Úvod

Adalimumab patří do skupiny biologických léčivých přípravků nazývaných blokátory tumor nekrotizujícího faktoru (TNF). Je schválen u dospělých a dětí starších 4 let k léčbě psoriázy, psoriatické artritidy, polyartikulární juvenilní idiopatické artritidy, ankylozující spondylitidy, revmatoidní artritidy, ulcerózní kolitidy a Crohnovy choroby a uveitidy. V září 2015 FDA schválila adalimumab také pro léčbu hidradenitis suppurativa. Na Novém Zélandu (říjen 2019) schválil PHARMAC financování na základě žádosti zvláštního orgánu za určitých okolností pro těžkou psoriázu rezistentní na léčbu, středně těžkou až těžkou hidradenitis suppurativa, Behcetův syndrom a pyoderma gangrenosum.

Původní značka adalimumabu má obchodní název Humira®. V několika zemích se prodává také generický biosimilární adalimumab.

Jak je adalimumab účinný u psoriázy?

Adalimumab byl studován u několika tisíc dospělých pacientů se středně těžkou až těžkou psoriázou. Účinnost léku byla posuzována pomocí skóre PASI (Psoriasis Area and Severity Index) před léčbou a po užívání adalimumabu 40 mg každé 2 týdny. Více než 70 % pacientů dosáhlo po 16 týdnech 75% snížení skóre PASI a u 15-20 % pacientů psoriáza zcela vymizela.

Adalimumab není lékem na psoriázu a je třeba v léčbě pokračovat dlouhodobě. Přestože je u většiny pacientů nadále účinný, někdy se psoriáza navzdory pokračujícím injekcím adalimumabu znovu objeví. Tomu se říká sekundární selhání.

Adalimumab v dávce 40 mg každé 2 týdny byl také studován u několika set pacientů s psoriatickou artritidou. U většiny pacientů dochází k určitému zlepšení bolesti kloubů a otoku alespoň několika postižených kloubů a někteří pacienti uvádějí pozoruhodný přínos léčby.

Psoriáza před a 6 měsíců po zahájení léčby adalimumabem

Podívejte se na další snímky psoriázy léčené adalimumabem.

Jak adalimumab účinkuje

Adalimumab je rekombinantní monoklonální protilátka, která obsahuje pouze lidské peptidy. Působí tak, že se přímo váže na molekuly TNF v krvi a nemocné tkáni. TNF navázanému na adalimumab je zabráněno vyvolat zánět, jehož výsledkem jsou plaky psoriázy.

Adalimumab je účinný i u jiných zánětlivých kožních onemocnění; je registrován pro léčbu hidradenitis suppurativa. Na Novém Zélandu je financován k léčbě některých případů Behçetovy choroby a pyoderma gangrenosum.

Jak se adalimumab podává?

Adalimumab se podává subkutánní injekcí jednou za dva týdny. Je k dispozici ve formě předem připravené injekční stříkačky nebo pera. Po úvodním poradenství a zaškolení si pacienti obvykle mohou sami aplikovat injekci do stehna nebo břicha. Při každé injekci je třeba použít jiné místo, aby se snížila bolestivost a zabránilo se citlivosti, zarudnutí, pohmoždění nebo ztvrdnutí kůže.

Léčba adalimumabem

Doporučená dávka pro léčbu psoriázy je 80 mg, poté 40 mg o týden později a následně 40 mg každých čtrnáct dní jako jednotlivá dávka.

Během léčby adalimumabem lze obvykle pokračovat v léčbě jinými léky včetně metotrexátu a acitretinu.

Testy před zahájením léčby adalimumabem

Dermatologové budou pravděpodobně před zahájením léčby adalimumabem požadovat rutinní vyšetření krevního obrazu, jaterních a ledvinových funkcí, lipidů nalačno a antinukleárních protilátek (ANA). U žen může být vhodné provést těhotenský test.

Pacienti by měli být vyšetřeni na tuberkulózu (TBC), aktivní nebo latentní virovou hepatitidu (HAV, HBV, HCV) a virus lidské imunodeficience (HIV). Pokud jsou tyto infekce přítomny, měly by být před zahájením léčby adalimumabem léčeny.

Očkování a adalimumab

Před zahájením léčby adalimumabem by měl být přezkoumán stav imunizace. V případě potřeby by měly být vakcíny před zahájením léčby aktualizovány. Doporučuje se každoroční očkování proti chřipce.

Protože mohou u imunodeficitních jedinců vyvolat onemocnění, neměly by se během léčby adalimumabem používat živé vakcíny. V současné době jsou k dispozici živé oslabené virové vakcíny proti spalničkám, příušnicím, zarděnkám, varicelle, žluté zimnici, chřipce (intranazální vakcína) a perorální vakcína proti dětské obrně. Mezi živé oslabené bakteriální vakcíny patří BCG a perorální vakcína proti břišnímu tyfu.

Přečtěte si více o imunizaci u imunosuprimovaných dermatologických pacientů.

Prevence při léčbě adalimumabem

Infekce

Protože adalimumab působí selektivně proti TNF, teoreticky by neměl mít velký vliv na zbytek imunitního systému těla. Při zvažování jeho použití u pacientů se sklonem k infekcím nebo u pacientů s aktivními chronickými nebo opakovanými infekcemi je však třeba dbát zvýšené opatrnosti. Současná léčba kortikosteroidy, azathioprinem nebo ciclosporinem zvyšuje riziko infekce. Infekce mohou být způsobeny bakteriálními, mykobakteriálními, invazivními plísňovými (diseminovaná nebo mimoplicní histoplazmóza, aspergilóza, kokcidioidomykóza) virovými, parazitárními nebo jinými oportunními infekčními agens.

Existuje zvláštní obava, že etanercept může reaktivovat tuberkulózu (TBC) (včetně rizika Bacillus Calmette-Guérin ), virovou hepatitidu B, C a zvýšit riziko infekce virem lidského imunodeficitu (HIV), listeriemi a legionelami.

Je třeba se vyhnout imunizaci živými vakcínami (např. proti žluté zimnici, varicelle, zosteru, příušnicím/ spalničkám/rubele , BCG).

Další rizika

Adalimumab by měl být také používán s opatrností v následujících situacích:

• Kongestivní srdeční selhání: adalimumab by neměli užívat pacienti se středně těžkým nebo těžkým srdečním selháním
• Předchozí nebo nedávno vzniklé demyelinizační poruchy CNS (např. roztroušená skleróza)
• Pacienti s rakovinou kůže nebo s vysokým rizikem rakoviny kůže
• Pacienti s rakovinou v anamnéze

Pacientům užívajícím anakinru, lék používaný při revmatoidní artritidě, by adalimumab neměl být předepsán.

Bezpečnost adalimumabu během těhotenství a kojení není známa. Proto se nedoporučuje. Pokud je to možné, lék by měl být vysazen několik měsíců před početím.

Pacientům, kteří vyžadují závažný chirurgický zákrok, lze doporučit dočasné vysazení adalimumabu 2-3 měsíce před plánovanou operací. Znovu jej lze nasadit 2 týdny po operaci za předpokladu, že není přítomna infekce.

Nežádoucí účinky adalimumabu

Adalimumab se zdá být dobře snášen. Nejčastějším nežádoucím účinkem se zdají být mírné až středně závažné reakce v místě vpichu (zarudnutí, otok, svědění, bolest), které se vyskytují u 20 % pacientů. Hlavním rizikem léčby jsou mírné až závažné infekce, které by měly být neprodleně léčeny.

Vzácně byly hlášeny závažné kožní reakce, včetně zhoršení psoriázy, vaskulitidy, anafylaxe, Stevens-Johnsonova syndromu a toxické epidermální nekrolýzy.

Stejně jako všechny léky, které působí na imunitní systém, může zvyšovat riziko některých typů lymfomů (rakoviny bílých krvinek). Ty byly vzácně hlášeny u pacientů užívajících adalimumab, obvykle u těch, kteří užívají také jiné léky potlačující imunitní systém, jako je azathioprin nebo merkaptopurin.

U pacientů užívajících adalimumab byly také hlášeny případy rakoviny kůže, zejména spinocelulární karcinom, obvykle u pacientů s dalšími rizikovými faktory, jako je sluncem poškozená kůže nebo předchozí léčba fotochemoterapií (PUVA).

Monitorování během léčby adalimumabem

Jsou nutné pravidelné kontrolní návštěvy ke sledování bezpečnosti a účinnosti léčby. Doporučuje se, aby pacienti užívající biologické léky absolvovali každých přibližně 6 měsíců rutinní krevní testy, včetně kompletního krevního obrazu a jaterních funkčních testů. Čas od času by se měly opakovat také testy na tuberkulózu.

Hladiny adalimumabu v krvi lze použít ke sledování adherence k léčbě a k určení optimální dávky u daného jedince.

Přerušení podávání adalimumabu

Adalimumab by měl být přerušen za následujících okolností:

• Nová závažná infekce (lze ji obnovit po odeznění infekce)
• Neobjasněné závažné systémové příznaky, které by mohly být způsobeny infekcí
• Dýchavičnost nebo jiné příznaky způsobené srdečním selháním nebo chronickou obstrukční plicní nemocí
• Některé plánované chirurgické zákroky: pokyny se liší od žádného přerušení léčby až po jeden měsíc před plánovanou operací. Může být znovu zahájena po operaci, pokud nedošlo k infekci a hojení rány je uspokojivé
• Rozvoj rakoviny, včetně lymfomu, solidního karcinomu, karcinomu z Merkelových buněk (agresivní forma rakoviny kůže spojená s imunosupresí) nebo mnohočetných spinocelulárních karcinomů. Bazocelulární karcinom obvykle nevede k přerušení léčby adalimumabem.