Introducción

Adalimumab pertenece a la clase de medicamentos biológicos llamados bloqueadores del factor de necrosis tumoral (TNF). Está aprobado en adultos y niños mayores de 4 años para el tratamiento de la psoriasis, la artritis psoriásica, la artritis idiopática juvenil poliarticular, la espondilitis anquilosante, la artritis reumatoide, la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn, y la uveítis. En septiembre de 2015, la FDA también aprobó adalimumab para el tratamiento de la hidradenitis supurativa. En Nueva Zelanda (octubre de 2019), PHARMAC ha aprobado la financiación mediante una solicitud de Autoridad Especial en determinadas circunstancias para la psoriasis grave resistente al tratamiento, la hidradenitis supurativa de moderada a grave, el síndrome de Behcet y el pioderma gangrenoso.

La marca original de adalimumab tiene el nombre comercial de Humira®. El adalimumab biosimilar genérico también se comercializa en varios países.

¿Qué eficacia tiene el adalimumab en la psoriasis?

El adalimumab se ha estudiado en varios miles de pacientes adultos con psoriasis de moderada a grave. La eficacia del medicamento se evaluó mediante las puntuaciones del PASI (Índice de Área y Gravedad de la Psoriasis) antes del tratamiento y después de utilizar adalimumab 40 mg cada 2 semanas. Más del 70% de los pacientes lograron una reducción del 75% en la puntuación PASI a las 16 semanas, y en el 15-20% la psoriasis desapareció por completo.

Adalimumab no es una cura para la psoriasis y debe continuarse a largo plazo. Aunque sigue siendo eficaz en la mayoría de los pacientes, a veces la psoriasis reaparece a pesar de las inyecciones continuas de adalimumab. Esto se denomina fracaso secundario.

Adalimumab 40 mg cada 2 semanas también se ha estudiado en varios cientos de pacientes con artritis psoriásica. La mayoría de los pacientes obtienen cierta mejoría del dolor y la inflamación articulares en al menos algunas articulaciones afectadas y algunos pacientes informan de un beneficio notable del tratamiento.

Poriasis antes y 6 meses después de iniciar adalimumab

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¿Cómo actúa adalimumab?

Adalimumab es un anticuerpo monoclonal recombinante que contiene únicamente péptidos humanos. Actúa uniéndose directamente a las moléculas de TNF en la sangre y en el tejido enfermo. Se impide que el TNF unido al adalimumab provoque la inflamación que da lugar a las placas de psoriasis.

Adalimumab también es eficaz para otras enfermedades inflamatorias de la piel; está registrado para el tratamiento de la hidradenitis supurativa. En Nueva Zelanda, está financiado para tratar algunos casos de la enfermedad de Behçet y el pioderma gangrenoso.

¿Cómo se administra adalimumab?

Adalimumab se administra mediante inyección subcutánea una vez cada dos semanas. Está disponible en forma de jeringa o pluma ya preparada. Tras el asesoramiento y la formación iniciales, los pacientes suelen poder autoinyectarse en el muslo o el abdomen. Debe utilizarse un lugar diferente en cada inyección para reducir el dolor y evitar que la piel se vuelva sensible, roja, magullada o dura.

Tratamiento con adalimumab

La dosis recomendada para el tratamiento de la psoriasis es de 80 mg y 40 mg una semana después, seguida de 40 mg cada quince días como dosis única.

Por lo general, durante el tratamiento con adalimumab se puede continuar con otros medicamentos, incluidos el metotrexato y la acitretina.

Pruebas previas a la administración de adalimumab

Es probable que los dermatólogos soliciten un recuento sanguíneo rutinario, la función hepática y renal, lípidos en ayunas y anticuerpos antinucleares (ANA) antes de iniciar el tratamiento con adalimumab. En el caso de las mujeres, puede ser conveniente realizar una prueba de embarazo.

Los pacientes deben someterse a pruebas de detección de la tuberculosis (TB), la hepatitis viral activa o latente (VHA, VHB, VHC) y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Si están presentes, estas infecciones deben tratarse antes de iniciar adalimumab.

Vacunas y adalimumab

El estado de inmunización debe revisarse antes de iniciar adalimumab. Si es necesario, las vacunas deben actualizarse antes del tratamiento. Se recomienda la vacunación anual contra la gripe.

Debido a que pueden inducir enfermedades en individuos inmunodeficientes, las vacunas vivas no deben utilizarse durante el tratamiento con adalimumab. Actualmente, las vacunas víricas vivas atenuadas disponibles incluyen el sarampión, las paperas, la rubeola, la varicela, la fiebre amarilla, la gripe (vacuna intranasal) y la vacuna oral contra la poliomielitis. Las vacunas bacterianas vivas atenuadas incluyen la BCG y la vacuna oral contra la fiebre tifoidea.

Más información sobre la inmunización en pacientes dermatológicos inmunodeprimidos.

Precauciones durante el tratamiento con adalimumab

Infecciones

Debido a que adalimumab actúa dirigiéndose selectivamente al TNF, teóricamente no debería tener mucho efecto sobre el resto del sistema inmunitario del organismo. Sin embargo, debe tenerse precaución al considerar su uso en pacientes propensos a las infecciones o en aquellos con infecciones crónicas o recurrentes activas. El tratamiento simultáneo con corticosteroides, azatioprina o ciclosporina aumenta el riesgo de infección. La infección puede ser debida a agentes bacterianos, micobacterianos, fúngicos invasivos (histoplasmosis diseminada o extrapulmonar, aspergilosis, coccidioidomicosis) virales, parasitarios u otros agentes infecciosos oportunistas.

Existe una especial preocupación de que etanercept pueda reactivar la tuberculosis (TB) (incluyendo el riesgo de Bacillus Calmette-Guérin ), la hepatitis vírica B, C, y aumentar el riesgo del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la listeria y las infecciones por legionela.

Debe evitarse la inmunización con vacunas vivas (como la fiebre amarilla, la varicela, el zoster, las paperas/sarampión/rubéola , BCG).

Otros riesgos

Adalimumab también debe utilizarse con precaución en las siguientes situaciones:

• Insuficiencia cardíaca congestiva: no debe ser utilizado por pacientes con insuficiencia cardíaca moderada o grave
• Trastornos desmielinizantes del SNC preexistentes o de reciente aparición (p. ej., esclerosis múltiple)
• Pacientes con cáncer de piel o con alto riesgo de padecerlo
• Pacientes con antecedentes de cáncer

No se debe prescribir adalimumab a los pacientes que estén tomando anakinra, un medicamento utilizado en la artritis reumatoide.

Se desconoce la seguridad de adalimumab durante el embarazo y la lactancia. Por lo tanto, no se recomienda. En la medida de lo posible, el medicamento debe suspenderse varios meses antes de la concepción.

A los pacientes que deban someterse a una intervención quirúrgica mayor se les puede aconsejar que suspendan temporalmente el adalimumab 2-3 meses antes de la operación prevista. Puede volver a iniciarse 2 semanas después de la cirugía siempre que no haya infección.

Efectos adversos de adalimumab

Adalimumab parece ser bien tolerado. Las reacciones leves a moderadas en el lugar de la inyección (enrojecimiento, hinchazón, picor, dolor) parecen ser el efecto secundario más frecuente, y se producen en el 20% de los pacientes. Las infecciones de leves a graves son el principal riesgo del tratamiento y deben tratarse rápidamente.

Raramente se han notificado reacciones cutáneas graves, incluyendo empeoramiento de la psoriasis, vasculitis, anafilaxia, síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis epidérmica tóxica.

Como todos los medicamentos que actúan sobre el sistema inmunitario, puede aumentar el riesgo de ciertos tipos de linfoma (cáncer de glóbulos blancos). Estos se han notificado en raras ocasiones en pacientes que toman adalimumab, generalmente en aquellos que también toman otros medicamentos que suprimen el sistema inmunitario como azatioprina o mercaptopurina.

También se han notificado cánceres de piel, en particular, carcinoma de células escamosas, en pacientes en tratamiento con adalimumab, generalmente en pacientes con otros factores de riesgo como piel dañada por el sol o tratamiento previo con fotoquimioterapia (PUVA).

Seguimiento durante el tratamiento con adalimumab

Son necesarias visitas regulares de seguimiento para controlar la seguridad y eficacia del tratamiento. Se recomienda que los pacientes en tratamiento con medicamentos biológicos se sometan a análisis de sangre rutinarios cada 6 meses aproximadamente, incluyendo recuento sanguíneo completo y pruebas de la función hepática. Las pruebas de tuberculosis también deben repetirse de vez en cuando.

Los niveles sanguíneos de adalimumab pueden utilizarse para controlar el cumplimiento del tratamiento y determinar la dosis óptima en un individuo.

Interrupción de adalimumab

Adalimumab debe interrumpirse en las siguientes circunstancias:

• Nueva infección grave (puede reanudarse cuando la infección se haya resuelto)
• Síntomas sistémicos graves no explicados que puedan deberse a una infección
• Insuficiencia respiratoria u otros síntomas debidos a insuficiencia cardíaca o enfermedad pulmonar obstructiva crónica
• Algunas intervenciones quirúrgicas electivas: las directrices varían desde la no interrupción del tratamiento hasta un mes antes de la cirugía electiva. Puede reiniciarse en el postoperatorio si no hay infección y la cicatrización de la herida es satisfactoria
• Desarrollo de cáncer, incluyendo linfoma, cáncer sólido, carcinoma de células de Merkel (una forma agresiva de cáncer de piel asociada a la inmunosupresión) o múltiples carcinomas de células escamosas. El carcinoma de células basales no suele conducir a la interrupción de adalimumab.