Definition, ætiologi, patogeneseTop

Definition, kriterier og klassifikation af diarré: se Diarré.

1. Ætiologiske agenser: Virus (norovirus og andre calicivirus; rotavirus, astrovirus, adenovirus); bakterier (oftest Salmonella spp og Campylobacter spp; Escherichia coli, Clostridium difficile, Yersinia spp, sjældent Shigella spp; Listeria monocytogenes); sjældent parasitter (Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, Cystoisospora belli ; microsporidier).

2. Overførsel: Orale smitteveje (forurenede hænder, mad eller vand). Typisk er smittekilden en syg person eller en bærer.

3. Risikofaktorer: Kontakt med en syg person eller bærer; dårlig håndhygiejne; indtagelse af fødevarer og drikkevand af tvivlsom oprindelse (potentielt forurenet); indtagelse af rå æg, mayonnaise, råt eller ubehandlet kød (Salmonella spp.), fjerkræ eller mejeriprodukter (Campylobacter spp., Salmonella spp.), fisk og skaldyr (norovirus), koldt kød og lagret ost (L monocytogenes); antibiotikabehandling (C difficile); rejser til endemiske områder (kolera) og udviklingslande (rejsediarré); achlorhydri eller beskadigelse af maveslimhinden (f.eks. lægemiddelinduceret); immundefekt.

4. Inkubations- og smitteperiode: Inkubationstiden varer nogle få timer eller dage. Udskillelse af patogenet i afføring kan fortsætte fra et par dage til et par måneder (f.eks. i tilfælde af Salmonella spp-bærere).

Kliniske træk og naturlig historieTop

1. Klassifikation af infektiøs diarré baseret på patogenese:

1) Type I: Enterotoxin-relateret (f.eks. enterotoxigene E coli ).

2) Type II: Inflammatorisk (f.eks. C difficile).

3) Type III: Invasiv (f.eks. Salmonella spp, Shigella spp, L monocytogenes).

2. Kliniske manifestationer: Forskellige syndromer kan lejlighedsvis overlappe:

1) Akut gastroenteritis (den hyppigste manifestation): Begynder med opkastning, som efterfølges af udvikling af ikkeblodig diarré uden pus og slim. Patienterne er i risiko for betydelig dehydrering.

2) Blodig diarré (dysenteri): De dominerende kliniske træk er diarré med frisk blod i afføringen og kramper i maven. Den kan være forårsaget af Shigella spp eller Salmonella spp, enteroinvasiv E coli (EIEC) eller amøbiasis.

3) Dysenterisyndrom: Hyppige afføringer med lille volumen, der indeholder frisk blod eller pus og store mængder slim, smertefuld og uproduktiv afføringstrang og kraftige mavekramper.

4) Tyfus syndrom (enterisk feber): Tyfus syndrom: De dominerende træk er høj feber (39-40 grader celsius), hovedpine, mavesmerter og relativ bradykardi (puls <100 slag/min med en feber >39 grader celsius), som kan være ledsaget af diarré eller forstoppelse.

3. Andre tegn og symptomer: Andre tegn og symptomer: Abdominalsmerter, kvalme og opkastning, feber, tegn og symptomer på dehydrering (den vigtigste og mest almindelige komplikation ved akut diarré), ømhed i maven, ændret mental status (forårsaget af infektion eller dehydrering).

4. Naturhistorie:

4: Hos størstedelen af patienterne har sygdommen et mildt forløb og forsvinder spontant efter få dage. Der udvikles en kronisk (>1 år) bærerstatus hos <1% af patienterne med Salmonella spp-infektion (antallet er højere hos patienter, der behandles med antibiotika).

DiagnostikTop

Diagnostik og behandling af infektiøs diarré: Figur 6.1-11. Diagnostiske undersøgelser er ikke nødvendige i de fleste tilfælde, især ikke hos personer, der behandles ambulant. Vurder sværhedsgraden af dehydrering hos hver enkelt patient (se Diarré).

Diagnostiske test

1. Laboratorieprøver:

1) Biokemiske test (udført hos alvorligt syge eller betydeligt dehydrerede patienter, der behandles med intravenøs væske) kan afsløre hypernatriæmi eller hyponatriæmi (isotonisk dehydrering er hyppigst), hypokaliæmi, hypokalcæmi, hypomagnesæmi, metabolisk acidose og forhøjet niveau af urinstof/blodurinstofnitrogen (prærenal akut nyreskade).

2) Fækal leukocyttest (en udstrygning af en frisk opsamlet afføringsprøve farvet med 0,5 % methylenblåt): Tilstedeværelsen af ≥5 leukocytter i et højstyrkefelt indikerer inflammatorisk eller invasiv diarré (ved amøbiasis trods dysenteri findes ingen neutrofiler i afføringen, men erytrocytter er til stede). Testen bør udføres på en frisk afføringsprøve.

3) Fækal lactoferrin: Et positivt resultat tyder på inflammatorisk eller invasiv diarré af bakteriel ætiologi (der er ikke behov for hurtig forsendelse af afføringsprøverne til laboratoriet, da lactoferrin frigives ved nedbrydning af neutrofiler).

2. Mikrobiologi afføring: Bakteriekulturer (kan gentages et par gange, da udskillelse af patogener ikke er kontinuerlig), i begrundede tilfælde efterfulgt af parasitologiske og virologiske undersøgelser. Indikationer for mikrobiologisk afføringsprøve omfatter dysenteri, højt antal neutrofiler i afføringen eller positive testresultater for fækal lactoferrin, alvorlig diarré med alvorlig dehydrering og feber, mistanke om nosokomial diarré, diarré, der varer i >2 uger, ekstraintestinale tegn og symptomer (f.eks. arthritis ved infektioner med Salmonella spp, Campylobacter spp, Shigella spp eller Yersinia spp), epidemiologiske årsager (f.eks. epidemiologisk undersøgelse; mistanke om kolera, tyfus eller paratyfus af type A, B eller C; testning for mulig bærerstatus hos bærere og rekonvalescente med en historie af kolera, tyfus, paratyfus, salmonellose eller shigellose samt hos personer, der kan være i risiko for at smitte andre på grund af deres erhverv).

Differentialdiagnose

Andre årsager til akut diarré (se Diarré).

BehandlingTop

Den overvejende del af patienterne kan behandles ambulant. Indikationer for indlæggelse kan omfatte behov for intravenøs væskebehandling, mistanke om bakteriæmi, komplikationer af infektiøs diarré, enterisk feber-syndrom (tyfusfeber; paratyfus A, B eller C), immunsvækkede patienter og ophold i områder, der er endemiske for kolera.

Symptomatisk behandling

1. Væskeerstatningsterapi er hovedhjørnestenen i den symptomatiske behandling (se Diarré).

2. Ernæringsmæssig behandling: Efter en vellykket væsketerapi (3-4 timer) genoptages oral ernæring som tolereret. En eventuel kost kan være baseret på fødevarer rig på kogt stivelse (ris, pasta, kartofler) og på gryn med en tilføjelse af kiks, bananer, naturlig yoghurt, supper og kogt kød og grøntsager. Krydderier bør undgås, hvis de ikke tolereres. Patienterne bør indtage måltider i overensstemmelse med deres præferencer, men undgå tunge, stegte fødevarer og sødmælk. Hyppige mindre måltider er gavnlige. En regelmæssig kost kan genindføres, så snart afføringen bliver velformet.

3. Antidiarrémedicin: Loperamid (se Diarré). Antidiarrémidler bør forbeholdes til andenbehandlingen og undgås hos patienter med infektiøs diarré.

4. Probiotika: Nogle probiotika (Lactobacillus casei GG, Saccharomyces boulardii) kan være et gavnligt supplement til behandlingen af vandig diarré af bekræftet eller formodet viral ætiologi. Oral indgift af en pose eller kapsel bid reducerer varigheden af diarréen med 1 til 2 dage.Evidens 1svag anbefaling (fordelene opvejer sandsynligvis ulemperne, men balancen er tæt eller usikker; en alternativ fremgangsmåde kan være bedre for nogle patienter). Moderat kvalitet af evidens (moderat tillid til, at vi kender de sande virkninger af interventionen). Kvaliteten af evidensen er nedsat på grund af metodologiske mangler (risiko for bias), variabilitet i definitionen af diarré og valg af probiotika, og de fleste data stammer fra en pædiatrisk population. Allen SJ, Martinez EG, Gregorio GV, Dans LF. Probiotika til behandling af akut infektiøs diarré. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Nov 10;(11):CD003048. doi: 10.1002/14651858.CD003048.pub3. Review. PubMed PMID: 21069673. Probiotika er ikke effektive ved inflammatorisk og invasiv diarré (type II og III).

5. Håndtering af andre forstyrrelser (metabolisk acidose, elektrolytforstyrrelser): se Vand- og elektrolytforstyrrelser.

Antimikrobiel behandling

Indiktionerne for antimikrobiel behandling er begrænsede, fordi infektiøs diarré i de fleste tilfælde forsvinder spontant.

1. Empirisk antimikrobiel behandling bør overvejes hos patienter med rejsediarré og i afventning af resultater af afføringskulturer hos patienter med svær inflammatorisk diarré (forbundet med feber, smertefuld afføringstrang, blod eller leukocytter i afføringen, positive resultater af fækal lactoferrin-test, dvs. træk, der er typiske for infektion med Salmonella spp, Campylobacter jejuni, Yersinia spp eller Shigella spp). Brug en oral quinolon i 3 til 5 dage (ciprofloxacin 750 mg en gang dagligt eller 500 mg bid, norfloxacin 800 mg en gang dagligt eller 400 mg bid eller ofloxacin 400 mg en gang dagligt eller 200 mg bid) eller azithromycin (1 g i en enkelt dosis eller 500 mg/d i 3 dage). Disse midler må ikke anvendes til afebile patienter med dysenteri, da den kan være forårsaget af enterohæmorrhagisk E coli (EHEC) (se nedenfor)

2. Målrettet antimikrobiel behandling:

1) Salmonella spp (andre end Salmonella typhi): Behandling er ikke indiceret hos patienter med asymptomatisk eller mild infektion; den bør dog påbegyndes hos patienter med alvorlig sygdom, sepsis eller risikofaktorer for ekstraintestinal infektion (se Komplikationer, nedenfor). Brug oral ciprofloxacin (dosering som ovenfor) i 5 til 7 dage; alternativt brug azithromycin 1 g efterfulgt af 500 mg en gang dagligt i 6 dage eller et 3. generations cefalosporin (fx ceftriaxon 1-2 g/d).

2) S typhi: Brug en fluorokinolon i 10 til 14 dage (ciprofloxacin som ovenfor, norfloxacin 400 mg bid); alternativt brug azithromycin 1 g efterfulgt af 500 mg en gang dagligt i 6 dage eller et tredje generations cefalosporin (f.eks. ceftriaxon 1-2 g/d). Der skal tages hensyn til stigningen i quinolonresistens og multiresistente isolater fra Sydøstasien og Afrika på baggrund af patientens rejsehistorik.

3) C jejuni: Brug azithromycin (1 g i en enkelt dosis eller 500 mg en gang dagligt i 3 dage) eller et fluorokinolon i 5 dage (f.eks. ciprofloxacin, norfloxacin som ovenfor).

4) Shigella spp: Brug en fluoroquinolon bid i 3 dage (ciprofloxacin 500 mg, ofloxacin 300 mg eller norfloxacin 400 mg); alternativt brug azithromycin 500 mg i en enkelt dosis efterfulgt af 250 mg en gang dagligt i 4 dage eller en tredje generations cefalosporin (f.eks. ceftriaxon 1-2 g/d).

5) E coli:

a) ETEC, enteropatogen E coli (EPEC) og EIEC samt Aeromonas spp. og Plesiomonas spp: Brug sulfamethoxazol/trimethoprim 960 mg eller en fluoroquinolon bid i 3 dage (f.eks. ofloxacin 300 mg, ciprofloxacin 500 mg, norfloxacin 400 mg).

b) Enteroaggregative E coli-stammer (EAggEC): Generelt anbefales antimikrobiel behandling ikke, da virkningerne er ukendte.

c) EHEC: Undgå lægemidler, der kan hæmme peristaltikken, og antibiotika på grund af deres ubestemte rolle i behandlingen og en risiko for hæmolytisk-uremisk syndrom.

6) Yersinia spp: Antibiotika er normalt ikke nødvendige. Hos patienter med alvorlig infektion eller bakteriæmi anvendes doxycyklin kombineret med et aminoglykosid, sulfamethoxazol/trimethoprim eller et tredje generations cefalosporin.

7) Vibrio cholerae-stammer O1 eller O139: Ciprofloxacin 1 g en gang dagligt, alternativt doxycyclin 300 mg en gang dagligt eller sulfamethoxazol/trimethoprim (160 mg trimethoprim) bid i 3 dage.

8) L monocytogenes: Sædvanligvis er der ikke behov for behandling, da infektionen er selvbegrænsende. Hvis den fortsætter eller i tilfælde af en immunsupprimeret vært, skal der anvendes oral amoxicillin 500 mg tid eller sulfamethoxazol/trimethoprim (160 mg trimethoprim) bid i 7 dage.

9) Giardia lamblia: Giardia lamblia: Acceptable muligheder omfatter oral metronidazol 250 mg tid i 5 til 7 dage, oral tinidazol som en enkelt dosis på 2 g eller nitazoxanid 500 mg bid i 3 dage. Hos gravide patienter anvendes oral paromomycin 10 mg/kg tid i 5 til 10 dage.

10) Cryptosporidium spp: Hos patienter med alvorlig infektion skal der anvendes paromomycin 500 mg tid i 7 dage.

11) Cystoisospora (Isospora) spp, Cyclospora spp: Brug sulfamethoxazol/trimethoprim (160 mg trimethoprim) bid i 7 til 10 dage; dette anbefales ikke til patienter med mikrosporidieinfektioner.

KomplikationerTop

Komplikationer afhænger af ætiologien og omfatter:

1) Hæmoragisk colitis (EHEC, Shigella spp, Vibrio parahaemolyticus, Campylobacter spp, Salmonella spp).

2) Toksisk megakolon, tarmperforation (EHEC, Shigella spp, C difficile, Campylobacter spp, Salmonella spp, Yersinia spp).

3) Hæmolytisk-uremisk syndrom (EHEC serotype O157:H7 og Shigella spp, sjældent Campylobacter spp).

4) Reaktiv arthritis (Shigella spp., Salmonella spp., Campylobacter spp., Yersinia spp.).

5) Postinfektiøst irritabel tyktarmssyndrom (Campylobacter spp, Shigella spp, Salmonella spp).

6) Fjerntliggende lokaliserede ekstraintestinale infektioner (meningitis, encephalitis, osteitis, arthritis, sårinfektion, cholecystitis, abscesser i forskellige organer) eller sepsis (Salmonella spp, Yersinia spp, sjældent Campylobacter spp eller Shigella spp). Risikofaktorer er alder <6 måneder eller >50 år, proteseimplantater, medfødte eller erhvervede hjertesygdomme, alvorlig åreforkalkning, malignitet, uræmi, immundefekt, diabetes mellitus og jernoverbelastning (øget risiko for alvorlig infektion med visse patogener, herunder Yersinia spp, Listeria monocytogenes, Vibrio cholera, E coli).

7) Underernæring og kacheksi (forskellige patogener).

8) Guillain-Barré syndrom (C jejuni).

PrognoseTop

I størstedelen af patienterne er prognosen god. Ældre patienter er dog i risiko for alvorlig sygdom og død.

ForebyggelseTop

De vigtigste forebyggelsesforanstaltninger omfatter:

1) God håndhygiejne: Grundig håndvask med vand og sæbe efter afføring, efter skift af snavsede bleer, efter enhver kontakt med toilet/vaskeri, før tilberedning og indtagelse af måltider, efter håndtering af råt kød og æg.

2) Regelmæssig hygiejneinspektion, overholdelse af retningslinjerne for fødevare- og vandsikkerhed (både hvad angår produktion og distribution).

3) Obligatorisk anmeldelse af lokale folkesundhedsmyndigheder for patogener, der skal indberettes (kan variere fra jurisdiktion til jurisdiktion), epidemiologisk årvågenhed, identifikation af smittekilder (epidemiologiske undersøgelser).

4) Undersøgelse af bærerstatus hos bærere, hvis det er relevant baseret på folkesundhedsbestemmelser.

FigurerTop

Figur 6.1-11. Behandlingsalgoritme hos patienter med infektiøs diarré.