Blødninger er med deres forskellige lokaliseringer og sværhedsgrader en forholdsvis hyppig årsag til konsultationer, især akutte, på sundhedscentre eller skadestuer. Den hyppigste årsag er utvivlsomt fysiske traumer, som generelt giver små, let kontrollerede blødninger. Det er imidlertid også nødvendigt ud fra et terapeutisk synspunkt at vide, hvordan man skal håndtere blødninger, der kan kompromittere patientens hæmodynamik, og ud fra et diagnostisk synspunkt at kende de vigtigste symptomer, der bør pege på en primær hæmostaseforstyrrelse.

Blødning er en lidelse, der er karakteriseret ved ekstravasation af blod fra karbunden. Det hæmostatiske system er ansvarligt for at forhindre dette blodtab gennem præcise interaktioner mellem komponenter i karvæggen, cirkulerende trombocytter og plasmaproteiner. Men når sygdom eller traumer er alvorlige eller intense nok til at beskadige arterier eller vener, opstår der blødning, selv i tilfælde af normal hæmostase (sekundære blødningsforstyrrelser). Mindre hyppigt fører arvelige eller erhvervede lidelser i selve det hæmostatiske system til mere eller mindre diffuse blødninger, enten spontant eller forårsaget af traumer, hvis betydning ikke altid hænger sammen med blødningens intensitet efter slaget (primære hæmorrhagiske lidelser).

Ud fra et klinisk synspunkt er denne klassifikation en glimrende første tilgang til studiet af blødninger, fordi der ud over eksistensen af en række kliniske karakteristika, der er specifikke for hver af de to lidelser, indebærer deres diagnose meget ofte en forskellig terapeutisk tilgang. Selv om det ledende tegn på enhver lidelse, primær eller sekundær, er blødning, forekommer denne ikke altid som følge af den samme noxa, ikke på det samme sted eller med den samme intensitet. Det er derfor rimeligt, at strukturen i dette kapitel omfatter en gennemgang af hæmostasefaserne, en oversigt over, hvordan man opdager ændringer i dem (primære blødningsforstyrrelser) og endelig en topografisk beskrivelse af blødninger med særlig vægt på deres terapeutiske behandling.

Det hæmostatiske system

Hæmostase forstås som det sæt fysiologiske mekanismer, ved hjælp af hvilke hæmoragiske processer stoppes og hæmmes, og det cirkulerende blods væskeformighed opretholdes.

Inden for hæmostase kan der skelnes mellem en række indbyrdes forbundne faser:

1) Først dannes trombus af blodplader, som er ansvarlig for den indledende standsning af blødningen (primær hæmostase). Dette sker inden for få minutter og er af afgørende betydning for at standse blødning fra kapillærer, små arterioler og venoler. Effektiviteten af den primære hæmostase kræver to fænomener af afgørende betydning: det vaskulære endotel (vaskulær fase) og trombocytter (trombocytfasen).

2) Derefter sker der en række reaktioner i plasmakoagulationssystemet, som kulminerer i produktionen af thrombin, der er tilstrækkelig til at omdanne en lille plasmaportion fibrinogen til fibrin (sekundær hæmostase). Det tager længere tid end den primære hæmostase og giver fibrinfilamenterne mulighed for at forstærke den primære hæmostatiske “prop”. Det er især vigtigt i store kar og forhindrer sekundær blødning timer eller dage efter den oprindelige skade. Omdannelsen af protrombin til thrombin (koagulationsfaktorfasen) sker gennem forskellige enzymatiske reaktioner, der involverer koagulationsfaktorer, som er grupperet i to veje: den intrinsiske vej og den ekstrinsiske vej, som bl.a. omfatter K-vitaminafhængige faktorer (II, VII, IX, X).

3) Når fibrinogen er blevet omdannet til fibrin, opløses de dannede blodpropper langsomt. Dette opnås ved at omdanne uopløseligt fibrin til opløseligt fibrin ved hjælp af plasmin, som frigør nedbrydningsprodukterne af fibrinogen og fibrin (fibrinolyse). Plasmin dannes fra en inaktiv plasmaprækursor kaldet plasminogen. En skematisk oversigt over hæmostasefaserne er vist i figur 1.

Fig. 1. Faser af hæmostase. PDF: fibrinogen-fibrin nedbrydningsprodukter.

Primære blødningsforstyrrelser

Dette er en gruppe af hæmoragiske sygdomme, der er forårsaget af arvelige eller erhvervede forstyrrelser i en eller flere faser af hæmostase. Identifikation af enhver blødningsforstyrrelse kræver omhyggelig anamnese, omhyggelig fysisk undersøgelse og specifikke laboratorieundersøgelser.

Ud fra et praktisk synspunkt skal akutlægen på grund af de terapeutiske implikationer være i stand til syndromisk at klassificere en primær blødningsforstyrrelse i en af følgende grupper (tabel 1): ved ændring af den vaskulære fase, trombocytfasen, koagulationsfaktorfasen (intrinsisk og extrinsisk vej) og endelig fibrinolysen.

Anamnese og fysisk undersøgelse

Anamnesen gør det muligt at afgøre, om der er tale om en arvelig eller erhvervet proces. Det kan konstateres, om blødningerne er posttraumatiske som ved hæmofili (udtrækning af tænder, omskæring, fald) eller spontane som ved trombopeni. Der skal spørges til en historie med febrilt syndrom eller tonsillitis, da en hel del kapillarotoxicoser og Schönlein-Henoch-vaskulitider er post-infektiøse. Indtagelse af lægemidler kan forårsage trombopeni eller leukocytoklastisk vaskulitis.

Ved den fysiske undersøgelse bør der lægges vægt på det morfologiske udseende af hæmoragiske læsioner på hud og slimhinder. Ved trombopeni og kapillaropatier er petechiale og ekchymotiske hudblødninger mere almindelige; ved hæmofili dominerer dybe hæmatomer, hæmarthrose eller leddeformiteter. Alvorlige slimhindelæsioner tyder på trombopeni, der er symptomatisk for leukose eller den akutte form af idiopatisk trombocytopenisk purpura.

På trods af ovenstående er det meget ofte kun muligt at få klinisk mistanke om en primær blødningsforstyrrelse. For at underbygge denne mistanke er det vigtigt at identificere de vigtigste manifestationer af en primær hæmostaseforstyrrelse, der er anført i tabel 2.

Blødning eller blødningstid

De to mest almindeligt anvendte metoder er Duke- og Ivy-metoderne. Ved Duke-metoden foretages et ca. 5 mm langt snit i øreflippen, og de udflydende bloddråber opsamles med et filterpapir, idet man passer på ikke at røre ved snittet. Den normale tid er mindre end 5 minutter. Ivy-metoden er mere præcis. Der anbringes først et blodtryksmåler på armen med et konstant tryk på 40 mmHg, hvorefter der foretages et 1 cm langt og 1 mm bredt snit i den forreste del af underarmen, ca. 5 cm under albuebøjningen. Blodet indsamles på samme måde som ved Duke-metoden. Den normale blødningstid er mindre end 8-10 minutter; men risikoen for blødning er alvorlig, når den overstiger 15-20 minutter.

Med denne teknik er det muligt at udforske trombocytfasen og med mindre præcision den vaskulære fase, da denne er normal i de fleste vaskulære hæmoragiske diatheser, da det ville være et tilfælde at ramme det specifikke sted for telangiektasien eller den angiopatiske læsion med et snit eller en punktering. Den kan dog være forlænget ved diffus vaskulitis eller ved defekter af initial kapillær vasokonstriktion.

Tallet af blodplader

Tallet af blodplader, der anses for normalt, varierer meget fra laboratorium til laboratorium, selv om værdier mellem 150 og 400 * 109/l (150.000-400.000/mm3) generelt accepteres som normale.

Så længe blodpladetallet er over 100.000 celler/mm3, er der ingen symptomer, og blødningstiden er normal. Blodpladetal på mellem 50.000 og 100.000/mm3 medfører en let forlængelse af blødningstiden, således at blødning kun forekommer ved alvorlige traumer eller anden stress. Personer med en værdi under 50.000/mm3 får let ekchymose, som viser sig ved purpura på huden ved minimale traumer eller blødninger efter slimhindeoperationer. Patienter med mindre end 20.000/mm3 viser en betydelig grad af spontan blødning, ofte med petechier og intrakranielle eller andre indre blødninger.

En forlænget blødningstid med et lavt antal trombocytter menes at være immunologiske trombocytter. Når blødningstiden er forlænget, men blodpladetallet er normalt, bør man omvendt overveje muligheden for von Willebrands sygdom eller trombocytopati.

Aktiveret delvis tromboplastin- eller cephalintid

Den tid, det tager for rekalcificeret plasma at størkne. Den normale værdi er mellem 50 og 150 sekunder, selv om værdien ofte angives i forhold til et kontrolplasma. I dette tilfælde er en forlængelse på 7 sekunder allerede patologisk, hvilket sker, hvis en af de intrinsiske vejfaktorer (VIII, IX, XI, XI, XII, i denne rækkefølge af hyppighed) er under 15-20 % af sin normale koncentration.

Den anvendes til at kontrollere integriteten af den intrinsiske koagulationsvej. Den er ikke ændret ved sygdomme, der skyldes ændringer i den vaskulære fase eller trombocytfasen.

Prothrombin- eller Quick

Time er den tid, det tager en plasmaprøve at koagulere i tilstedeværelse af tilstrækkelig vævstromboplastin og calcium til at aktivere den extrinsiske vej. Resultatet udtrykkes normalt som en procentdel af det normale protrombinindhold svarende til den normale tid (10-20 sekunder). Den kan også udtrykkes direkte i sekunder og altid i forhold til en normal kontrol.

Tal mellem 85 % og 110 % betragtes som normale, mens tal under 85 % bør betragtes som patologiske, selv om det normalt kun er tal under 30 %, der giver kliniske symptomer.

Fibrinogendosering

Der kan anvendes forskellige metoder til fibrinogendosering, hvilket resulterer i meget varierende værdier (mellem 1,5 og 4 g/l).

Andelen af fibrinogen kan variere meget under patologiske forhold, selv om et fald i fibrinogen er af langt større klinisk interesse.

Fibrinogen-fibrin-nedbrydningsprodukter

Fibrinogen-fibrin-nedbrydningsprodukter (PDF) måles ved hjælp af forskellige teknikker, hovedsagelig immunologiske. Normalt er der en ubetydelig mængde af disse produkter i serum (

Behandling af primære blødningsforstyrrelser

Behandling af disse lidelser kræver normalt støtte fra et hospitalscenter med en hæmoterapitjeneste. Ved klinisk mistanke om eller laboratoriediagnostisk bekræftelse af en symptomatisk primær blødningsforstyrrelse bør patienten derfor overføres til skadestuen på et hospital med blodprodukter straks efter iværksættelse af de første terapeutiske foranstaltninger som ved sekundær blødningsforstyrrelse (se nedenfor).

Sekundære blødningsforstyrrelser

Disse er en gruppe af sygdomme, hvor en årsag uden for karbunden er i stand til at fremkalde blødning selv i tilstedeværelsen af et ubeskadiget hæmostatisk system. De er i hvert fald langt mere almindelige end primære blødningsforstyrrelser.

Ud fra et praktisk synspunkt er diagnosen indlysende, når der er en udstrømning af blod gennem en naturlig åbning eller som følge af et penetrerende sår, men det kan være en reel udfordring, når blødningen ikke er eksternaliseret. Under alle omstændigheder vil sværhedsgraden af processen afhænge af placeringen af blødningen og blødningsmængden. Foranstaltninger i tilfælde af blødning omfatter: vurdering af omfanget af blodtab, opretholdelse af korrekt ventilation og hæmodynamisk stabilisering af patienten samt specifik behandling afhængigt af blødningens placering.

Vurdering af omfanget af blodtab

Dette sker ved en fælles vurdering af systolisk blodtryk, hjertefrekvens og kliniske tegn, der tyder på vævshypoperfusion, i henhold til det skema, der er foreslået i tabel 4.

Opretholde ventilation og stabilisere hæmodynamikken

Når blodtabet er betydeligt, er det vigtigt at:

1) Ventilere: Giv ilt i høje koncentrationer (under hensyntagen til kontraindikationerne) ved hjælp af en maske eller om nødvendigt oropharyngeal intubation.

2) Infusion: Kanulér mindst to store perifere linjer og genopfyld volumen, indtil der er opnået hæmodynamisk stabilitet. Uden for hospitalet bør volumenerstatning ideelt set udføres med plasmaekspandere og, hvis dette ikke er muligt, med isotonisk saltvand. Væskeinfusion bør foretages straks og inden overflytning til hospitalet hos alle patienter, der er hæmodynamisk ustabile på grund af blødning, uanset hvor og hvorfor blødningen er opstået.

Specifik adfærd afhængig af blødningens placering

Indskåren eller contused wound

Disse opstår som følge af ydre traumer på hudoverfladen og involverer huden og undertiden det subkutane cellulære væv og dets vaskulonervøse bundt. Selv om traumet er eksternt, opstår kontinuitetsløsningen under visse omstændigheder som følge af skæring af huden ved et knoglebrud, hvilket resulterer i et åbent brud.

Selv om behandlingen er meget variabel i størrelse og dybde, afhænger den af, om der er knoglebrud og vaskulær og nervelidelse eller ej.

Eenkelt snitsår eller kontusionssår. Blødningsstedet komprimeres, såret renses og desinficeres og sutureres. Tetanus-gammaglobulin og, hvis det er relevant, vaccination eller boosterdosis anbefales også.

Kompliceret snitsår eller kontusionssår. Hvis der er tale om en arteriel bristning, vil man forsøge at afklemme arterien med en tang, eller hvis det ikke lykkes, vil man anvende digital kompression på arterien, og patienten vil blive overført til et hospital. I tilfælde af et åbent brud skal det berørte lem immobiliseres på den bedst mulige måde, og patienten skal overføres til et hospital. I tilfælde af nervepåvirkning komprimeres det blødende sted, og patienten overføres til et hospital.

Muskelhæmatom

Den vigtigste årsag er traumatisk og sjældnere spontant hos patienter, der tager dicoumarinika.

Behandlingen består af lokal anvendelse af kulde, systemiske smertestillende midler og hvile. Den vigtigste komplikation afhængigt af hæmatomets placering og størrelse er udvikling af kompartment syndrom. Der bør være mistanke om det, hvis der er uudholdelige smerter, som er meget større end dem, der ville svare til skaden. Fingrene eller tæerne distalt fra området er ødematøse og lilla eller blege. Pulsen opretholdes i lang tid i den indledende fase, og dens fravær eller tilstedeværelse bør aldrig være et diagnostisk indeks for kompartment syndrom. Behandling af kompartmentsyndrom kræver, at patienten overføres til et hospital.

Epistaxis

En af de hyppigst rapporterede medicinske blødninger er epistaxis eller næseblod. Halvfems procent af epistaxerne er anteriore og befinder sig i det anteroinferior område af septalslimhinden (små telangiektasier, der hyperemitterer Kiesselbachs vaskulære område). De resterende 10 % er bageste, og blødningen sker i større kar, der er placeret i den bageste del af næseboret; de er vanskelige at kontrollere, fordi det er vanskeligt at visualisere blødningsstedet, og fordi de er mere talrige.

Set ud fra et terapeutisk synspunkt er de for det meste selvbegrænsende processer, selv om de i visse tilfælde kan bringe patientens liv i fare. Generelt er ydre kompression af næsefløjen normalt tilstrækkelig til at hæmme dem. Hvis dette ikke er tilstrækkeligt, anbringes en vatpind gennemvædet af bedøvelsesmiddel og vasokonstriktor, som fjernes efter et par minutter for at forsøge at identificere blødningsstedet ved hjælp af anterior rhinoskopi. Den skal kauteriseres med sølvnitrat.

Hvis blødningspunktet ikke er identificeret, hvis blødningen er i et lagen, eller hvis blødningen ikke stopper, skal du udføre en anterior tamponade (udført med gaze gennemvædet med vaseline eller antibiotika og fjernet efter 48 timer). Hvis epistaxis fortsætter på trods af dette, eller hvis der er tale om en posterior epistaxis, er det indiceret at foretage en posterior tamponade, oftest på et hospitalscenter.

Hematemesis

Hematemesis er defineret som opkastning af blod. Det er et tegn på gastrointestinal blødning og angiver inden for visse grænser dens placering. Nogle gange er det en opkastning af synkeblod fra et andet sted, f.eks. epistaxis. Farven på det opkastede blod vil variere afhængigt af koncentrationen af saltsyre i maven og dens blanding med blodet. Hvis opkastningen sker kort tid efter blødningens begyndelse, vil den således være rød; hvis opkastningen er forsinket, vil den være mørkerød, brunlig eller sort. Udfældning af blodpropper i opkastningen vil give det karakteristiske udseende af “kaffegrums”. Hæmatemesis er næsten altid tegn på blødning før Treitz-ligamentet, da blod, der kommer ind i mave-tarmkanalen distalt i duodenum, anses for sjældent at vende tilbage til maven.

Hvis en patient udvikler hæmatemesis, enten spontant eller ved aspiration af maveindhold efter anlæggelse af en nasogastrisk sonde, skal patienten overføres til et hospital så hurtigt som muligt.

Melena

Det er udskillelse af sorte, klistrede, klæbrige, tjæreagtige og ildelugtende afføring på grund af tilstedeværelsen af fordøjet blod. Denne konsistens står i kontrast til den sorte eller mørke afføring, der opstår efter indtagelse af jern. Mens blod nok til at forårsage hæmatemesis normalt forårsager melena, er det mindre end halvdelen af patienter med melena, der har hæmatemesis. Melena er normalt tegn på blodtab fra spiserøret, maven eller tolvfingertarmen, selv om skader på jejuno-ileum og endog den opstigende tyktarm kan forårsage melena, så længe den gastrointestinale transittid er tilstrækkelig lang.

Den har samme kliniske betydning som hæmatemesis, og når den er påvist ved direkte visualisering eller digital rektalundersøgelse, er behandlingen af den identisk med behandlingen af hæmatemesis.

Enterorrhagi

Enterorrhagi er udskillelse af afføring med tilstedeværelse af delvist fordøjet blod. Enterorrhagi ligger derfor midtvejs mellem melena og normal afføring. Klinisk set vil det betyde, at der er tale om en blødende organlæsion distalt fra duodenum, selv om en blødning som følge af en duodenal eller proximal duodenal læsion, hvis den ledsages af en accelereret gastrointestinal transit, kan fremstå som en enteralblødning.

Således er hæmatemesis, melena og enteroragi alle tegn på den samme proces, nemlig en gastrointestinal blødning, som i næsten 90 % af tilfældene vil være lokaliseret i duodenum eller i nærheden af det, og som terapeutisk set kræver, at patienten overføres til et hospital.

Rectorrhagia

Rectorrhagia er tilstedeværelsen af klart rødt blod i endetarmen, alene eller blandet med afføring. Den mest almindelige årsag er hæmorider, og blødningen kan variere fra striber af rødt blod, blandet med afføring eller på toiletpapiret, til massive blødninger med hæmodynamiske konsekvenser (meget sjældent), der endog kræver akut operation.

I de fleste tilfælde er blødningen lille, uden hæmodynamiske konsekvenser og er normalt selvbegrænsende, så den kan behandles ambulant på samme måde som en ukompliceret hæmoride (sitzbade, undgåelse af toiletpapir, smertestillende eller bedøvende salver, diætforanstaltninger, afføringsmidler og oral analgesi i forhold til smerte).

Gingivorrhagia

Gingivorrhagia er blødning fra tandkødet. Hvis de ikke skyldes pyoré eller tandkødsbetændelse, er de ofte det første symptom på visse ondartede hæmopatier. De er normalt selvbegrænsende og kræver ingen specifik behandling og bør derfor behandles ambulant. Hvis en blodtælling er indiceret, bør den udføres fortrinsvis, men ikke akut.

Intrakraniel blødning

Intrakraniel blødning

er defineret som en unormal ophobning af blod i kraniehulen. Selv om der findes forskellige præsentationsformer (epiduralt hæmatom, subduralt hæmatom, subaraknoidalblødning og intraparenchymalt hæmatom), er ætiologien normalt traumatisk, sekundær til en intrakraniel organisk læsion (aneurisme, tumor, vaskulære misdannelser osv.) eller sekundær til en systemisk proces som f.eks. arteriel hypertension.

Selv om den kliniske præsentation er varierende, bør man have mistanke om denne mulighed, og patienten bør overføres til et hospital så hurtigt som muligt, når der er en historie om hovedskade, et ændret bevidsthedsniveau (agitation, uhensigtsmæssig adfærd eller progressivt fald i bevidsthedsniveauet) eller et neurologisk underskud observeres.

Hemoptysis

Det er udstødning af blod fra lungeparenkymet eller luftvejene under glottis gennem munden.

Det bør adskilles fra epistaxis med efterfølgende drænage af hæmatemesis eller blødning fra mundhulen.

Hæmoptyse med hæmodynamisk kompromittering, respirationssvigt eller hæmoptyse på over 20-30 cc/h betragtes som alvorlig. Resten er normalt selvbegrænsende, aftager efter indgivelse af kodein eller kontrol af blodtrykket (hvis det er forhøjet) og kan derfor håndteres ambulant.

Neglehæmatom

Disse opstår som følge af negletraumer. De er meget smertefulde, men de forsvinder hurtigt ved at punktere neglen med en glødenål.

Hematuri

Dette er defineret som tab af blod med urinen. Det kan være en urologisk nødsituation, hvis den er makroskopisk, eller et tilfældigt fund ved en urinanalyse, hvis den er mikroskopisk.

Det er vigtigt at opstille differentialdiagnosen ved pseudohæmaturi, da der er visse situationer, der kan forårsage rødlig urin uden at være tegn på hæmaturi -koluri, hæmoglobinuri, vaginal blødning og eksogene pigmenter (rødbeder, is, laksantia, rifampicin, ibuprofen)-. Den enkleste måde at stille denne diagnose på med acceptabel følsomhed (95 %) og specificitet (90 %) er ved hjælp af urinteststrimler.

Bortset fra lejlighedsvise tilfælde af hæmoragisk infektiøs blærebetændelse, som er meget mere almindelig hos kvinder end hos mænd, bør enhver påvist hæmaturi henvises til et hospital.

Otorrhagia

Dette er defineret som udstrømning af blod gennem øregangen.

Ætiologien er sædvanligvis lokal (kan påvises ved otoskopisk undersøgelse), selvbegrænsende eller kan behandles ambulant, undtagen i tilfælde af hovedskader, hvor otorrhagi er tegn på brud på kranieknoglerne. Under sidstnævnte omstændigheder kræver sameksistensen af den traumatiske antecedent og otorrhagi, at patienten straks skal overføres til et hospital.

Metrorrhagi

Metrorrhagi er udflåd af blod gennem skeden hos en overgangsalderen eller en fertil kvinde uden for den normale menstruation.

Bortset fra hos fertile kvinder, der behandles med orale anovulatorier, hvor der kan forekomme unormal vaginal blødning, som regel selvbegrænsende og lille, betyder metrorrhagi normalt, især hos kvinder i overgangsalderen, at der foreligger en organisk læsion. Behovet for akut overførsel til hospitalet afhænger af blødningsmængden, dens hæmodynamiske indvirkning og af, om processen er selvbegrænsende.

Menoré

Menoré er en unormalt kraftig menstruation. Selv om det er en almindelig årsag til kronisk jernmangelanæmi hos fertile kvinder, er det sjældent en årsag til overførsel til hospitalet. Hvis den imidlertid forekommer sammen med en primær blødningsforstyrrelse (sædvanligvis idiopatisk trombocytopenisk purpura), kan blødningen være meget kraftig og endda have hæmodynamiske følger.

Hemothorax

Den hyppigste årsag til hæmothorax eller ophobning af blod i pleurahulen er et brysttraume. Under disse omstændigheder er det indlysende, at der er behov for hospitalsoverflytning.

I resten af de ætiologiske omstændigheder er det almindeligt, at man kan påvise symptomerne på den udløsende årsag. Denne formodede diagnose fastslås normalt ved auskultatoriske tegn på pleuraeffusion (sløvhed, nedsat stemmevibration og hypofonesis) og bekræftes ved sonderende thoracentese. Den blotte mistanke om hæmothorax er en indikation for overførsel af patienten til et hospital.

Hemoperitoneum

Hemoperitoneum er defineret som en blodfyldning af peritonealhulen. Den kan opstå ved brud på et intraabdominalt organ (lever, milt) som følge af et traume og sjældnere spontant ved visse patologier (levertumor, malaria osv.).

Det kliniske billede er normalt katastrofalt med hæmodynamiske følger og stærke peritonitiske smerter, som alene indikerer overflytning til et hospital. Den bekræftende diagnose stilles ved sonderende paracentese eller peritonealskylning.

Hemopericardium

Defineres som blodansamling i hjertesækken.

Den hyppigste årsag er kardielruptur som følge af akut myokardieinfarkt med en dårlig prognose, selv om det sker hos patienter, der er indlagt på hospitalscentre med en afdeling for kardiovaskulær kirurgi.

Invasion af perikardiet af en tumormasse (ved sammenvoksning eller metastase) kan også resultere i hæmoperikardiet, som undertiden tolereres hæmodynamisk, indtil det manifesterer sig klinisk i form af hjertetamponade.

Retroperitoneal hæmatom

Retroperitoneal hæmatom opstår, når der ophobes blod i det retroperitoneale rum.

Den hyppigste årsag er traume, der resulterer i rivning eller brud på nyren eller nyrens vaskulære pedicle. Det retroperitoneale rum kan indeholde en stor mængde blod, så hos disse patienter kan man ud over den traumatiske historie også genkende tydelige tegn på hypovolæmi.

Bækkenhæmatom

Det opstår som følge af bækkenbrud og defineres som en ophobning af blod i bækkenhulen. Ligesom retroperitoneale hæmatomer kan de indeholde en stor mængde blod, og der kan gå op til 2 liter blod tabt på brudstedet.

Sammenfattende kan det konkluderes, at selv om blødningernes placering er forskelligartet, hvilket medfører et stort antal diagnostiske muligheder, er det vigtigere for håndteringen af dem end selve den endelige ætiologiske diagnose, at der om nødvendigt hurtigt iværksættes foranstaltninger, der har til formål at opretholde en stabil hæmodynamisk situation for den pågældende person, inden vedkommende omgående overføres til et hospitalscenter. I tilfælde, hvor der ikke er nogen hæmodynamisk påvirkning, kan man ved hjælp af en god klinisk vurdering over for patienten fastslå, om der er tale om tilfælde, der kræver akut konsultation på et hospital eller ambulant behandling.