Appendiceal intussusception er meget sjælden. Siden den første rapport om intussusceptionen af McKidd i 1858 har litteraturen om den været begrænset til nogle få case reports og små caseserier . Der findes således ingen klare retningslinjer for behandlingen af denne sygdom . Da denne sygdom er meget vanskelig at diagnosticere præoperativt, konstateres mange tilfælde under eller efter operationen . Usikkerheden ved en præoperativ diagnose kan sætte kirurgerne i uanede vanskeligheder .
Ultrasonografi spiller en vigtig rolle som diagnostisk metode ved blindtarmsintussusceptioner hos børn . Abdominal CT er den mest almindeligt anvendte undersøgelsesmetode hos voksne . Tilstedeværelsen af en koncentrisk central masse (target-lignende tegn) kan være nyttig for diagnosen . Men selv om vi gennemgik det igen, var der ingen tvivl om en blindtarmsintussusception baseret på CT og ultralydsundersøgelse . I dette tilfælde fortsatte tarmvæggen med at gennemgå inflammation og fibrose på grund af gentagen intussusception, hvilket resulterede i dannelsen af et masseagtigt udseende.
Hvis intussusceptionen fejldiagnosticeres som et blindtarmsneoplasma før eller under operationen, som i dette tilfælde, udføres behandlingen, som om læsionen er et blindtarmsneoplasma. Dette skyldes, at vi først skal undersøge, om den er malign. Derfor er det vigtigt at fjerne den mistænkelige del af tumoren og foretage en præcis patologisk undersøgelse. Der kan foretages en blindtarmsoperation, hvis læsionen kan reseceres fuldstændigt. Der bør foretages en delvis cecectomi, hvis der ikke kan opnås klare resektionsmarginer, fordi masselæsionen involverer cecum . Hvis der er mistanke om muligheden for ileocecal stenose efter resektion på grund af massens nærhed til den ileocecale klap, er det tilrådeligt at foretage ileocectomi under den indledende operation.
Men muligheden for stenose er undertiden tvetydig som i det foreliggende tilfælde. Hvis der foretages åben kirurgi, kan diameteren og bevarelsen af IC-ventilen bekræftes med fingre. Dette er dog teknisk begrænset ved laparoskopisk kirurgi. Her kan vi overveje to metoder. For det første kan vinklen mellem resektionslinjen og IC-ventilen kontrolleres, uanset om afstanden mellem dem er tilstrækkelig stor eller ej. Hvis der derimod skal reseceres cækum tæt på den ileocecale klap på grund af masseens nærhed, kan vinklen mellem resektionslinjen og den ileocecale klap være betydningsfuld. Dette giver ingen problemer, hvis den forudsagte vinkel er > 90°. Delvis cecectomi ved en vinkel på < 45° kan dog medføre en risiko for stenose eller overbelastning. Vinklen var ca. 40° i dette tilfælde (fig. 2). Der er behov for yderligere forskning for at kunne drage klarere konklusioner. For det andet kan ventilbevarelse og den indre diameter undersøges med intraoperativ koloskopi lige efter cecectomien. Det kan stærkt anbefales som den mest sikre metode i tilfælde med risiko for stenose.
Ileocectomi bør overvejes, hvis der er mistanke om stenose. Hvis neoplasmen imidlertid viser sig at have malignt potentiale i den patologiske rapport, kan en højre hemicolektomi overvejes i fremtiden . Derfor bør vi være mere forsigtige på dette område. Hvis der er stærk mistanke om malignitet inden operationen, kan en højre hemikolektomi reducere risikoen for reoperation eller tumorudsåning sammenlignet med ileocectomi. Som sådan er operationer, der udføres som om læsionen er en blindtarms- eller cecal-tumor, uundgåelige i tilfælde af blindtarmsintussusception, der ikke diagnosticeres før eller under operationen, selv om læsionen i sidste ende bestemmes at være en blindtarmsintussusception.
Hvis vi har mistanke om en blindtarmsintussusception før eller under operationen, hvad er så den optimale operation? Vi kan vælge en kirurgisk procedure på baggrund af klassifikationen af blindtarmsintussusceptioner. Moschcowitz et al. klassificerede først appendiceal intussusceptions, og McSwain udvidede den eksisterende klassifikation . Forshall et al. foreslog senere et omfattende klassifikationssystem (fig. 4): 1.a – invagination af blindtarmens spids (intussusceptum) ind i den proximale appendix (intussuscipiens); 1.b – indfald i den proximale appendix (intussuscipiens); 1.c – indfald i den proximale appendix (intussuscipiens).b – invagination, der begynder ved krydset mellem blindtarmen og cækum, hvor blindtarmen er intussusceptum og cækum er intussuscipiens (den mest almindelige type; vores tilfælde); 1.c – invagination, der begynder langs blindtarmens længde; 1.c – invagination, der begynder i længden af blindtarmen; 1.d – retrograd intussusception af den proximale appendix i den distale appendix; 1.e – fuldstændig invagination af appendix i cecum; 2 – sammensat intussusception (sammensat eller sekundær intussusception af cecocolisk type forårsaget af invagineret appendix som apex med en blindtarmsintussusception); 3 – enhver type blindtarmsintussusception kompliceret af en ileocolisk intussusception; 4 – invagination af en blindtarmsmucocele i cecum. Ved type 1.a, 1.c og 1.d er blindtarmsoperation tilstrækkelig, fordi læsionen ikke omfatter blindtarmsbunden. I type 1.b og 1.e kan den ligerede blindtarmsbase derimod forårsage en kontinuerlig intussusception efter appendektomi alene efter reduktion af intussusceptionen. Lipskar el al. rapporterede et tilfælde svarende til dette . Derfor bør man i type 1.b og 1.e først overveje en delvis cecectomi. Ved type 2 er det, selv om intussusceptionen kan reduceres, tilrådeligt at foretage en delvis cecectomi først i stedet for en appendectomi af ovennævnte årsager. Efter en delvis cecectomi kan en anden behandling overvejes på grundlag af de histopatologiske resultater. Ved type 3 bør man identificere oprindelsen af den ileocecale intussusception og fjerne triggerpunktet. Ved type 4 kan læsionen, hvis det maligne potentiale synes at være lavt eller tvetydigt, behandles på samme måde som type 1.b, 1.e, 2 og 3. Hvis der imidlertid er stærk mistanke om malignitet på grundlag af den præoperative evaluering eller under operationen, kan en højre hemikolektomi overvejes .
Klassificering af en blindtarmsintussusception
Sammenfattende kan kirurger og gastroenterologer udføre sikker og pålidelig behandling ved at overveje blindtarmsintussusceptioner i tilfælde af blindtarms- og cecal-sygdomme. En passende kirurgisk behandling kan vælges på baggrund af klassifikationen af appendiceal intussusceptions. Hvis cækum skal reseceres tæt på den ileocecale ventil, er det nyttigt, at vi kontrollerer vinklen mellem resektionslinjen og den ileocecale ventil, eller undersøger IC-ventilen ved koloskopi.