Abstract

Baggrund. Denne undersøgelse evaluerede virkningen på de kliniske resultater ved hjælp af et cloud computing-system til at reducere hospitalets dør-til-ballon-tid (DTB) ved perkutan koronarintervention i forbindelse med ST-segmentelevation myokardieinfarkt (STEMI). Metoder. I alt 369 patienter før og efter implementering af overførselsprotokollen blev indskrevet. Af disse patienter blev 262 patienter overført via protokollen, mens de øvrige 107 patienter blev overført via den traditionelle henvisningsproces. Resultater. Der var ingen signifikante forskelle i DTB-tid, smerte til ankomsttid til døren på STEMI-modtagercentret og smerte til ballontid mellem de to grupper. Tiden fra smerte til elektrokardiografi hos patienter med Killip I/II og tiden fra kateterlaboratorium til ballon hos patienter med Killip III/IV var signifikant kortere i gruppen, der blev overført via protokollen, sammenlignet med gruppen, der blev overført via den traditionelle henvisningsproces (begge ). Der var heller ingen bemærkelsesværdige forskelle i komplikationsraten og 30-dages dødelighed mellem de to grupper. Den multivariate analyse viste, at de uafhængige prædiktorer for 30-dages dødelighed var ældre patienter, avanceret Killip-score og højere niveau af troponin-I. Konklusioner. Denne undersøgelse viste, at patienter overført via vores nuværende protokol kunne reducere smerte til elektrokardiografi og kateterlaboratorium til ballontid hos Killip I/II- og III/IV-patienter separat. Denne undersøgelse viste imidlertid, at brugen af et cloud computing-system i vores nuværende protokol ikke reducerede DTB-tiden.

1. Introduktion

Primær perkutan koronar intervention (PCI) er den anbefalede reperfusionsmetode til patienter med ST-segmentelevation myokardieinfarkt (STEMI), især når den udføres inden for 12 timer efter symptomdebut . Pivotalforsøg har fastslået de kliniske fordele ved primær PCI som den foretrukne reperfusionsstrategi hos patienter med STEMI, herunder tilfælde, der kræver overførsel til et PCI-kapabelt center . Det anbefales, at patienter med STEMI, der i første omgang transporteres til et hospital uden PCI-kapacitet, straks overføres til et hospital med PCI-kapacitet med henblik på primær PCI, idet målet for systemet for første lægekontakt-til-enhed-tid er 120 minutter eller mindre . Dør-til-ballon-tid (DTB-tid) defineres som tidsintervallet mellem ankomst til hospitalet for perkutan koronar intervention og tidspunktet for den første balloninflation under PCI for STEMI. Etablerede retningslinjer anbefaler, at DTB-tiden bør være mindre end 60 minutter for STEMI-patienter med overflytning.

Fremtidige undersøgelser har fremhævet de betydelige forsinkelser i overflytning mellem hospitaler, som resulterer i forsinket reperfusion, og som kan være forbundet med dårligere patientresultater . Den indledende diagnose af STEMI er baseret på elektrokardiografi (EKG). Inden STEMI-patienter overføres til et PCI-center, skal lægerne på en skadestue på et lokalt hospital eller et regionalt hospital uden mulighed for primær PCI imidlertid faxe det udskrevne EKG til det tertiære medicinske center og derefter kontakte en interventionel kardiolog pr. telefon, hvilket tager lang tid og kan forlænge dør-til-dør-ud-tiden på det første hospital. Derfor opfandt vi et cloud computing-system til et STEMI-overførselsnetværk for at lette den akutte overførsel af AMI-patienter og for at reducere intervallet for dør-til-dør-ud-tiden. Desværre er der kun få undersøgelser, der evaluerer, om specifikke overførselsprotokoller kan forkorte DTB-tiden på det overførte hospital. Desuden er virkningen af en DTB på mindre end 60 minutter på det kliniske resultat ukendt. Det specifikke formål med denne undersøgelse er derfor at evaluere andelen af STEMI-patienter, der overføres via denne specifikke protokol, som opnår en DTB-tid på mindre end 60 minutter, og at bestemme den efterfølgende indvirkning på de kliniske resultater.

2. Metoder

2.1. Undersøgelsesdesign

Dette var en retrospektiv kohorteundersøgelse, der omfattede en gennemgang af en kvalitetsovervågningsdatabase som led i et initiativ til at forbedre DTB-tider for akutte STEMI-patienter. To kohorter før og efter implementeringen af overførselsprotokollen ved hjælp af cloud computing-systemet blev sammenlignet, hvor den første gruppe bestod af patienter, der blev overført via den traditionelle henvisningsproces, og den anden gruppe af patienter, der blev overført via overførselsprotokollen.

2.2. Undersøgelsessetting og population

Vores institution er et tertiært hospital med 2000 senge beliggende i Kaohsiung City i det sydlige Taiwan. Primære PCI-tjenester og et aktivt STEMI-program, der kører 24 timer og 7 dage om ugen, har været i drift siden 2001. Der behandles ca. 200 STEMI-patienter om året, og en tredjedel af dem henvises fra nærliggende hospitaler og hospitaler i landdistrikterne. Vi begyndte at drive vores STEMI-overførselsprotokol via et cloud computing-system (figur 1(a)) i oktober 2012. Når STEMI-patienter ses på et hospital med ikke-PCI-kapacitet (STEMI-hospitalet, der henviser til STEMI), sendes patienternes EKG via en traditionel faxmaskine eller et websted til vores cloud computing-system, som automatisk videresender EKG-billedet til den vagthavende kardiologs smartphone på STEMI-modtagecentret. Vores STEMI-overførselsprotokol er illustreret i figur 1(b). Kort sagt, når den vagthavende kardiolog bekræfter diagnosen på baggrund af STEMI-ECG’et og ringer tilbage til den henvisende læge for at få oplyst patienternes helbredstilstand via hotline, informerer han akutmodtagelsen og triagesygeplejersken og aktiverer straks PCI-holdet i STEMI-modtagecentret. Når STEMI-patienterne overføres fra det henvisende STEMI-hospital til skadestuen på det modtagende STEMI-center, sendes patienterne med Killip I- og II-status direkte til kateterisationslaboratoriet med henblik på primær PCI uden konsultation af den vagthavende kardiolog. Patienter med Killip III- og IV-status (avanceret Killip-score) stabiliseres på skadestuen og får PCI efter konsultation med den vagthavende kardiolog.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figur 1

(a) Levering af EKG-oplysninger via et cloud computing-system. Når en STEMI-patient ses på et hospital med ikke-PCI-kapacitet (STEMI-refererende hospital), sendes patienternes EKG via en traditionel faxmaskine eller et websted til vores cloud computing-system, som automatisk videresender EKG-billedet til smartphonen hos den vagthavende kardiolog på det STEMI-modtagende center. EKG: elektrokardiografi; MMS: multimediebeskedtjeneste; PCI: perkutan koronar intervention; SMS: short message service; STEMI: ST-segmenthøjdemyokardieinfarkt. (b) STEMI-overførselsprotokol. Når den vagthavende kardiolog bekræfter diagnosen og ringer tilbage til den henvisende læge for at fastslå patientens helbredstilstand, informerer han ED-lægen samt triagesygeplejersken og aktiverer straks PCI-holdet i det STEMI-modtagende center. Når patienterne ankommer til skadestuen i det STEMI-modtagende center, sendes patienterne med Killip I- og II-status direkte til kateterisationslaboratoriet med henblik på primær PCI uden konsultation af den vagthavende kardiolog. De patienter, der ankommer med Killip III- og IV-status, stabiliseres på skadestuen og får PCI efter konsultation af den vagthavende kardiolog. ED: skadestue; PCI: perkutan koronar intervention; STEMI: ST-segmentelevation myokardieinfarkt.

Inklusionskriterierne omfattede patienter på 18 år eller derover, der præsenterede sig på skadestuen inden for 12 timer efter ischæmiske brystsmerter, og som opfyldte de diagnostiske kriterier for akut STEMI ved hjælp af EKG (ST-segmentelevation > 1 mm i to sammenhængende ledninger i lemmerne og 2 mm i de prækordiale ledninger eller tilstedeværelse af nyopstået venstre grenblok) . Eksklusionskriterierne omfattede patienter, der blev anset for uegnede til PCI efter lægens skøn på grund af genoplivning i mere end 30 minutter, afvisning af primær PCI, med en smerte til døren af STEMI-modtagelsescenter ankomsttid > 12 timer, eller som modtog fibrolytisk behandling på henvisningshospitalet. Der blev indhentet baselinekarakteristika, angiografiske fund og tidsintervalforskel, komplikation og klinisk resultat. Patientjournaler og oplysninger blev anonymiseret og afidentificeret før analysen. Denne undersøgelse blev godkendt af det institutionelle bedømmelsesudvalg for Chang Gung Medical Foundation (102-4420B).

2.3. Dataanalyse

Kontinuerte data blev præsenteret som gennemsnit ± standardafvigelse og blev analyseret ved hjælp af Student’s -test. Kategoriske data blev præsenteret som optællinger og procenter og blev analyseret med chi-square-testen. Vi beregnede mediantiden og interkvartilintervallerne for hvert tidsinterval i minutter. Forskelle for hvert tidsinterval mellem grupper blev vurderet ved hjælp af den parametriske Mann-Whitney-test. Pearsons test blev anvendt til at vurdere sammenhængen mellem troponin-I-niveauet og tidsintervallerne. SPSS for Windows (version 19.0; SPSS, Chicago, Ill, USA) blev anvendt til alle analyser. En to-sidet værdi ≤ 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant.

3. Resultater

3.1. Patientregistrering

Der var 385 STEMI-patienter, som blev overført og modtog primær PCI fra 1. januar 2011 til 31. december 2016. Vi indskrev 369 STEMI-patienter efter at have ekskluderet 16 patienter (4 patienter med forlænget kardiopulmonal genoplivning på skadestuen mere end 30 minutter, 8 patienter med smerter til døren for STEMI-modtagercentrets ankomsttid > 12 timer, 2 patienter med indledende afslag på primær PCI og 2 patienter med fibrinolytisk behandling på henvisningshospitalet). Endelig var 262 patienter i gruppen, der blev overført via protokollen, i modsætning til 107 patienter i gruppen med traditionel henvisningsproces.

3.2. Baselinekarakteristika og angiografiske fund

Tabel 1 indeholder en liste over de kliniske baselinekarakteristika og angiografiske fund i grupperne overført via protokol og traditionel henvisningsproces. Der var ingen signifikante forskelle mellem de to grupper med hensyn til alder, køn, hypertension, body mass index, tidligere myokardieinfarkt (MI) historie, akut MI placering, Killip score, troponin-I, systolisk og diastolisk blodtryk og hjertefrekvens. Procentdelen af nuværende rygning, diabetes mellitus og hyperlipidæmi var signifikant højere i gruppen, der blev overført via protokollen, end i gruppen, der blev overført via den traditionelle henvisningsproces (alle ). Desuden var procentdelen af koronararteriesygdom med flere kar, der blev diagnosticeret ved hjertekateterisation, signifikant højere i gruppen, der blev overført via protokollen, end i gruppen, der blev henvist til den traditionelle henvisningsproces (65,6 % mod 36,4 %, ). Der var ingen signifikante forskelle mellem de to grupper i procentdelen af opnåelse af postproceduralt Thrombolysis In Myocardial Infarction- (TIMI- 3) flow og stenting.

3.3. Tidsintervaller og troponin-I-niveau

Der er vist forskelle mellem grupperne i tidsintervaller i tabel 2. Der var ingen signifikante forskelle mellem de to grupper i dør-til-ECG-tid, dør-til-kateteriseringslaboratorium-tid, kateteriseringslaboratorium-til-ballon-tid og DTB-tid. Desuden var der heller ingen forskelle i procentdelen af DTB-tiden på mindre end 60 og 90 minutter mellem de to grupper. Der var heller ingen forskelle mellem de to grupper i smerte til ankomsttid fra dør til STEMI-modtagecentret, smerte til EKG-tid og smerte til ballontid. Dog var tiden fra smerte til elektrokardiografi hos patienter med Killip I/II og tiden fra kateterlaboratorium til ballon hos patienter med Killip III/IV signifikant kortere i gruppen, der blev overført via protokollen, sammenlignet med gruppen, der blev henvist til den traditionelle henvisningsproces (begge ). Korrelationen mellem smerte til ballontid, smerte til ankomsttid til døren til STEMI-modtagecentret og DTB-tidsintervaller og troponin-I-niveauet blev vist i figur 2. Troponin-I-niveauet var signifikant forbundet med tidsintervallerne for DTB, smerte til ankomst til døren på STEMI-modtagecentret og smerte til ballon (alle ).

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

3.4. Kliniske resultater og komplikationer

Komplikationsraten og patienternes kliniske resultater er vist i tabel 3. Der var ingen signifikante forskelle mellem de to grupper i patienter, der fik intubation, kardiopulmonal-cerebral genoplivning, intra-aortisk ballonpumpe og ekstrakorporal membranoxygeneringsstøtte. Der var heller ingen forskelle i forekomsten af ventrikulær takykardi, ventrikelfibrillering eller atrioventrikulær blok, og der var ingen forskel i venstre ventrikels ejektionsfraktion mellem de to grupper. Endelig var der heller ingen bemærkelsesværdige forskelle i længden af hospitalsopholdet og 30-dages dødeligheden.

Multivariat analyse viste, at patienter med høj alder, avanceret Killip-score ved ankomsten og højere niveau af troponin-I var uafhængige prædiktorer for 30-dages dødelighed (tabel 4).

4. Diskussion

Der er flere vigtige resultater i denne undersøgelse. For det første blev DTB-tiden ikke reduceret signifikant med vores nuværende overførselsprotokol. Men tiden fra smerte til elektrokardiografi hos patienter med Killip I/II og tiden fra kateterlaboratorium til ballon hos patienter med Killip III/IV blev signifikant reduceret med vores nuværende overførselsprotokol. For det andet blev komplikationsraten og de kliniske resultater ikke yderligere reduceret med denne nuværende protokol. Endelig havde patienter med høj alder, avanceret Killip-score ved ankomsten og højere niveau af troponin-I et dårligere resultat end patienter uden.

Med en stor indsats er medianen af DTB-tiden faldet betydeligt, og procentdelen af patienter, hvis DTB-tid var inden for 90 minutter, er steget fra 44,2 % til 91,4 % i løbet af de 6 år, der sluttede i midten af 2010’erne i USA . Flere specifikke hospitalsstrategier kan være årsagen til denne betydeligt reducerede DTB-tid . Der er imidlertid blevet identificeret faktorer, der forsinker tiden til reperfusion ved primær PCI, men de varierer alt efter land, population og faciliteter i de involverede STEMI-netværk . For hospitaler uden et kateterisationslaboratorium er det bydende nødvendigt at etablere partnerskaber med et STEMI-modtagercenter . Når to institutioner når frem til en aftale, er det næste skridt at etablere en simpel STEMI-overførselsprotokol for begge sygehuse til håndtering af patienterne. Vores cloud computing-system kan levere EKG-fax eller sende det via webstedet fra det hospital, der henviser til STEMI, til smartphonen hos den vagthavende læge i STEMI-modtagercentret via en multimediebeskedstjeneste. Modtagelsen af meddelelsen er derfor ikke begrænset af tid og rum, og den vagthavende læge kan aktivere det primære PCI-team efter bekræftelse af diagnosen STEMI. Dette system kan også overføre oplysninger via en kortbeskedstjeneste og e-mail, hvilket kan forenkle og fremskynde overførslen af meddelelsen. Med denne protokol blev tiden fra smerte til elektrokardiografi reduceret betydeligt hos patienter med relativt stabil hæmodynamisk status (Killip I/II), hovedsagelig på grund af den forkortede dør-til-dør-ud-tid, fordi overførslen af meddelelsen blev forenklet og fremskyndet. Hos patienter med Killip III/IV-status skulle det henvisende hospital og skadestuen på STEMI-modtagercentret først stabilisere patienterne og derefter rådføre sig med den vagthavende kardiolog. Den vagthavende kardiolog kan forberede den hæmodynamiske støtte (IABP og ECMO) tidligere, når de har modtaget oplysningerne fra det henvisende hospital, hvilket reducerer tiden fra kateterlaboratoriet til ballonen. Desuden havde patienterne i gruppen, der blev overført via protokollen, ikke en signifikant lavere dødelighed sammenlignet med patienterne i gruppen, der blev overført via den traditionelle henvisningsproces. Patienter, der blev overført gennem vores nuværende protokol, havde større kardiovaskulær risiko og multipel kar-sygdom, som blev diagnosticeret, når de blev præsenteret som akut STEMI. Dette kan skyldes, at hospitaler fra landområder blev indskrevet i denne protokol. Der er forskelle mellem by og land i kardiovaskulære risikofaktorer, og patienterne kan have færre sundhedsressourcer og lavere uddannelsesstatus i landdistrikterne . Den foreliggende undersøgelse er også i overensstemmelse med tidligere undersøgelser, hvor ældre patienter, avanceret Killip-score ved ankomsten og højere troponin-I-niveau var bemærkelsesværdige prædiktorer for 30-dages-dødelighed . Vores undersøgelse viste også, at troponin-I-niveauet var signifikant korreleret med tidsintervallerne for DTB, smerte til døren ved ankomst til STEMI-modtagecentret og smerte til ballon. I henhold til tidligere og nuværende undersøgelser var troponin-I-niveauet uafhængigt forbundet med kliniske resultater . Således kan ingen signifikante forskelle i DTB, smerte til ankomsttid til døren på STEMI-modtagecentret og smerte til ballontid mellem de to grupper være forklaringen på den manglende forskel i det kliniske resultat . Chen et al. behandlede også betydningen af at reducere smerte til dørens ankomsttid på STEMI-modtagecentret og smerte til ballontid for at forbedre de kliniske resultater for disse STEMI-patienter . I så fald kan fremme af folkesundhedsuddannelse ved at lære disse borgere i landdistrikterne at være opmærksomme på symptomer på akut koronart syndrom reducere tiden for smerte til dørens ankomst til STEMI-modtagecentret og smerte til ballon og yderligere forbedre de kliniske resultater for de STEMI-patienter, der overføres fra landdistrikterne.

5. Begrænsninger

Vores undersøgelse har flere begrænsninger. For det første er der tale om en retrospektiv undersøgelse, der analyserer en prospektiv indskrivning. Forskellene i baselinekarakteristika og angiografiske fund mellem de to grupper kan påvirke analysen af den reelle virkning af denne nuværende protokol på det kliniske resultat. Patienter, der blev overført via protokollen, havde dog stadig et sammenligneligt resultat med patienter med traditionel henvisningsproces, selv når de havde en øget kardiovaskulær risiko og sygdom i flere kar. For det andet, selv om vi ikke havde detaljerede oplysninger om (1) smerte til ankomsttidspunktet på STEMI-indberettende hospital, (2) varigheden af opholdet på STEMI-indberettende hospital og (3) sammenligningen af behandlingen på STEMI-indberettende hospital mellem de to grupper, var der ingen forskel mellem de to grupper med hensyn til smerte til ankomsttidspunktet på STEMI-modtagercentret. Dette kan reducere den mulige indflydelse af disse faktorer på baselinevariationer og det kliniske resultat mellem de to grupper. Endelig kan det være afgørende for at forbedre det kliniske resultat at reducere smerten til ankomsttid på STEMI-modtagercentret og smerten til ballontid yderligere ved at fremme folkesundhedsuddannelse. Yderligere kliniske forsøg bør udføres.

6. Konklusioner

Vores undersøgelse viser, at de nye cloud computing-systemer, der letter kommunikationen mellem STEMI-refererende hospital og STEMI-modtagercenter, kan reducere smerten til elektrokardiografi-tiden hos STEMI-patienter med Killip I/II-status og også kateterisationslaboratoriet til ballon-tiden hos dem med avanceret Killip-status. Denne undersøgelse viste imidlertid, at brugen af et cloud computing-system i vores nuværende protokol ikke reducerede DTB-tiden.

Interessekonflikter

Forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.

Autors bidrag

Chi-Kung Ho og Cheng-I Cheng har udtænkt undersøgelsen, mens Chi-Kung Ho, Fu-Cheng Chen, Yung-Lung Chen og Cheng-I Cheng har designet forsøget; Cheng-I Cheng førte tilsyn med gennemførelsen af forsøget og dataindsamlingen; Fu-Cheng Chen, Hui-Ting Wang, Chien-Ho Lee, Wen-Jung Chung, Cheng-Jui Lin og Shu-Kai Hsueh udførte dataindsamlingen og forvaltede dataene, herunder kvalitetskontrol; Chu-Feng Liu og Chia-Te Kung bidrog til vedligeholdelse af data og kvalitetskontrol; Shin-Chiang Hung og Kuan-Han Wu gav statistisk rådgivning om undersøgelsens udformning, mens Yung-Lung Chen analyserede dataene; Chi-Kung Ho udarbejdede manuskriptet, og alle forfattere bidrog i væsentlig grad til revisionen af det; og Cheng-I Cheng tager ansvaret for artiklen som helhed.

Anerkendelser

Dette overførselsprogram blev delvist støttet af tilskud fra Department of Health, Kaohsiung City Government (PMRPG8C0091). Forfatterne er også taknemmelige for udviklingen af dette cloud computing-system af professor Gin-Huaw Lo fra Cheng-Su University.