenresektion type II og III i henhold til Enneking og Dunhams klassifikation af bækkenresektioner .

Da det berørte lem blev amputeret i alle tilfælde, var det ikke nødvendigt med bækkenknoglerekonstruktion. Det var dog nødvendigt at tage højde for blødtvævsdefekten og dækningen. I det enkle tilfælde, hvor det umiddelbare blødt væv fortil og bagtil ikke var påvirket, og hvor der ikke tidligere har været stråling, kan der udformes tilfældige mønsterlapper til at lukke bækkenafsnittet. Dette var muligt i tre af vores tilfælde. Desværre blev de kompliceret med sårinfektioner og dehiscens i to tredjedele af tilfældene.

I fire tilfælde blev der designet forskellige typer filet lårflapper i overensstemmelse med patientens tilstand og tilgængeligheden af væv til rekonstruktion (tabel 2). Hos de to første patienter (patient nr. 1 og 2) blev filetflappen designet på det anteromediale aspekt af låret baseret på de muskulokutane perforatorer gennem adduktorerne, gracilis- og sartorius-musklerne med en lille hudpedikel proximalt ved det mediale aspekt af lysken. Begge flaps overlevede fuldstændigt med mindre sårdehisence, som blev behandlet konservativt (figur 1). Hos de to andre patienter (patient nr. 9 og 11) blev filetlappen designet med en hudø. Den ene var baseret på de overfladiske femorale kar, idet man var afhængig af de muskulokutane perforatorer som beskrevet i den tidligere gruppe. Det var imidlertid nødvendigt at anastomosere klapvenen på grund af skade under tumorresektionen. Der blev ikke set nogen klaprelaterede komplikationer hos denne patient. Hos den anden patient var klappen baseret på de samme kar, men var afhængig af perforatorerne gennem vastus-musklerne og rectus femoris. Denne patient havde udvidede kirurgiske indgreb (bækkenexenteration) og ekstern hemipelvectomi på grund af fremskreden sygdom, der havde invaderet blære, prostata, perineum og rektum. Ved hjælp af en tværfaglig tilgang fik han ekstern hæmipelvektomi, resektioner af blære, prostata og rektum, etablering af en endokolostomi, ileal conduit til urinafledning og rekonstruktion af blødt væv. Han havde en turbulent genoptræningsperiode med mange problemer, som resulterede i flere besøg på operationsstuen. Klaprelaterede komplikationer omfatter overbelastning som følge af pedikelkompression på grund af organherniation, som blev afhjulpet ved udforskning, sårdehisens og infektion samt sen delvis nekrose af klappen (efter syv uger efter den oprindelige operation). Dette blev yderligere kompliceret med hæmatom, afføringslækage og dannelse af enterokutan fistel, hvilket krævede fornyet undersøgelse. Senere udviklede han en overvældende sepsis og bukkede til sidst under for den stress, der blev forårsaget af sepsis og multiorgansvigt.

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Figur 1

49-årig mand med sen præsentation af osteosarkom, der involverer ilium og ischium. Han fik foretaget hemipelvectomi og rekonstruktion med anteromedial lårfiletflap. (a) Præoperativt foto, der viser stor hævelse over venstre hofte og glutealområdet. (b) Intraoperativt billede, der viser det foreslåede område, hvor der skal høstes en lårfiletlappen. (c) Flap blev hævet fuldstændigt, herunder adduktor muskelgruppe, gracilis og sartorius. Til venstre fastgjort af huden (proximalt anteromedial område af lysken) og dens vigtigste vaskulære pedicle. (d) Tidligt efter indgrebet (Indsat-dag 10 post op.).

To patienter havde anteromediale og anterolaterale lårperforatorflap, som var baseret på henholdsvis det superficielle femorale og det laterale circumflexe femorale kar. Sidstnævnte blev rejst som en ø-lav og fik sine hudperforatorer dissekeret og trukket tilbage til hovedkarret. Denne patient led af overbelastning af klappen som følge af kompression fra et hæmatom, der var opstået som følge af en skade på femoralarterien proximalt. Problemet blev løst efter udforskning og revaskularisering af klappen proximalt i forhold til det skadede kar. Den tidligere patient har ingen klaprelaterede komplikationer (figur 2).

(a)

(b)

(c)

(d)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Figur 2

19-årig mand med diagnosen perifert primitivt neuroektodermalt sarcoma. Han fik foretaget højre hemipelvektomi og rekonstruktion med net og anteromedial fasciokutanlap baseret på perforatorer fra overfladiske femoralkar. (a) Foto før operationen af den store hævelse over hoften og glutealområdet. (b) Dissektion af pediklen, der viser de intakte kutane perforatorer til huden. Indsat – amputeret lem, der viser det område, hvor klappen er blevet hævet. (c) Peritonealhulen er understøttet med net. Indsat viser defekten og klappen. (d) Foto umiddelbart efter operationen, der viser klapindsatsen.

De sidste fire patienter fik den traditionelt beskrevne hæmipelvektomiflap på baglåret, der inkorporerer gluteus maximus-musklen. En af dem havde en delvis klapnekrose, hvor det indre iliakalkar blev ligeret. Hun havde også et alvorligt septikæmisk chok, der krævede flere inotrope midler, hvilket også kan have bidraget til, at klappen mislykkedes. I mellemtiden fik den anden ændret klappen til en gluteus maximus myokutan fri klap på grundlag af de inferior gluteale kar, fordi karrene måtte deles, da de havde oprindelse i det indre iliacus og var omsluttet af tumoren. Flappen overlevede godt bortset fra forbigående overbelastning på grund af hæmatomdannelse omkring pediklen, som blev fjernet kirurgisk.

På tidspunktet for gennemgangen var otte patienter stadig i live siden operationen med en medianoverlevelse på 5 måneder, der varierede fra 2 måneder til 9 måneder. Fem patienter døde siden operationen med en medianoverlevelse på tre måneder med en overlevelsesperiode på tre måneder med overlevelsesperioden varierer fra seks dage til atten måneder efter operationen.

I alt er der seks patienter, der går rundt med krykker, én med rollator, én med kørestol, og fire er sengeliggende efter operationen. De, der var sengeliggende, havde dårlig rehabilitering og døde tidligt, inden for tre måneder efter operationen. Ingen af patienterne i vores serie fik en protese monteret til ambulant transport. Generelt har alle patienterne en tilfredsstillende sårdækning og et acceptabelt ydre udseende.

4. Diskussion

Bækkenresektion af hoftebenet og/eller korsbenet er en sjælden procedure, som normalt er indiceret ved tumorer, svære infektioner eller undertiden efter traumer. Traditionelt vil hemipelvectomi være den eneste mulige løsning, men med fremkomsten af moderne og sofistikerede radiologiske værktøjer giver bedre billeddannelsesteknikker mulighed for mindre invasiv kirurgi uden at gå på kompromis med resultatet eller sikkerhedsmargenen. Dette ville betyde, at en lemsparende operation ville være en mulighed, hvis de vitale strukturer ikke var involveret .

Det er ofte vanskeligt at træffe beslutning om ekstern hæmipelvektomi. Der er mange faktorer, der skal tages i betragtning, såsom funktionalitet, kropsbillede, følelsesmæssig accept og frem for alt tumorfrihed. Hvis der ikke er mulighed for en sikker margen ved at skåne lemmerne, eller hvis det vil gøre lemmet funktionsløst, bør ekstern hæmipelvektomi kraftigt overvejes.

Billroth forsøgte sig første gang med en hæmipelvektomi i 1891. Desværre døde patienten inden for flere timer efter operationen. Girard fra Schweiz var den første til at gennemføre dette forsøg med succes i 1895 . Siden da er den operative dødelighed faldet fra et oprindeligt højt niveau på 60 % til mindre end 5 % i dag . En engelsk kirurg, Hogarth Pringle, etablerede den grundlæggende teknik for hemipelvectomi i 1916. Siden da er der sket mange fremskridt inden for klapteknik og valgmuligheder .

Enneking og Dunham foreslog et klassifikationsskema til beskrivelse af forskellige undertyper af bækkenresektioner . Type I-resektioner betegner de resektioner, der omfatter hele eller en del af ilium og skåner acetabulum. Udvidelse af resektion af type I til at omfatte en del af korsbenet eller glutealmusklen kaldes henholdsvis “type I-S” og “type I-A”. Resektioner af type II er resektioner, der omfatter periacetabulærregionen og ofte omfatter lårbenshovedet (type II-A). Resektion af type III omfatter bækkenets ischiopubiske region (dvs. medial til acetabulum og lateralt til symphysis pubis). Delvis eller fuldstændig sakralresektion i sig selv betegnes som bækkenresektion af type IV.

For omfattende bækkenresektion såsom ekstern hemipelvektomi, hvor amputation overvejes, er der flere muligheder for rekonstruktion. Afhængigt af tumorens placering eller lokal udvidelse af tumoren kan den traditionelt beskrevne posteriore flap og anterior flap hemipelvectomy udnyttes . Inddragelsen af en muskulær komponent (glutealmuskler og forreste lårrumsmuskler) i disse klapper har mindsket forekomsten af komplikationer i forbindelse med klapperne, såsom nekrose og klappesvigt .

Den posteriore hæmipelvektomi med klap er baseret på de inferior og superior glutealarterier, der udspringer af arteria iliacus interna. I nogle tilfælde kan det dog være nødvendigt at ofre det indre iliacalkar, hvis det er involveret. I dette tilfælde kan den bageste lårlap stadig anvendes afhængigt af blodforsyningen til gluteus maximus-musklen ved dens sacrale udspring, eller den kan rejses som en fri lap som i et af vores tilfælde. Incidensen af posterior flap failure er lidt højere hos dem, hvor den fælles arteria iliaca er ligeret, sammenlignet med ligering af kar ved den ydre iliaca, men de er ikke statistisk signifikante .

Den anteriore flap hemipelvectomy anvendes generelt som et alternativ til en posterior flap, når tumoren er placeret inden for og omkring det bageste aspekt af bækkenregionen, hvilket udelukker brugen af den. Den forreste klap er baseret på de overfladiske femoralkar, som er en fortsættelse af den eksterne arteria iliacalis. Som med den bageste klap forbedrede inddragelsen af musklerne fra lårets forreste kompartment perfusionen til klappen og minimerede risikoen for klapfejl .

Der blev set en høj klapkomplikationsrate ved den bageste subkutane hudklap. Komplikationsraten var 80 % med 55 % nekrose som rapporteret af Douglass et al. . Efter at klappen var blevet modificeret til at omfatte musculus gluteus maximus, var der ingen nekrose af klappen som rapporteret af Karakousis og Vezeridis et al. Frey et al. beskrev først den forreste klap med inddragelse af musklerne rectus femoris og vastus intermedius som en myokutan hudklap (citeret af Apffelstaedt et al.) . Karakousis dokumenterede senere, at den forreste flap uden musklen er forbundet med en høj fejlfrekvens, som kan afhjælpes ved at inkorporere musklen som tidligere beskrevet .

I visse tilfælde kan en lokal mulighed for en simpel tilfældig mønsterflap anvendes sikkert ved korrekt udformning af hudflappen og ved at respektere de perforatorer, som man støder på, mens man hæver flappen. Dette er blevet anvendt i flere tilfælde i vores serie uden større komplikationer.

I nogle tilfælde kan defekten være massiv, og der er behov for større blødtvævsdækning. For patienter, der gennemgår ekstern hæmipelvektomi eller amputation af bagkroppen, kan det bløde væv genvindes fra det amputerede lem. Lårfilletlap enten frit eller pedikel og frit filet underbenslap er tidligere blevet beskrevet. Yamamoto et al. beskrev en case-serie af fri filet underbenklap med dens kirurgiske tilgang og offentliggjorde senere en improviseret teknik sammen med langtidsresultaterne .

Filet lårklap kan høstes som en pedikelklap, når amputation af lemmet er blevet overvejet. Dette er baseret på “reservedels”-konceptet, hvor det resterende væv fra det amputerede lem kan udnyttes, hvorved morbiditet på donorstedet af sundt væv undgås. Når hemipelvectomi overvejes, kan denne klap baseres på den overfladiske arteria femoralis, som er den vigtigste blodforsyning til musklerne og huden i det anteromediale lårområde. Flappen kan udformes som en pedicle, en ø- eller fri flap, og en stor flap kan høstes fra hele benet som beskrevet af Küntscher et al. i deres serie , hvor cm og cm flapper blev rejst for at dække bækken defekt hos to patienter. Komplikationsraten i hans serie med filetlappen var 19 %, hvoraf kun én vedrørte klappens overlevelse (delvis nekrose), og resten var sårinfektioner og fisteldannelser.

I et af vores tilfælde (patient nr. 8 – figur 3) blev konceptet med filetlårklappen anvendt med en lille ændring, idet der blev rejst en stor hudø på basis af perforatorer fra den laterale circumflexe femoralarterie ved hjælp af hud over det anterolaterale aspekt af låret. Oprindeligt blev den rejst som en pedicleflap, men senere måtte den revaskulariseres som en fri flap på grund af proximal skade på arteria femoralis, der forårsagede hæmatom og overbelastning af flappen. Der var ingen andre klaprelaterede komplikationer efterfølgende, og patienten har et godt resultat.

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Figur 3

Fald af 24-årig kvinde med recidiverende osteosarkom, der tidligere er blevet behandlet med ledskånende kirurgi og modificeret hofteartroplastik, afsluttet strålebehandling og kemoterapi. Hun fik recidiv otte måneder senere, og der blev foretaget ekstern hemipelvectomi. (a) Præprocedure med stor hævelse i venstre baldeområde. (b) Den fasciokutane lap over det anterolaterale lår er hævet på dens pedikel-laterale circumflexe femorale kar. (c) Flappen er blevet løftet helt op på sin pedikel og indsat. (d) Lateral og anteroposterior view one month post op.

Den vertikale rectus abdominis myokutane (VRAM) flap er tidligere blevet beskrevet til blødt vævsrekonstruktion af bækkenet og anses for at være meget pålidelig med en lavere flapkomplikationsrate . I tilfælde af større bækkenresektion var brugen af ipsilateralt inferiort baseret VRAM imidlertid forbundet med høje komplikationsrater (62,5 %) . Dette kan skyldes, at dissektionen sker tæt på pediclen, hvilket øger risikoen for skade eller kompression af karrene. Anvendelsen af den kontralaterale VRAM-lap i serien viste meget lavere klaprelaterede komplikationer . Buchel et al. offentliggjorde en stor serie af VRAM anvendt til bækkenrekonstruktion (perinealområde), hvor dette viser, at klappen er pålidelig, med minimale klaprelaterede komplikationer og morbiditet på donorstedet .

Den gluteus maximus musculocutane klap er velbeskrevet og viser en pålidelig vaskulær forsyning på basis af glutealarterierne. Den nye version af denne klap omfatter den fasciokutane klap via dens perforatorer. Ved bækkenrekonstruktion er der ofte brug for størstedelen af musklen, hvilket gør, at den traditionelle muskulokutane type er det foretrukne valg. Man bør huske på dette, hvis man overvejer at anvende denne klap, når de indre iliakale kar er ofret, da perfusionen kan blive kompromitteret . Der er et par måder at forbedre klappens overlevelse på, enten ved at rejse den som fri klap som i vores tilfælde, eller ved at bevare den sacrale oprindelse af gluteus maximus.

“Reverse” Latissimus Dorsi myokutane klap blev anvendt af Muramatsu et al. til at dække og udfylde det døde rum i det bageste aspekt af bækkenet . Dette er baseret på den sekundære blodforsyning til latissimus dorsi-musklen, hvis tilstedeværelse og placering blev rapporteret i en anatomisk undersøgelse af Stevenson et al. . Der er tre store perforatorer, der stammer fra det niende, tiende og ellevte interkostalkar, og som er placeret fem centimeter fra midterlinjen . Begrænsningen ved denne omvendte klap er dens rækkevidde og størrelsen af hudpaddlen.

5. Konklusioner

Massiv bækkenresektion er et indgreb med betydelig morbiditet og udgør en udfordring for onkologiske og rekonstruktive kirurger. Der bør anvendes omhyggelig vurdering og passende billeddannelsesmodaliteter som en del af den kombinerede præoperative planlægning blandt kirurgerne. På grundlag af vores erfaringer og tidligere litteratur er disse procedurer forbundet med en stor morbiditet og komplikationer. Den bedste løsning til rekonstruktion af defekten bør koncentreres om at anvende væv fra den amputerede del, hvis det overhovedet er muligt, for at minimere donormorbiditeten. Som vi har vist, er der flere muligheder for at hæve klapperne. Der kan være tale om en pedicled eller fri flap, huden kan enten være fastgjort eller ø-formet, og musklen kan inkorporeres, eller man kan lade den være baseret på hudperforatorerne alene. Der er behov for grundige drøftelser med patienten og de nærmeste pårørende, da dette vil påvirke deres levevis, kropsopfattelse og psykologi. Ekstern hæmipelvektomi kan give en chance for palliation og muligvis helbredelse, når mindre kirurgiske muligheder er udtømt.

Oplysning