Abstract
Objekt. At undersøge, hvor lang opfølgning der er nødvendig for at påvise recidiv af antrochoanal polypper. Metoder. Der blev foretaget en retrospektiv undersøgelse af patienter, der var blevet opereret med en præoperativ diagnose af antrochoanal polypper på universitetshospitalet i Chiang Mai fra 2006 til 2012. Resultater og diskussion. Af de 38 tilfælde af choanalpolypper var 27 voksne (71 %). Medianalderen var 23,5 år og varierede fra 7 til 64 år. Atten patienter var mænd (47,4 %). Oprindelsen af choanalpolypper var maxillary antrum hos 32 patienter. Det mest almindelige symptom var nasal obstruktion (97,4 %). De kirurgiske procedurer var polypectomi hos et barn og kombineret endoskopisk og transcanin fossa tilgang hos to voksne. Resten af patienterne gennemgik en endoskopisk fjernelse af polypperne. Opfølgningstiden varierede fra 1 dag til 8 år. Der var 5 tilfælde af recidiv, hvoraf de fire var hos børn. Tiden for recidiv var 1,2 0,6 år (95 % CI 0,51, 1,97). Konklusion. Antrochoanal polypper er mere almindelige hos yngre patienter. Recidiv var signifikant højere hos børn. Opfølgning af patienterne bør være i mindst 2 år postoperativt for at påvise 95 % af recidiv.
1. Introduktion
tilstanden antrochoanal polypper (Killian-polypper) er en karakteristisk klinisk sygdom. Den er karakteriseret ved polypper, der har deres oprindelse i antrum maxillaris, og som derefter strækker sig gennem det naturlige eller accessoriske ostium ind i næsehulen, choana og nasopharynx. Den maxillære del er cystisk, selv om der er nogle rapporter om faste former (polypper), mens den nasale og choanal del normalt er fast . Choanalpolypper kan stamme fra sinus sphenoideus, næseskillevæggen og andre dele af næsehulen . Antrochoanalpolypper forekommer som 4-6 % af polypper hos voksne og 33 % af polypper hos børn . Det mest almindelige symptom er næseobstruktion, enten unilateral eller bilateral. Andre klager er rhinoré, bihulebetændelse, snorken, dysfagi m.m. Komplet kirurgisk fjernelse af den nasale og antrale del af polyppen er standardbehandlingen for at forhindre tilbagefald. Hos nogle patienter med en lille kæbehule eller i revisionstilfælde kunne polyppens oprindelse imidlertid ikke identificeres godt. Denne undersøgelse har til formål at undersøge, hvor lang opfølgning der er nødvendig for at opdage tilbagefald af polypper hos patienter. Forfatterne ønsker også at skelne, om der er forskelle i recidiv mellem børn og voksne.
2. Materialer og metoder
Der blev foretaget en retrospektiv undersøgelse af patienter, der var blevet opereret med en præoperativ diagnose af antrochoanal polypper på Chiang Mai Universitetshospital fra 2006 til 2012. Efter at have udelukket 6 tilfælde af inverteret papillom og 1 tilfælde af maxillær mucopyocele, blev 38 tilfælde af patienter med choanalpolypper inkluderet i denne undersøgelse. Kliniske data og operative fund blev gennemgået, og de seneste opfølgningsdata blev indsamlet. Forsinket diagnose blev defineret som behandling af patienter med en anden diagnose såsom bihulebetændelse eller allergisk rhinitis i mere end 3 besøg i ambulatoriedokumentet uden registrering af forekomst af polypper. Behandlingen af antrochoanale polypper var fuldstændig kirurgisk fjernelse med enten en endoskopisk tilgang alene eller en endoskopisk tilgang kombineret med transcanine fossa-tilgangen.
Dataene blev analyseret ved hjælp af STATA-programmet version 11.0 (STATA Corporation, Texas, USA). Den eksakte sandsynlighedstest blev anvendt til andelen af undersøgelsesvariabler mellem aldersgrupperne, og overlevelsesanalyse blev anvendt til at evaluere de potentielle faktorer, der påvirker recidiv.
Den forskningsetiske komité for det medicinske fakultet ved Chiang Mai Universitet godkendte undersøgelsesprotokollen.
3. Resultater
Af de 38 tilfælde af choanalpolypper var 27 voksne (71%). Medianalderen var 23,5 år og varierede fra 7 til 64 år. Atten patienter var mænd (47,4 %). Der var ingen statistisk forskel på kønnet i aldersgrupperne (tabel 1). Oprindelsen af choanalpolypper var maxillary antrum hos 32 patienter. De øvrige polypper havde deres oprindelse i den øverste turbinat eller den sphenoethmoidale fordybning, i alt 6 voksne patienter. Det mest almindelige symptom var næseobstruktion (97,4 %), enten unilateral (57,9 %) eller bilateral (39,5 %). Positionsændring af obstruktionen i rygliggende eller lateral decubitus blev fundet hos 9 patienter (23,7 %). Andre symptomer var purulent rhinoréa (71 %), smerter (26,3 %), epistaxis eller blodigt næseudflåd (13,2 %) og ondt i halsen (7,9 %). En voksen patient, der præsenterede sig med ondt i halsen og en masse i oropharynx i 3 dage, havde slet ingen næseobstruktion. Varigheden af symptomerne varierede fra 3 dage til 4,5 år, med en mediantid på 1 år.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ved sammenligning mellem aldersgrupper viste symptomerne ingen signifikant forskel. Purulent rhinoré var dog mere almindelig hos børn (88,8 % sammenlignet med 66,7 %), og smerter var mere almindelige hos voksne (29,6 % sammenlignet med 18,2 %). Forsinket diagnose var mere almindelig hos voksne (29,6 %) end hos børn (9,1 %).
Den kirurgiske procedure var polypektomi hos et barn og kombineret endoskopisk og transcanin fossa tilgang hos to voksne. Resten af patienterne gennemgik endoskopisk fjernelse af polypper ved en antrostomi af mellemmunden med et operationsnotat om ufuldstændig fjernelse af den maxillære del hos et barn. Alle undtagen én polyp strakte sig ind i næsehulen gennem den midterste meatus, enten via et naturligt eller accessorisk ostium. Kun et enkelt tilfælde afveg hos børnene, hvor polyppen strakte sig gennem den nedre meatus inferior (Figur 1).
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Følgningstiden varierede fra 1 dag til 8 år, idet medianen var 1,2 år. To patienter undlod at overholde aftaler om den postoperative behandling, der var planlagt. Der var 5 tilfælde af recidiv, hvoraf de fire var hos børn. Tiden for recidiv var år (95 % CI 0,51, 1,97). I det tilfælde af tilbagefald hos en voksen var operationen blevet udført på et andet hospital. Efter tilbagefaldet blev der foretaget en revision på CMU, og der opstod ikke yderligere tilbagefald i den etårige opfølgningsperiode. Oprindelsen af polypper fra alle recidivtilfælde var fra sinus maxillaris, mens ingen af de sphenoethmoidale polypper recidiverede.
Køn, aldersgruppe og infektion blev testet som risikoparametre for recidiv. Polyppernes oprindelse og typen af kirurgisk indgreb blev ikke testet på grund af det begrænsede antal patienter i hver undergruppe (tabel 2). Polypperne recidiverede signifikant mere i gruppen af børn sammenlignet med gruppen af voksne ().
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Diskussion
Antrochoanalpolypper har været kendt i nogen tid; f.eks. blev en polyp fra Highmores antrum i 1691 nævnt af Fredrik Ruysch. Antrochoanalpolypper (ACP) er også kendt som Killian-polypper efter Gustav Killian, den læge, der i 1906 fremhævede denne specielle type polyp fra antrum maxillaris til choana . Selv om patogenesen stadig er ukendt, undersøgte Berg et al. makro- og mikroarkitekturen af ACP’er og foreslog, at de udvikler sig fra en ekspanderende intramural cyste, der rager ud gennem overkæbens åbning ind i næsehulen . Frosini et al. foreslog i den største undersøgelse af 200 tilfælde, at de opstod som følge af en kombination af en antral cyste og en obstruktion af overkæben i forbindelse med en anatomisk abnormitet som f.eks. en afvigende næseskillevæg og en forandring af turbinatet . Mostafa et al. undersøgte på den anden side 25 tilfælde af ACP’er, hvor kun 5 % af de antrale dele var cystiske . De sammenlignede overgangszonen i en ACP med kronisk bihulebetændelse med næsepolypper og fandt en højere tæthed af lymfemarkører i ACP-gruppen (88 % mod 16 %). Mostaf et al. foreslog, at den lymfatiske obstruktion kan være en proces, der er forbundet med ACP-udviklingen.
Antrochoanalpolypper blev fundet hos patienter med et bredt aldersspænd fra 5 til 81 år . Patienterne i denne undersøgelse varierede fra 7 til 64 år . Medianalderen på 21 år viste, at denne type polypper var mere almindelig i den yngre aldersgruppe, som det blev fundet i mange tidligere undersøgelser . Andre undersøgelser viste, at ACP hyppigere forekommer hos mænd, men det var ikke tilfældet i denne undersøgelse. Ved sammenligning af de kliniske præsentationer og resultatet af behandlingen hos børn og voksne var der ingen statistisk signifikant forskel i de kliniske præsentationer, selv om infektion var mere almindelig i den yngre aldersgruppe. Nøglen til en vellykket behandling er en fuldstændig fjernelse af polyppen fra overkæbens udspring. Den inflammatoriske slimhinde ved bihulebetændelse blev i nogle undersøgelser nævnt som en mulig risiko for recidiv, da den medførte vanskeligheder med at identificere oprindelsen i antrum . Polypper med oprindelse fra de laterale, anteriore og inferior vægge i antrum maxillaris var vanskelige at se og fjerne alene med den transnasale endoskopiske tilgang . Der kan være behov for specielle instrumenter eller en kombineret transcanin fossa-tilgang for at gennemføre den kirurgiske fjernelse . Hos børn kan de anatomisk snævre bihuler, de ikke opstående tænder og bekymring for vækst i overkæben påvirke kirurgens beslutning om den kirurgiske tilgang, hvilket kan føre til recidiv.
De choanalpolypper, der stammede fra den øverste turbinat eller den sphenoethmoidale recess, viste ingen recidiv. Denne type polypper kan være anderledes end dem, der udvikles fra maxillary antrum, og er lettere at lokalisere og fjerne fra deres oprindelse. Der blev ikke fundet andre typer choanalpolypper hos børn, selv om flere er blevet rapporteret i andre undersøgelser .
Denne undersøgelse viste, at aldersgruppen alene var signifikant associeret med recidiv ( værdi = 0,036). I andre undersøgelser blev lejligheden for recidiv fundet så tidligt som 6 måneder i tilfælde af ufuldstændig fjernelse til så længe som 3 år . Ti procent af vores patienter kom ikke tilbage til postoperativ evaluering, da de boede meget langt væk eller kom fra nabolande. I denne gruppe af patienter blev den postoperative rensning udført inden udskrivelsen for at sikre, at sinusdrænet var tilstrækkeligt. Den mediane opfølgningstid var 1,2 år, selv om den længste var op til 8 år. Den samlede tid for recidiv i denne undersøgelse var år (95 % CI 0,51, 1,97). Vi foreslog overvågning af ACP-patienter i mindst 2 år for at opdage 95 % af recidiv.
5. Konklusioner
Antrochoanal polypper er mere almindelige hos yngre patienter. Recidiv var signifikant højere hos børn. Opfølgning af patienterne bør være i mindst 2 år postoperativt for at opdage 95 % af recidiv.
Interessekonflikter
Forfatterne erklærer, at der ikke er nogen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne artikel.
Anerkendelse
Forfatterne vil gerne takke fru Chidchanok Ruengorn, Ph.D., for hendes ekspertise i den statistiske gennemgang.