Dislokation er en almindelig og velundersøgt komplikation efter total hofteprotese (THR).1-5 Subluxation er ganske vist nævnt i flere undersøgelser om instabilitet,1,4,6-9 men er ikke blevet undersøgt systematisk.

Subluxation indebærer ufuldstændig eller delvis dislokation af et led, og med henblik på denne artikel, af en THR. Selv om kronisk subluxation af en hofteprotese, hvor hovedet forbliver permanent på kanten uden at bevæge sig ind og ud af leddet, er mulig, er denne type instabilitet udelukket fra denne undersøgelse, da vi har fokuseret på forbigående episoder af instabilitet.9 Da forskellige undersøgelser10-13 har vist, at subklinisk subluxation er relativt almindelig ved visse typer af hofteproteser, har vi begrænset vores undersøgelse til klinisk erkendt subluxation. Vores definition af subluxation udelukker klik og popping eller fornemmelser, der ikke forekommer i en position, der sandsynligvis ville føre til dislokation.

Sigtet med denne undersøgelse var at definere forekomsten af subluxation efter THR i en enkelt kirurgisk praksis med stor volumen. Vi undersøgte chancerne for opløsning eller efterfølgende dislokation, når denne diagnose blev bekræftet, og undersøgte, om der var prognostiske faktorer for subluxation sammenlignet med en lignende kohorte af stabile udskiftninger. Endelig udspurgte vi patienter med og uden subluxation med hensyn til deres bekymringer og tilfredshed efter deres operation.

Godkendelse til undersøgelsen blev indhentet fra vores institutions etiske komité.

Patienter og metoder

Alle patienter, der havde fået foretaget hoftealloplastik af én kirurg (BJM) siden august 1995, blev registreret og prospektivt fulgt med års mellemrum i en database, der omfattede resultater og komplikationer som dislokation og subluxation. I denne periode blev der ikke tilbudt primær hofteerstatning ved akutte frakturer.

I 1768 ud af 1852 (95,5 %) primære hofteerstatninger, 174 ud af 191 (91,1 %) konverteringer og i 361 ud af 478 (75,5 %) revisionshofteerstatninger blev der anvendt femurhoveder på 26 mm eller 28 mm. Resten havde hoveder på 32 mm eller større. Der blev anvendt en posteriort tilgang ved alle undtagen 24 operationer. Ingen af de sidstnævnte oplevede subluxation. Primær reparation af kapslen blev forsøgt i alle tilfælde.

Vi definerede subluxation som enhver fornemmelse af ufuldstændig dislokation, der opstod ved fleksion af hoften > 90° med knæleddet højere end hofteleddet, med eller uden intern rotation, eller hyperextension af hoften med foden bag hofteleddet med knæet strakt, med eller uden ekstern rotation. Vi fandt, at subluxation ikke opstod ved usædvanlige sportsaktiviteter eller yoga, men kun ved aktiviteter i dagligdagen.

For alle 2521 hofteproteser med to års opfølgning (tabel I) var forekomsten af dislokation 3.5% og forekomsten af subluxation 1,2% (subluxation alene 0,99% og subluxation med efterfølgende dislokation 0,24%) (Tabel II) (Tabel II).

I de 12 år, som undersøgelsen omfattede, havde 31 hofter hos 30 patienter en genkendelig forbigående subluxation. Der var 12 venstre og 19 højre udskiftninger. Den oprindelige diagnose for hver af disse hofter var primær slidgigt i 19 tilfælde, posttraumatisk arthritis i fire tilfælde, osteonekrose af femurhovedet i tre tilfælde, reumatoid arthritis i to tilfælde, psoriasisartritis i et tilfælde, hæmokromatose i et tilfælde og glidende hovedfemur epiphysen i et tilfælde. I alt 22 operationer var primære hofteproteser, otte var revisioner, og én var en konvertering til THR efter resektion på grund af infektion. Femurhovedets størrelse var 28 mm i 25 hofter, 32 mm i tre hofter, 36 mm i to hofter og 26 mm i én.

Når en patient rapporterede om en episode af subluxation, blev mekanismen gennemgået med vedkommende ved hjælp af en anatomisk model af en hofteprotese. Der blev givet eksplicitte mundtlige instruktioner ved hjælp af modellen af kirurgen (BJM) om, hvordan man kunne undgå yderligere instabilitet. I ét tilfælde anmodede patienten om en støtte; ellers blev der ikke anvendt støtte.

Dokumentationen for 30 patienter med 31 subluxerede hofter blev gennemgået for at fastslå operationsdato, side, den præoperative Harris hip score (HHS),14 datoen for første subluxation, antallet af subluxationer, resultatet og opfølgningens varighed. Vi kontaktede 28 patienter telefonisk for at opdatere og supplere journalerne og for at beregne modificerede Harris hoftescorer.15 To patienter var døde af uvedkommende årsager. For de patienter, der fik foretaget en revision, blev datoen for denne procedure anvendt som den sidste opfølgning, og Harris hoftescore14 fra før revisionen blev anvendt. Patienterne blev derefter spurgt om, hvor bekymrede de var for dislokation ved hjælp af en ti-punkts Likert-skala16 , hvor 0 var “slet ikke bekymret” og 10 var “ekstremt bekymret”, hvor ofte de ændrede deres adfærd på grund af denne bekymring, og om deres generelle tilfredshed med deres hofte ved hjælp af en ti-punkts Likert-skala, hvor 0 var “slet ikke tilfreds” og 10 var “ekstremt tilfreds”. Tilfredshedsscorerne og svarene med hensyn til bekymring for dislokation for de fire patienter, der havde gennemgået revision for instabilitet, blev beregnet før deres revision.

Der blev foretaget radiologisk analyse af hofterne hos patienterne med subluxation. Vinklerne for acetabulær abduktion17 og anteversion17 , femoral offset18 og benlængden19 blev målt ud fra det seneste anteroposterior bækkenrøntgenbillede, og de to sidstnævnte blev sammenlignet med den modsatte side. Abduktions- eller hældningsvinklen blev målt som vinklen mellem inter-teardroplinjen og den linje, der dannes af acetabulærkomponentens kanter. Anteversionen blev beregnet ud fra de relative størrelser af ellipsens store og små diametre.17 Benlængden blev defineret som den vinkelrette afstand mellem inter-teardrop-linjen og centrum af den lille trochanter. Femoral offset blev målt som den vinkelrette afstand mellem centrum af lårbenshovedet og lårbenets midterakse. Der blev anvendt et gennemsnit af to af forfatternes (BJM, CPM) målinger, efter at gentagelseskoefficienten20 var fundet tilfredsstillende. Alle patienter blev også vurderet for tilstedeværelsen af polyethylenslid21 > 2 mm.

En gruppe af patienter uden instabilitet blev matchet med hensyn til alder, køn, primær diagnose, opfølgning, størrelse af lårbenshovedet, kirurgisk tilgang og operationstype (primær eller revision). Kliniske bekymringer, resultatet og radiologiske målinger blev derefter sammenlignet med subluxationsgruppen.

Statistisk analyse.

Dette blev udført ved hjælp af GraphPad-software (GraphPad Software Inc., La Jolla, Californien). Fisher’s eksakte tekst blev anvendt til at sammenligne nominelle uafhængige variabler, og en to-stikprøve uparret t-test blev anvendt til uafhængige kontinuerlige variabler. En p-værdi på < 0,05 blev anset for at være signifikant.

Resultater

Den gennemsnitlige tid fra operation til første subluxation var 26,7 måneder (1 til 129), og det gennemsnitlige antal subluxationer pr. hofte var 5,5 (1 til 20). I 25 hofter var subluksationen udelukkende posterior, i fem udelukkende anterior, og i én var den multidirektionel. Subluksation af to hofter opstod efter traumer, og de resterende 29 var spontane. Den gennemsnitlige opfølgning var 88,6 måneder (24 til 250).

Subluxationsraten (1,2 %) var ca. en tredjedel af dislokationsraten (3,5 %; tabel II). I lighed med dem, der dislocerede, havde revisionshofteproteser en højere hyppighed af subluxation (1,7 %) end primære THR’er (1,2 %); men i modsætning til dislokationer var denne forskel ikke statistisk signifikant (Fisher’s eksakte test, dislokationer p > 0,001, subluxationer p = 0,252). I alt 19 % (6 ud af 31) af de hofter, der subluxerede, gik videre til dislokation, og tre af disse blev revideret på grund af instabilitet. Imidlertid blev 81 % (25 ud af 31) af de subluxerende hofter ikke disloceret, og i 76 % (19 ud af 25) blev subluxationen fuldstændig løst. I 24 % (6 ud af 19) fortsatte subluksationen, og en hofte blev revideret for instabilitet.

Den gennemsnitlige tid fra operation til subluksation var lidt længere hos patienter, der i sidste ende dislocerede (44,2 måneder, 5 til 129), end hos dem, der ikke dislocerede (36,7 måneder, 1 til 127), men vi kunne ikke påvise nogen sammenhæng mellem tiden til subluksation og det endelige resultat. Retningen af subluxation syntes at have betydning, idet alle fem patienter, der havde anterior subluxation, gik spontant tilbage, mens alle seks, der efterfølgende dislocerede, oprindeligt havde posteriort subluxation.

HHS for patienter med subluxation forbedredes fra et gennemsnit på 48,4 (28 til 70) præoperativt til et gennemsnit på 84,1 (45 til 100) postoperativt. Af de 29 patienter med subluxation bekymrede 11 sig om instabilitet, seks dagligt, en hver anden dag og fire en gang om ugen. Ni patienter med subluxation ændrede ikke deres adfærd, og de resterende forsøgte regelmæssigt at undgå ustabile stillinger. En patient bar en bøjle permanent. Den gennemsnitlige tilfredshed med deres THR var 8,3 ud af 10 på en Likert-skala.

Radiologisk analyse viste en gennemsnitlig abduktionsvinkel på 45,5° (31° til 63°) og en anteversion på 19,2° (0° til 32°). Benlængden var fra 15 mm kortere til 20 mm længere, og den femorale forskydning fra 14 mm mindre til 20 mm større, end på den kontralaterale side. Polyethylenslid > 2 mm var kun til stede i to tilfælde (tabel III).

En kontrolgruppe af hofter blev matchet med hensyn til demografiske, kliniske og kirurgiske karakteristika, der vides at påvirke hoftestabiliteten, herunder alder, køn, primær diagnose, opfølgning, størrelsen af femurhovedet, den kirurgiske tilgang, og om der var tale om en primær eller revisionsprocedure.22 Der var ingen kliniske eller radiologiske karakteristika, der differentierede subluxatorer fra hofter uden ustabilitet. Sammenligningsdata er skitseret i tabel III.

Den postoperative HHS, bekymring for instabilitet og ændringer i adfærd var signifikant forskellige for de to grupper og er vist i tabel IV. Chancen for revision var højere og deres tilfredshed med deres hofteprotese lavere for patienterne med subluxationer, men der blev ikke konstateret nogen statistisk forskel mellem patienter, der havde subluxationer, og kontrolgruppen for disse to resultater.

Diskussion

Instabilitet efter THR er en vigtig komplikation og er den vigtigste årsag til revision i USA.23,24 Det er blevet observeret, at den er stigende i hyppighed.25 Selv om frank dislokation har været og fortsat er godt undersøgt, har forbigående subluxation hidtil ikke fået opmærksomhed i den videnskabelige litteratur. Forekomsten af dislokation i vores undersøgelse er på linje med den, der er observeret i andre store undersøgelser, hvor der blev anvendt en posteriort tilgang.26,27 Dette gælder både for den primære og den reviderede delmængde af patienter. Det bemærkes, at hyppighederne er højere26,28 i undersøgelser, der har længere opfølgning.

Retarderet subluxation er mindre almindelig end dislokation, men har nogle lignende træk. Den forekommer sjældnere efter primær THR end efter revision og synes ikke at være relateret til specifikke radiologiske parametre.29 Der var ingen forskel mellem subluxations- og ikke-subluxationsgrupperne med hensyn til vinklen af acetabulaabduktion, anteversion, benlængde, offset og polyethylenslid på > 2 mm. Vi erkender, at vi i denne lille kohorte af patienter, hvor størstedelen af komponenterne var placeret i den “sikre zone” af abduktion og anteversion30 , måske ikke har den statistiske styrke til at opfange subtile sammenhænge, der i sidste ende kan være vigtige. Disse faktorer har vist sig at være vigtige potentielle årsager til dislokation i mange undersøgelser.22 Vi mener, at yderligere undersøgelser i større multicenterprøver med flere kirurger kan klarlægge sådanne sammenhænge hos patienter med subluxation.

Den kliniske præsentation og resultatet af patienter med subluxation er vigtig at forstå. I vores kohorte var den gennemsnitlige tid fra indeksoperationen til den første subluksation lidt over tre år. Det gennemsnitlige antal episoder med subluxation pr. hofte var mellem fem og seks, og det efterfølgende resultat var blandet: 19 % af patienterne fik i sidste ende en dislokation, mens 81 % ikke fik en dislokation. Hos ca. tre fjerdedele af de patienter, der ikke dislocerede, forsvandt instabiliteten fuldstændigt. Den postoperative tilfredshed og HHS-scorerne var begge lavere hos patienter med subluxation end hos kontrolpatienterne: forskellene i hofte-scorerne var statistisk signifikante, mens forskellene i tilfredshedsscorerne ikke var det (tabel IV). Et lignende resultat er blevet vist hos patienter, der dislocerer efter THR og vurderes ved hjælp af Oxford hip score.5

Men selv om tiden til subluxation ikke syntes at være relateret til det endelige resultat, gjorde retningen af subluxation det. Selv om alle patienterne gennemgik en posteriort tilgang med reparation af kapslen eller pseudokapslen, havde fem ud af 31 patienter anteriore og én havde multidirektionelle subluxationer. Anterior instabilitet efter reparation af den posteriore kapsel er tidligere blevet rapporteret efter revisionskirurgi.2 Alle fem anteriore subluksationer blev løst, én med afstivning og fire med undervisning alene. Patienten med multidirektionel instabilitet fortsatte med at have intermitterende episoder af subluksation indtil sin død, men valgte ikke yderligere kirurgisk indgreb.

Den psykologiske pris for subluksation blev observeret, da man spurgte patienter med og uden subluksation om deres bekymringer og endelige tilfredshed med deres hofte. Over en tredjedel af patienterne med subluxation var fortsat bekymrede for instabilitet ved opfølgningen, sammenlignet med kun en ud af 30 patienter, hvis hofte ikke subluxerede. To tredjedele ændrede deres adfærd for at undgå subluxation af hoften, sammenlignet med otte ud af 30 i kontrolgruppen. Dette resultat svarer til livskvalitetsmålinger, der er opnået hos patienter med dislokation, hvor 16 % til 27 % af dem, der dislocerede, rapporterede at være “ekstremt ængstelige/deprimerede”, sammenlignet med ingen i kontrolgruppen.5

Vores undersøgelse behandlede ikke den mulige korrelation mellem målbar impingement noteret på udtagningsprøver og klinisk subluxation. Tanino et al31 fandt, at målbare impingementskader på implantater ved revisionskirurgi ikke korrelerede med en historie af dislokation, mens Shon et al32 fandt det modsatte. Vi planlægger i fremtiden at vurdere acetabulakanten, når hofteprotesen revideres for dislokation efter første præsentation med subluxation.

Der er flere begrænsninger ved denne undersøgelse. Den relativt lille kohortestørrelse reducerer den statistiske styrke til at opfange potentielle, subtile korrelationer. Definitionen af subluxation er noget subjektiv, selv om vi prospektivt definerede en episode af klinisk subluxation og anvendte dette i hele undersøgelsesperioden. Vi valgte ikke at teste patienterne under fluoroskopi for at bekræfte subluxation, da dette kunne have ført til iatrogen dislokation. Vi undersøgte ikke anteversion af femurkomponenten, men foreslår, at dette kunne undersøges i fremtidige undersøgelser for at hjælpe med at forstå effekten af femurkomponentens position på subluxationsraten.

Denne undersøgelse er den første, så vidt vi ved, der undersøger forekomsten og resultatet af subluxation efter THR. Vi viser, at subluksation er mere almindelig efter revisionskirurgi og løses med patientuddannelse i de fleste tilfælde. En femtedel af de hofter, der subluxeres, dislockeres i sidste ende, og halvdelen af disse skal revideres. Patienter med subluxation efter THR synes ikke at have unikke postoperative radiologiske karakteristika, men de har lavere postoperative HHS’er og er mere bekymrede for instabilitet end en matchet gruppe uden subluxation.