Pokud není uvedeno jinak, všechny informace uvedené v tomto článku pocházejí od Dennise DT, Inglesbyho TV, Hendersona DA a dalších, pro Pracovní skupinu pro civilní biologickou obranu. Tularemie jako biologická zbraň: lékařský a zdravotnický management. JAMA. 2001;285:2763-2773.
Souvislosti
Přirozeně se vyskytující tularémie je zoonóza způsobená bakterií Francisella tularensis, která je odolným organismem schopným přežívat týdny při nízkých teplotách ve vodě, vlhké půdě, seně, slámě nebo rozkládajících se zvířecích mršinách.
Existují 4 poddruhy F. tularensis: F. tularensis subsp. tularensis (typ A), který je nejběžnějším typem v Severní Americe a je vysoce virulentní u lidí i zvířat. F. tularensis subsp. holarctica (typ B), méně virulentní typ, který je zodpovědný za infekci tularémií u lidí v Evropě a Asii i v Severní Americe; F. tularensis subsp. novocida, další méně virulentní typ; a F. tularensis subsp. mediaasiatica, který je rovněž málo virulentní.
Drobní savci, jako jsou hraboši, myši, veverky a králíci, jsou přirozenými rezervoáry F. tularensis. Tato zvířata se nakazí tularémií prostřednictvím kousnutí klíšťaty, blechami a komáry a také kontaktem s kontaminovaným prostředím. K přirozené infekci člověka může dojít kousnutím infikovanými členovci (obvykle klíšťaty), kontaktem s infikovanými zvířecími tkáněmi nebo tekutinami, přímým kontaktem nebo požitím kontaminované vody, potravin nebo půdy nebo vdechnutím aerosolů bakterií. K přirozeně získané infekci člověka dochází převážně ve venkovských oblastech. F. tularensis je natolik infekční, že pouhé otevření laboratorní kultivační desky bez odpovídajících ochranných pomůcek může vést k infekci.
Mikroskopický snímek F. tularensis. Zdroj: MZV ČR Zdroj: National Institute of Allergy and Infectious Disease (NIAID) Laboratory of Intracellular Parasites, Tularemia Pathogenesis Section.
Tularemie jako biologická zbraň
F. tularensis je považována za vážnou potenciální bioteroristickou hrozbu, protože je jednou z nejinfekčnějších známých patogenních bakterií – vdechnutí pouhých 10 organismů může způsobit onemocnění – a má značnou schopnost způsobit vážné onemocnění a smrt. Tato bakterie byla v minulosti několika zeměmi vyvinuta jako aerosolová biologická zbraň.
Očekává se, že šíření F. tularensis aerosolem v obydlené oblasti bude mít za následek náhlý výskyt velkého počtu případů akutního nespecifického respiračního horečnatého onemocnění, které začne po 3 až 5 dnech. (Viz „The History of Bioterrorism: Tularemia“, krátké video od CDC.)
Výbor expertů Světové zdravotnické organizace (WHO) v roce 1970 uvedl, že pokud by se 50 kg (110 liber) virulentní F. tularensis rozptýlilo ve formě aerosolu nad metropolitní oblastí s 5 miliony obyvatel, došlo by odhadem k 250 000 zneschopňujícím obětem, včetně 19 000 úmrtí.
Přenos
Není známo, že by docházelo k přenosu z člověka na člověka.
Protiinfekční opatření
Protože se tularémie nešíří z člověka na člověka, není nutné pacienty s diagnostikovanou tularémií umístit do izolace.
Onemocnění
Příznaky tularémie závisí na virulenci bakteriálního kmene a způsobu infekce. Příznaky všech forem tularémie obvykle zahrnují horečku, bolest hlavy, bolesti těla a malátnost. Příznaky se obvykle objeví do 3 až 5 dnů od nákazy; inkubační doba však může být 1 až 14 dnů. Přirozeně se vyskytující infekce tularémií může mít několik forem, jak je uvedeno v tabulce níže. Pneumonická tularémie (forma očekávaná při uvolnění aerosolu) pravděpodobně způsobí typické příznaky zápalu plic (např. horečku, kašel a dušnost). Definitivní diagnóza vyžaduje potvrzení laboratorním vyšetřením.
| Tularemie: Formy, cesty nákazy, a příznaky | ||
| Forma | Typická cesta infekce | Příznaky |
| Ulceroglandulární | Manipulace s kontaminovanými kadávery nebo kousnutí infikovaným členovcem |
Vytvoření vředu v místě infekce s následným otokem a bolestivostí. regionální lymfatické žlázy |
| Glandulární | Manipulace s kontaminovanými kadávery nebo kousnutí infikovaným členovcem |
Oteklé a bolestivé lymfatické žlázy bez vzniku vředů |
| Okuloglandulární | Přímá kontaminace oka F. tularensis |
Bolest, zarudnutí, otok a výtok z očí; v některých případech vznik vředu na vnitřní straně víčka |
| Orofaryngeální | Jídlo nebo pití kontaminovaných potravin nebo vody; vdechování aerosolů F. tularensis |
Bolest v krku nebo angína; zvracení a průjem; možný otok krčních žláz |
| Pneumonická | Vdechování aerosolů F. tularensis; nebo sekundární rozšíření do plic z jiného místa infekce |
Bolest v krku a otok lymfatických uzlin v plicích; náhlá horečka, zimnice, bolest hlavy, bolest svalů, bolest kloubů, suchý kašel a postupující slabost |
| Typická | Neurčeno |
Systémové onemocnění (horečka, zimnice, bolest hlavy atd.) bez uvedení místa infekce nebo lokalizovaných příznaků |
| Septické | Neurčené |
Potenciálně závažné a smrtelné; systémové onemocnění (horečka, zimnice, bolesti hlavy atd.) Pacient se obvykle jeví jako toxický; může dojít ke zmatenosti a kómatu Bez rychlé léčby může dojít k septickému šoku, syndromu akutní respirační tísně a selhání orgánů |
Vřed způsobený infekcí tularémií. CDC Public Health Image Library (ID #2037).
Vřed na noze způsobený infekcí tularémií. Office of Medical History, Úřad generálního lékaře.
Lékaři, kteří mají podezření na tularémii, by měli neprodleně odebrat krevní a jiné kultury, je-li to vhodné, a upozornit laboratoř na potřebu zvláštních diagnostických a bezpečnostních postupů. F. tularensis lze identifikovat přímým vyšetřením sekretů, exsudátů nebo bioptických vzorků pomocí barvení podle Grama, přímých fluorescenčních protilátek nebo imunohistochemického barvení. U vysokého podílu pacientů s inhalační tularémií ji lze vypěstovat z výplachů hltanu, vzorků sputa a dokonce i z aspirátu žaludku nalačno. Z krve se izoluje pouze příležitostně. Rychlé diagnostické testy nejsou široce dostupné; pomocné potvrzující vyšetření pomocí mikroskopického průkazu F. tularensis s použitím fluorescenčně značených protilátek je rychlý diagnostický postup prováděný v určených referenčních laboratořích Národní sítě laboratoří veřejného zdraví. Výsledky testu mohou být k dispozici během několika hodin, pokud je laboratoř upozorněna a připravena. Růst F. tularensis v kultuře je definitivním způsobem potvrzení diagnózy a v ideálních podmínkách obvykle trvá 24 až 48 hodin. V některých případech však může být růst bakterií opožděn až o 10 dní.
Celková úmrtnost u neléčených infekcí kmeny typu A je 5 až 15 %, ale u pneumonických nebo septických případů bez antibiotické léčby je úmrtnost až 30 až 60 %. S léčbou byla nejnovější úmrtnost v USA 2 %.
Profylaxe a léčba
U osob vystavených tularémii nebo jí infikovaných se doporučuje včasná antibiotická léčba. Tetracykliny (např. doxycyklin), fluorochinolony (např. ciprofloxacin) a aminoglykosidy (např. streptomycin a gentamicin) jsou účinnou léčbou a doxycyklin nebo flurochinolon lze použít k profylaxi po expozici vysokému riziku. Po biologickém útoku by léčebná doporučení závisela na citlivosti kmene bakterie použitého při útoku na antibiotika.
Protože není známo, že by docházelo k přenosu z člověka na člověka, postexpoziční profylaxe blízkých kontaktů s osobami infikovanými tularémií není nutná.
Kontraopatření
V USA byla k ochraně laboratorního personálu rutinně pracujícího s F. tularensis a vojenského vysoce rizikového personálu použita živá atenuovaná vakcína odvozená od avirulentního živého kmene (LVS) vyvinutá Ministerstvem obrany (DoD). Vakcína neposkytuje vysoký stupeň ochrany před inhalační infekcí a v současné době se nepoužívá.
Viz také
- Webová stránka s klíčovými fakty o tularémii. Centers for Disease Control and Prevention, Emergency Preparedness and Response. 7. října 2003. https://emergency.cdc.gov/agent/tularemia/facts.asp. Přístup 26. února 2014.
- Dennis DT, Inglesby TV, Henderson DA a další, pro Pracovní skupinu pro civilní biologickou obranu. Tularemie jako biologická zbraň: lékařský a zdravotnický management. JAMA. 2001;285:2763-2773. http://jama.ama-assn.org/content/285/21/2763.full. Přístup 26. února 2014.
- Zdravotní aspekty chemických a biologických zbraní, 1. vydání. Světová zdravotnická organizace, Organizace spojených národů; 1970. http://www.who.int/csr/delibepidemics/biochem1stenglish/en/index.html. Přístup 26. února 2014.
- Tularemia fact sheet Web page. National Institute of Allergy and Infectious Disease, National Institutes of Health. September 2006. http://www.niaid.nih.gov/topics/tularemia/Pages/default.aspx. Přístup 26. února 2014.
- Vizuální stránka Dx: Software pro vizuální podporu klinického rozhodování. http://www.logicalimages.com/resourcesBTAgents.htm. Přístup 26. února 2014.
- Penn RL. Francisella tularensis (tularémie). In: Tularémie: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 7. vyd. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone; 2010.
(Poslední revize 1. prosince 2013)
.