Tandimplantater er den foretrukne behandling til at erstatte manglende tænder, og mange gange ønsker patienter at få deres nye tænder understøttet af implantater så hurtigt som muligt. Den konventionelle visdom er, at tandlæger venter fire til seks måneder efter at have placeret et implantat, før de sætter en passende protese over det. Der er en gradvis tendens til at indlæse implantater umiddelbart efter indlæggelsen; der er dog fordele og begrænsninger ved begge indlæsningsprotokoller. I denne artikel vil vi diskutere fem spørgsmål, som tandlæger skal overveje, før de beslutter sig for den rigtige behandlingsvej. Lad os først tage et skridt tilbage og se på protokollerne for forsinket og øjeblikkelig tandimplantatbelastning.

Delayed implant loading

Konventionel implantatbelastning indebærer, at et implantat belastes med en protese efter en helingsperiode på fire til seks måneder efter indsættelsen af implantatet. Proceduren med forsinket implantatbelastning blev oprindeligt udviklet af dr. Tomas Albrektsson i 1981 til implantater med bearbejdede overflader.1 I første fase af denne protokol hæves en kirurgisk klap, implantatet indsættes i knoglen, og klappen sutureres tilbage på plads. Efter ca. seks måneder, når der er sket osseointegration, eksponeres det kirurgiske område igen for at afdække implantatet. I løbet af relativt kort tid heler gingiva, der tages et aftryk, og de manglende tænder genoprettes.

Immediate implant loading

Immediate implant loading kræver funktionel okklusal belastning af et implantat inden for 48 timer efter dets indsættelse. I modsætning til konventionel belastning reducerer øjeblikkelig belastning ventetiden mellem implantatindsættelse og belastning samt antallet af besøg hos tandlægen betydeligt. Antagelsen er, at der kan opnås en indledende primær stabilitet i den gamle knogle, som med tiden vil ændre sig til sekundær stabilitet i ny og osseointegreret knogle.2

Spørgsmål, der skal stilles, før man beslutter sig for behandlingsvejen

Der er fem spørgsmål, som tandlæger bør stille sig selv for at afgøre, om de skal anbefale forsinket eller øjeblikkelig implantatbelastning til deres patienter.

Nr. 1. Hvor vigtigt er de implanterede tænders æstetik?

Det er naturligt, at patienterne ønsker at få deres tænder genoprettet hurtigere i stedet for at vente de konventionelle fire til seks måneder, der kræves for forsinkede implantater. Når æstetik er en overvejelse, f.eks. tænder, der er synlige, når patienterne taler eller smiler, er tandlægerne tvunget til at levere øjeblikkelige løsninger. Disse kan være baseret på øjeblikkelig belastning eller andre midlertidige restaureringer som f.eks. en Maryland-bro. I situationer, hvor tænderne befinder sig i ikke-synlige områder og skal kunne modstå større okklusale belastninger, er det mere sikkert at anvende en forsinket implantatbelastning.

Nr. 2. Hvordan er patientens mundhygiejneforhold?

Og selv om dårlig mundhygiejne ikke er en absolut kontraindikation for implantatbehandling, er øjeblikkelig implantatbelastning ikke tilrådeligt for patienter med dårlig mundhygiejne. Det kan påvirke den parodontale sundhed, knoglekvaliteten og direkte påvirke osseointegrationspotentialet for et implantat.3

Nr. 3. Hvad er patientens tænders okklusion og slidmønster?

Den succesfulde osseointegration af tandimplantater afhænger i høj grad af størrelsen af de kræfter, de skal udholde efter belastning. Undersøgelser viser, at stiv skinnestabilisering er en afgørende faktor for vellykkede straksbelastede implantater. Hvis splinten forsvinder, vil der sandsynligvis opstå implantatsvigt som følge af ukontrollerede mastikatoriske kræfter.4 Tandlæger bør nøje vurdere patientens okklusion og slidmønster under behandlingsplanlægningen. Hvis en patient har parafunktionelle vaner eller meget høje mastikatoriske kræfter, bør øjeblikkelig belastning af implantatet undgås, da det kan forstyrre helingen og osseointegration.

Nr. 4. Hvor meget knogletransplantation er påkrævet?

Når den optimale placering af et implantat er blevet besluttet, skal tandlægerne undersøge stedet ud fra et kirurgisk synspunkt. Er der behov for blødt væv eller knogleaugmentation ved implantatplacering? Når et implantat bevæger sig over en vis tærskel, påvirkes ossointegration og mekanisk stabilitet alvorligt som følge af forstyrrelser i det omgivende knogle- og karvæv.

Hvis der er et betydeligt behov for knogletransplantation, er det bedre at anvende et implantat med en større diameter eller anvende en protokol med forsinket belastning. Nogle undersøgelser har ikke fundet nogen forskel på øjeblikkelig belastning sammenlignet med forsinket belastning, når det anvendes med knogletransplantation5; du skal dog huske på, at stabiliteten af et implantat med et knogletransplantat er lavere. I tilfælde af type IV-knogle, som er tynd og af lav tæthed, bør du anvende forsinket implantatbelastning.

Nr. 5. Hvilken implantatoverfladebehandling anvender du?

Implantatoverfladen påvirker direkte det tidlige osseointegrationspotentiale for tandimplantater, da belægningstykkelsen aftager med tiden.6 Implantatproducenter modificerer implantatoverfladerne med fordel for at øge hastigheden af osseointegration samt indtræden af primær og sekundær stabilitet. Specifikt vil implantater, der er belagt med hydroxyapatit og andre bioaktive materialer, reducere den tid, der kræves til osseointegration, betydeligt og dermed muliggøre øjeblikkelig implantatbelastning.

Hvornår skal du bruge hver protokol?

Det kan være vanskeligt at fastslå, hvilken belastningsprotokol der er bedst, og valget af implantatbelastning varierer med hver enkelt patient. Forskning har vist, at øjeblikkelig implantatbelastning kan være vellykket i følgende kliniske situationer:

– Tandløs overkrop – når der anvendes faste proteser

– Tandløs underkrop – behandlingen er vellykket med både aftagelige og faste apparater

– Enkeltstående tandudskiftning i æstetisk kritiske zoner

– Faste delproteser med kort spændvidde

Figur 1: Patienten før operationen
Figur 2: Den første kirurgiske guide anbragt i munden før operationen
Figur 3: Alle implantater anbragt med multiunits forbundet til dem
Figur 4: Broen er fastgjort til implantaterne ved øjeblikkelig belastning. Der blev lavet en polymethylmethacrylat (PMMA), skruefastsat, fuldbue-restauration før operationen.
Figur 5: Vertikal dimension og okklusion efter endt procedure
Patienten i figur 1 har tre overtænder og to undertænder. Som du kan se, er der knogle nok til implantater, og da vi ikke ønskede at efterlade patienten uden tænder, besluttede vi at foretage en øjeblikkelig belastning med guidede implantater. Vi tog aftryk og lavede et CBCT, kombinerede begge dele, placerede implantaterne digitalt, designede implantatguiden og den midlertidige bro (der tjente som vores “immediate loading”). Ifølge vores plan ville det være en operation i to etaper.

Første etape: Vi ville fastgøre den første guide til de forreste tænder (tandstøttet guide) og placere de bageste implantater.

Sekund fase: Vi trækker tænderne ud, fastgør den anden guide til tandkødet (vævsstøttet guide) og placerer de forreste implantater.

Og efter alt dette fastgør vi den skruefastholdte bro.

Med det sagt bør en protokol med øjeblikkelig belastning kun overvejes, når der er tilstrækkelig knogle til rådighed, parafunktionelle vaner er fraværende, og patienten har en fremragende mundhygiejne. Der er stadig behov for yderligere forskning for at optimere behandlingsprotokoller og fremstille materialer til overfladebelægning af implantater, som fremskynder osseointegration og implantatstabilitet.

Du skal vurdere hver enkelt patient, før du udarbejder en behandlingsplan. Selv om øjeblikkelig implantatbelastning reducerer antallet af tandlægebesøg og ventetiden for belastning betydeligt, er denne protokol ikke egnet til alle kliniske situationer og skal vurderes omhyggeligt. I tvivlstilfælde kan den gennemprøvede protokol med forsinket belastning anvendes i alle typer kliniske situationer, og den bør være den foretrukne løsning for at sikre, at patienterne er tilfredse med deres implantater på lang sigt.

2. Raghavendra S, Wood MC, Taylor TD. Tidlig sårheling omkring endosserede implantater: en gennemgang af litteraturen. Int J Oral Maxillofac Implants. 2005;20(3):425-431.

3. Porter JA, von Fraunhofer JA. Succes eller fiasko med tandimplantater? En litteraturgennemgang med behandlingsovervejelser. Gen Dent. 2005;53(6):423-432.

5. Kinaia BM, Kazerani S, Korkis S, Masabni OM, Shah M, Neely AL. Virkning af styret knogleregeneration på øjeblikkeligt anbragte implantater: Meta-analyser med mindst 12 måneders opfølgning efter funktionel belastning. J Periodontol. 2019. doi:10.1002/JPER.18-0543 Publiceret online 14. januar 2019 før trykning.

Redaktørens note: Denne artikel blev oprindeligt bragt i Breakthrough Clinical, et nyhedsbrev om kliniske specialer fra Dental Economics og DentistryIQ. Læs flere artikler på dette link.

Yaniv Skvirsky, DMD, er vicepræsident for forskning og udvikling hos XGate Dental, en producent af tandimplantater og proteseudstyr, hvor han er ansvarlig for udvikling og implementering af produktdesigns. Før han arbejdede hos XGate, arbejdede Dr. Skvirsky som tandtekniker og F&U-manager i sin egen virksomhed. Hvis du vil vide mere, kan du besøge https://xgate.dental/ eller sende en e-mail til [email protected].