Udskrivelse fra hospitalet

De klare mål for indlæggelse efter fødslen har ikke altid været velformuleret. Fordi omkostningerne ved indlæggelse er steget voldsomt i løbet af de sidste 30 år, og fordi tredjepartsbetalere har en meget stor interesse i “nødvendige indlæggelsesdage” (de dage, der viser, at patienten endnu ikke har nået et defineret mål, men at hun får indgreb for at nærme sig det), er den godkendte varighed af postpartumopholdet mange steder faldet til under 24 timer. Dette skabte så megen uro blandt patienterne, at det faktisk blev et emne i den amerikanske kongres, som vedtog Newborns’ and Mothers’ Health Protection Act of 1996.20 Denne lov kræver, at forsikringsselskaberne skal dække mindst 48 timers indlæggelse efter en vaginal fødsel og 72 timer efter en kejsersnitfødsel. Det er fortsat uklart, hvad der reelt udgør en passende opholdslængde, og hvilke mål der er realistiske og hensigtsmæssige for den umiddelbare postpartumperiode. Mens 48 timer helt sikkert er lang nok til at identificere de fleste af de umiddelbart livstruende problemer i forbindelse med akutte fysiologiske ændringer efter fødslen, er det helt klart ikke lang nok til at identificere mere subtile problemer som f.eks. postpartumdepression. Der er også stor bekymring i sygepleje- og pædiatriske kredse over den korte tid, der er til rådighed til at uddanne mødre om pleje og sundhed for deres nyfødte børn. Det meget korte ophold efter fødslen er blevet gjort ansvarlig for landets manglende opfyldelse af målene for amning i forbindelse med Healthy Person 2000, fordi nye mødre ofte tager hjem, før mælkeproduktionen er veletableret, og uden at der er let adgang til den uddannelsesmæssige og følelsesmæssige støtte, der er nødvendig for at fortsætte denne proces. I mangel af en national konsensus om målene for hospitalsindlæggelse bør hver enkelt obstetrisk facilitet udvikle sit eget skema over forventede milepæle med hensyn til patientens sundhed, komfort og uddannelse, og plejepersonalet bør være opmærksom på enhver manglende opfyldelse af en milepæl som et muligt forvarsel om postpartumkomplikationer.

Follow-Up

På samme måde er der blevet sat spørgsmålstegn ved værdien af postpartumundersøgelsen. Fødselslægernes manglende evne til at kommunikere klare mål for dette besøg fremgår af de 50 %, der ikke møder op, og som mange praktiserende læger angiver som normen for postpartumbesøg. Tidspunktet for besøget har også varieret, fra 2 til 6 uger efter fødslen, og nogle anbefaler flere besøg i dette interval.21 Det “rigtige” svar afhænger af definitionen af, hvad besøget skal opnå. Screening af, om man er parat til at genoptage arbejdsansvaret, bør sandsynligvis finde sted ret sent i postpartumperioden, omkring 6 uger, mens screening for postpartumdepression bedst gennemføres inden for senest 2 uger. Det er for længst slut med at screene for tilbagevenden til seksuel aktivitet, da de fleste par under alle omstændigheder ignorerer lægelig rådgivning om dette emne. Nogle af ritualerne i forbindelse med besøg efter fødslen, som f.eks. pap-smøreprøven, er også faldet til fordel for den administrerede sundhedsplejes diktum om ingen “unødvendige” indgreb. Det er rigtigt, at der ikke er nogen etableret medicinsk fordel ved en Pap-smear, hvis der er gået mindre end 1 år siden patientens sidste cytologiske vurdering; men i betragtning af de fleste kvinders ringe overholdelse af anbefalingerne om rutineundersøgelser synes det at være en lille investering at foretage undersøgelsen, mens patienten allerede får en spekulumundersøgelse i stedet for at bede hende komme tilbage om 3-5 måneder til den årlige undersøgelse. Kort sagt, da der også her er få nationale standarder, bør hver enkelt praksis beslutte, hvilke milepæle der skal vurderes og på hvilket tidspunkt i patientens postpartumforløb. Det kan være, at en telefonopringning efter 1 uge med vurdering af humøret efterfulgt af et besøg efter fødslen efter 3 til 6 uger med evaluering af livmoder, bryst, perineum og skjoldbruskkirtelstatus vil fungere godt i et område, mens to besøg efter 2 og 6 uger måske vil svare bedre til patientens behov i et andet område. Under alle omstændigheder bør der være en veletableret dagsorden, som patienten og plejepersonalet forstår, for at give postpartumbesøget betydning.

Perinealpleje

Perinealpleje plejede at være en af de centrale facetter i det hospitalsindlagte postpartumforløb. Med den faldende brug af rutinemæssig episiotomi er inspektion af perineum ikke længere et indgroet ritual i de obstetriske plejeres vaner. Ikke desto mindre bør perineum alligevel inspiceres mindst én gang, før patienten udskrives til hjemmet, hvis der er sket en betydelig laceration eller episiotomi. Selv om perinealkomplikationer er ualmindelige, har de altid store konsekvenser, når de forekommer. Siddebade kan give betydelig komfort såvel som rensning, og en simpel sprøjteflaske med vandhanevand kan anvendes til perineal rensning efter blære- eller tarmtømning. Hvis der er opstået flænger i det forreste kompartment (øvre skamlæber eller klitoris), bør tømmefunktionen overvåges nøje. Lejlighedsvis er kateterisation nødvendig på grund af hævelse og/eller ubehag. Dette kan normalt afbrydes efter 24 timer. Der ordineres ofte afføringsmidler, hvis der har været en tredje- eller fjerdegrads laceration, i håb om at forhindre unødigt pres på reparationsstedet.

Brystpleje

LACTATION.

Brystpleje er en af patientens primære interesser efter fødslen. For den patient, der ikke ammer, er overfyldning af brystet en yderst ubehagelig tilstand og kan være årsag til betydelig sygelighed. For den ammende kvinde er spørgsmål som brystvortepleje og opretholdelse af en god mælketilstrømning af stor betydning. Sundhedspersonale er desværre ofte dårligt uddannet til at løse disse problemer, og der er kun lidt praktisk erfaring til at supplere uddannelsen.

MEDICINANVENDELSE I LACTATION.

Et af de hyppigst stillede spørgsmål i postpartumperioden vedrører medicinanvendelse og amning. Hver enkelt medicin bør gennemgås i en aktuel publikation, inden brugen godkendes, da intuition ikke altid er tilstrækkelig med hensyn til koncentrationen i mælken og virkningerne på spædbarnet. Et af de mest almindelige “lægemidler”, som anvendes af patienter, der ammer, er ethanol. Det skyldes, at der er en udbredt myte om, at alkohol stimulerer produktionen af modermælk og er nærende for spædbarnet. I virkeligheden nedsætter alkohol mælkeproduktionen en smule og går let over i modermælken, hvor den har samme virkning på spædbarnet som på en voksen. Der er ingen dokumenteret eller teoretisk fordel ved brugen af alkohol, og dette bør udtrykkeligt drøftes med patienten, da hun måske ikke selv bringer det på bane.22 Depotmedroxyprogesteronacetat synes på den anden side at øge mælkeproduktionen og har ingen kendt skadelig virkning på spædbarnet, hvilket gør det til et glimrende valg til prævention hos den ammende patient.23

PLEJE AF BRysterne under amning.

Brysterne skal tømmes, når de bliver ubehageligt fyldte, for at undgå væggelus og mastitis. Hvis spædbarnet ikke er interesseret i at blive fodret, kan mælken udpumpes og fryses ned til senere brug. Det har været nyttigt at bruge en brystcreme til at beskytte brystvorterne mod sprækker. Ethvert tegn på hudbrud bør behandles omgående, og der bør opretholdes et højt mistænkelighedsindeks for muligheden for gærinfektion, især hvis spædbarnet har tegn på trøske.

PLEJE AF DE IKKE-BRØSTPLEJENDE BRYSTER.

Kvinder, der ikke ammer, bør instrueres i at bære en tætsiddende bh konstant, undtagen når de er i bad (også når de sover). Stimulering bør undgås, selv i det omfang, at en direkte vandstråle fra bruseren ikke må ramme brysterne. Ofte er dette tilstrækkeligt til at forebygge overfyldning, men i tilfælde af at brysterne fyldes på trods af disse foranstaltninger, har isposer og ikke-steroide antiinflammatoriske midler været meget effektive til at lindre. Medicin bør kun anvendes, hvis de konservative foranstaltninger ikke virker. Tidlige medicinske forsøg på at undertrykke laktationen omfattede høje doser af østrogener eller androgener, men store doser østrogener er blevet forbundet med en fire til ti gange større risiko for tromboembolisk sygdom24 , og forhøjede testosteronniveauer er blevet forbundet med depression og vrede16 . Bromocriptin er blevet anvendt i vid udstrækning og er meget effektivt til at undertrykke laktationen, men det har også været forbundet med postural hypotension, paradoksalhypertension, og der er rapporteret tilfælde af slagtilfælde25 og myokardieinfarkt.26 Selv om disse alvorlige bivirkninger er ekstremt sjældne, er det faktum, at de fleste kvinder, der vælger ikke at amme, aldrig bliver overfyldt, grund nok til ikke at ordinere laktationssuppression som en rutinemæssig postpartumordre.

Rh-faktor

Hvis den fødende er Rh-negativ, bør spædbarnets Rh-status evalueres via navleblod. Hvis spædbarnet er Rh-positivt, og der ikke var tegn på en usædvanlig føtal-maternel transfusion, kan standarddosis på 300 μg Rh-immunglobulin gives. Dette vil give passiv immunitet for op til 30 mL fosterblod i moderens kredsløb. Hvis spædbarnet er Rh-positivt, og der er bekymring for en større udveksling af røde blodlegemer (abruption, previa, abdominalt traume, alvorlig neonatal anæmi, blodigt eller vinfarvet fostervand ved bristning af membranerne), bør der anvendes en kvantitativ metode som Kleihauer-Bettketest til at bestemme en omtrentlig mængde fosterblod i den maternelle cirkulation, og dosis af Rh-immunglobulin bør beregnes på grundlag af dette skøn.

Kontraception

Da patienterne ofte ikke overvejer prævention i den umiddelbare postpartumperiode, bør udbyderne gøre det. Som tidligere nævnt genoptager par ofte samleje før 6-ugers kontrol efter fødslen, og ægløsning kan forekomme ret hurtigt efter fødslen hos den kvinde, der ikke har mælkeproduktion. Ideelt set bør mulighederne for prævention være blevet drøftet før fødslen, men ingen kvinde bør udskrives fra postpartumafdelingen uden dokumentation for planlægning af prævention. Sterilisation efter fødslen bør være et valg, der træffes før fødslen, og de fleste statslige Medicaid-ordninger kræver, at en samtykkeerklæring skal underskrives mindst 30 dage i forvejen for at sikre, at kvinderne ikke træffer en i det væsentlige irreversibel beslutning baseret på den umiddelbare krise under fødslen. Andre gode valgmuligheder for prævention efter fødslen omfatter intrauterine anordninger (kobber eller levonorgestrel), depotmedroxyprogesteron og i nogle tilfælde kombinations- eller progestin-only orale præventionsmidler. Intrauterine anordninger bør ikke anbringes før 6 uger postpartum for at give mulighed for optimal uterusinvolution, og nogle parturienter vælger en enkelt injektion af depotmedroxyprogesteron ved udskrivelsen fra hospitalet for at opnå en næsten perfekt dækning. En af de primære fordele ved depotmedroxyprogesteron er dets forlængede virkning. En enkelt injektion giver pålidelig prævention i op til 3 måneder, hvilket giver en vis fleksibilitet i opfølgningen efter fødslen. Dette er især nyttigt, når patientens overholdelse af reglerne er tvivlsom, og der er et særligt behov for at holde mellemrum mellem graviditeterne (f.eks. hos unge eller stærkt anæmiske kvinder). Som tidligere nævnt kan depotmedroxyprogesteron faktisk også øge mælkeproduktionen hos ammende kvinder.23 Orale præventionsmidler, der kun indeholder gestagener, er blevet undersøgt grundigt og fundet sikre hos ammende kvinder, men de er forbundet med forhøjede niveauer af triglycerider i modermælken sammenlignet med ikke-hormonelle metoder.27 De har også en noget højere fejlfrekvens end andre metoder. Dette opvejes hos den udelukkende ammende patient af den ægløsningsdæmpning, der er forbundet med amning. Så snart der indtræder tilskud, mindskes de ægløsningsundertrykkende fordele ved amning imidlertid markant, og risikoen for uventet graviditet øges. Anvendelse af kombinerede østrogen-progesteron-præventionsmidler er fortsat kontroversiel. Hvis de indgives umiddelbart efter fødslen, kan de nedsætte eller helt forhindre mælkeproduktionen. Desuden er der en klar stigning i tromboembolisk risiko forbundet med østrogenbrug umiddelbart postpartum. Hvis brugen udskydes 2 uger, kan de imidlertid kun undertrykke mælkemængden meget lidt, og der er ingen beviser for nogen skadelig virkning på spædbørn af ammende mødre, der bruger kombinerede præventionsmidler.28 Risikoen for tromboemboli falder også, efterhånden som den vaskulære reaktionsevne vender tilbage, aktiviteten øges, og uterusinvolutionen giver bedre blodtilførsel fra bækkenet og de nedre ekstremiteter. Hvis der anvendes kombinationskontraceptiva, anbefales det derfor, at der ordineres lavdosisformuleringer, og at de ikke påbegyndes før 2 uger postpartum. Selv om der ikke er nogen data med hensyn til kombinationskontraceptive plastre eller vaginale ringe, bør de teoretisk set have de samme begrænsninger og resultater som orale præparater, fordi de fungerer på stort set samme måde.

Træning

Træning i postpartumperioden bør stå i forhold til patientens tidligere form og nuværende energiniveau. Mens de fleste sunde kvinder er i stand til at påbegynde et formelt træningsprogram i dagene efter fødslen, kræver de fysiske stressfaktorer i slutningen af graviditeten, fødslen og omsorgen for en nyfødt sin pris for både træningsintensitet og udholdenhed. Generelt kan det antages, at det niveau af motion, som en patient dyrkede før graviditeten, bør være muligt at opnå inden 4 til 6 uger efter fødslen, hvis den genoptages i gradvist stigende grad. Komplikationer som f.eks. postpartumblødning, hypertensiv sygdom eller postpartumdepression kan alle forsinke den normale tilbagevenden til god fysisk kondition, og man bør fraråde begrebet “No pain, No gain” til fordel for et mere gradvist fysisk konditionsprogram.29 Bekymringer om, at motion nedsætter mælkeproduktionen eller spædbarnets accept af modermælk, synes ubegrundede.30