Altas hospitalarias

Los objetivos claros para la hospitalización posparto no siempre han estado bien articulados. Debido a que el coste de la atención hospitalaria se ha disparado en los últimos 30 años, y a que los terceros pagadores mantienen un interés muy alto en los «días necesarios» de hospitalización (aquellos que demuestran que la paciente no ha logrado todavía, sino que recibe una intervención para avanzar hacia un objetivo definido), la duración aprobada de la estancia posparto ha disminuido a menos de 24 horas en muchos lugares. Esto creó la suficiente ansiedad entre las pacientes como para que se convirtiera en un problema ante el Congreso de EE.UU., que aprobó la Ley de Protección de la Salud de los Recién Nacidos y las Madres de 1996.20 Esta ley exige a las compañías de seguros que cubran al menos 48 horas de atención hospitalaria después de un parto vaginal, y 72 horas después de un parto por cesárea. Sigue sin estar claro qué constituye realmente una duración adecuada de la estancia y qué objetivos son realistas y apropiados para el período inmediatamente posterior al parto. Mientras que 48 horas es, sin duda, tiempo suficiente para identificar la mayoría de los problemas que ponen en peligro la vida de forma inmediata, relacionados con los cambios fisiológicos agudos del parto, claramente no es tiempo suficiente para identificar problemas más sutiles, como la depresión posparto. También existe una considerable ansiedad en las comunidades de enfermería y pediatría por el escaso tiempo permitido para educar a las madres sobre el cuidado y la salud de sus recién nacidos. Se ha achacado a la brevedad de la estancia posparto el hecho de que este país no haya alcanzado los objetivos de Healthy Person 2000 para la lactancia materna, ya que las nuevas madres suelen volver a casa antes de que la producción de leche esté bien establecida y sin la fácil disponibilidad de apoyo educativo y emocional necesario para continuar este proceso. En ausencia de un consenso nacional sobre los objetivos de la hospitalización, cada centro obstétrico debería desarrollar su propia hoja de flujo de los hitos previstos en términos de salud, comodidad y educación de la paciente, y los cuidadores deberían estar atentos a cualquier fallo en la consecución de un hito como posible presagio de complicaciones posparto.

Seguimiento

Por la misma razón, se ha cuestionado el valor del examen posparto. El fracaso de los obstetras a la hora de comunicar objetivos claros para esta visita se pone de manifiesto en la tasa de inasistencia del 50% que muchos profesionales señalan como norma para las visitas posparto. El momento de la visita también ha variado, de 2 a 6 semanas después del parto, y algunos recomiendan múltiples visitas durante ese intervalo.21 La respuesta «correcta» depende de la definición de los objetivos de la visita. El cribado de la preparación para reanudar las responsabilidades laborales probablemente debería realizarse bastante tarde en el período posparto, en torno a las 6 semanas, mientras que el cribado de la depresión posparto se realiza mejor en un plazo máximo de 2 semanas. Los días en los que se realizaba el cribado para la reincorporación a la actividad sexual han pasado a mejor vida, ya que la mayoría de las parejas no tienen en cuenta los consejos médicos sobre este tema. Algunos de los rituales de la visita posparto, como la prueba de Papanicolaou, también han caído en el dictado de la atención administrada de no realizar intervenciones «innecesarias». Es cierto que no hay ningún beneficio médico establecido para una prueba de Papanicolaou si ha pasado menos de 1 año desde la última evaluación citológica de la paciente; sin embargo, dado el escaso cumplimiento de la mayoría de las mujeres con las recomendaciones de revisión de rutina, parecería una pequeña inversión hacer el examen mientras la paciente ya está recibiendo un examen con espéculo en lugar de decirle que regrese en 3 a 5 meses para su revisión anual. En resumen, dado que también aquí hay pocos estándares nacionales, cada consulta debe decidir qué hitos deben evaluarse y en qué momento del curso posparto de la paciente. Puede ser que una llamada telefónica de una semana con evaluación del estado de ánimo, seguida de una visita posparto de 3 a 6 semanas con evaluación del útero, las mamas, el perineo y el estado de la tiroides funcione bien para un entorno, mientras que dos visitas a las 2 y 6 semanas podrían responder mejor a las necesidades de la paciente para otra población. En cualquier caso, debe haber una agenda bien establecida, comprendida por la paciente y los cuidadores, para dar importancia a la visita posparto.

Cuidados perineales

Los cuidados perineales solían ser una de las facetas centrales del curso posparto hospitalizado. Con la disminución del uso de la episiotomía rutinaria, la inspección del perineo ya no es un ritual bien arraigado en los hábitos de los cuidadores obstétricos. No obstante, si se ha producido una laceración o episiotomía importante, el perineo debe inspeccionarse al menos una vez antes de dar el alta a la paciente. Aunque las complicaciones perineales son infrecuentes, cuando se producen son siempre muy graves. Los baños de asiento pueden proporcionar una gran comodidad y limpieza, y una simple botella con agua del grifo puede utilizarse para la limpieza perineal después de la evacuación de la vejiga o el intestino. Si se han producido laceraciones en el compartimento anterior (labios mayores o clítoris), debe vigilarse cuidadosamente la función miccional. Ocasionalmente, es necesario el sondaje debido a la hinchazón y/o las molestias. Normalmente se puede interrumpir después de 24 horas. A menudo se prescriben ablandadores de heces si ha habido una laceración de tercer o cuarto grado, con la esperanza de evitar una presión indebida en el lugar de la reparación.

Cuidado de los senos

LACTACIÓN.

El cuidado de los senos es uno de los principales intereses de la paciente después del parto. Para la paciente que no está amamantando, la congestión mamaria es una condición extremadamente incómoda y puede representar una morbilidad sustancial. Para la mujer que amamanta, cuestiones como el cuidado del pezón y el mantenimiento de un buen flujo de leche son motivo de preocupación. Desgraciadamente, los profesionales de la salud no suelen estar bien formados para abordar estas cuestiones, y tienen poca experiencia práctica para complementar la formación.

Uso de la medicación en la lactancia.

Una de las preguntas más frecuentes en el período posparto se refiere al uso de la medicación y la lactancia. Cada medicamento debe ser revisado en una publicación actual antes de aprobar su uso, ya que la intuición no siempre es suficiente con respecto a la concentración en la leche y los efectos en el bebé. Uno de los «medicamentos» más utilizados por las pacientes que dan el pecho es el etanol. Esto se debe a que existe una importante mitología de que el alcohol estimula la producción de leche materna y es nutritivo para el bebé. En realidad, el alcohol disminuye ligeramente la producción de leche y pasa fácilmente a la leche materna, donde tiene los mismos efectos en el lactante que en el adulto. No hay ningún beneficio establecido o teórico en su uso, y esto debe ser discutido explícitamente con la paciente, ya que puede que no lo mencione ella misma.22 El acetato de medroxiprogesterona de depósito, por otro lado, parece aumentar la producción de leche y no conlleva ningún efecto nocivo conocido sobre el bebé, lo que lo convierte en una excelente opción para la anticoncepción en la paciente lactante.23

Cuidado de los pechos de la lactante.

Los pechos deben vaciarse siempre que estén incómodamente llenos, para evitar la congestión y la mastitis. Si el bebé no está interesado en alimentarse, la leche puede extraerse y congelarse para su uso posterior. El uso de una crema para proteger los pezones contra las grietas ha sido útil. Cualquier signo de ruptura de la piel debe tratarse rápidamente, y debe mantenerse un alto índice de sospecha ante la posibilidad de una infección por hongos, especialmente si el bebé presenta algún signo de candidiasis.

Cuidado de los pechos que no amamantan.

Se debe instruir a las mujeres que no amamantan para que lleven un sujetador ajustado continuamente, excepto mientras se duchan (incluso mientras duermen). Debe evitarse la estimulación, incluso hasta el punto de no permitir que un chorro de agua directo de la ducha golpee los pechos. A menudo esto es suficiente para evitar la congestión, pero en el caso de que los pechos se llenen a pesar de estas medidas, las bolsas de hielo y los antiinflamatorios no esteroideos han sido muy eficaces para proporcionar alivio. La medicación sólo debe utilizarse si fallan las medidas conservadoras. Los primeros intentos farmacéuticos para suprimir la lactancia incluían altas dosis de estrógenos o andrógenos, pero las grandes dosis de estrógenos se han asociado con un aumento de 4 a 10 veces en el riesgo de enfermedad tromboembólica,24 y los niveles elevados de testosterona se han asociado con la depresión y la ira.16 La bromocriptina se ha utilizado ampliamente y es muy eficaz para suprimir la lactancia, pero también se ha asociado a la hipotensión postural y a la hipertensión paradójica, y hay informes de casos de derrame cerebral25 e infarto de miocardio.26 Aunque estos graves efectos secundarios son extremadamente infrecuentes, el hecho de que la mayoría de las mujeres que deciden no amamantar nunca se congestionen es razón suficiente para no prescribir la supresión de la lactancia como orden rutinaria en el posparto.

Factor Rh

Si la parturienta es Rh negativo, debe evaluarse el estado del Rh del bebé a través de la sangre del cordón umbilical. Si el bebé es Rh positivo y no hay evidencia de una transfusión feto-materna inusual, se puede administrar la dosis estándar de 300 μg de inmunoglobulina Rh. Esto proporcionará inmunidad pasiva para hasta 30 mL de sangre fetal en la circulación materna. Si el bebé es Rh positivo y existe preocupación por un mayor intercambio de glóbulos rojos (abrupción, previa, traumatismo abdominal, anemia neonatal grave, líquido amniótico sanguinolento o de color vino en el momento de la rotura de membranas), debe utilizarse un método cuantitativo como el Kleihauer-Bettketest para determinar un volumen aproximado de sangre fetal en la circulación materna, y la dosis de globulina inmune al Rh debe calcularse basándose en esta estimación.

Contracepción

Aunque las pacientes no suelen tener en cuenta la anticoncepción en el período inmediatamente posterior al parto, los proveedores deberían hacerlo. Como se ha indicado anteriormente, las parejas suelen reanudar las relaciones sexuales antes de la revisión de las 6 semanas posteriores al parto, y la ovulación puede producirse muy pronto después del parto en la mujer no lactante. Lo ideal es que las opciones de control de la natalidad se hayan discutido antes del parto, pero ninguna mujer debe ser dada de alta de la sala de posparto sin la documentación de la planificación de la anticoncepción. La esterilización posparto debe ser una elección realizada antes del parto, y la mayoría de los planes estatales de Medicaid exigen que se firme un formulario de consentimiento con al menos 30 días de antelación para garantizar que las mujeres no tomen una decisión esencialmente irreversible basada en la crisis inmediata del parto. Otras excelentes opciones de anticonceptivos posparto son los dispositivos intrauterinos (de cobre o levonorgestrel), la progesterona de depósito y, en algunos casos, los anticonceptivos orales combinados o con progestina. Los dispositivos intrauterinos no deben colocarse hasta 6 semanas después del parto para permitir una involución uterina óptima, y algunas parturientas eligen una única inyección de medroxiprogesterona de depósito en el momento del alta hospitalaria para permitir una cobertura casi perfecta. Una de las principales ventajas de la medroxiprogesterona de depósito es su acción prolongada. Una sola inyección proporcionará una anticoncepción fiable hasta 3 meses, permitiendo cierta flexibilidad en el seguimiento posparto. Esto es particularmente útil cuando el cumplimiento de la paciente es sospechoso y hay una necesidad especial de espaciar los embarazos (como en adolescentes o mujeres profundamente anémicas). Como se ha señalado anteriormente, la medroxiprogesterona de depósito también puede aumentar la producción de leche en las mujeres lactantes.23 Los anticonceptivos orales con progestágenos han sido muy estudiados y se ha comprobado que son seguros en las mujeres que amamantan, pero se asocian con niveles elevados de triglicéridos en la leche materna en comparación con los métodos no hormonales.27 También tienen una tasa de fracaso algo mayor que otros métodos. Esto se compensa en la paciente con lactancia exclusiva por la supresión de la ovulación asociada a la lactancia. Sin embargo, tan pronto como se produce la suplementación, los beneficios de la supresión de la ovulación de la lactancia disminuyen considerablemente y aumenta el riesgo de un embarazo inesperado. El uso de anticonceptivos combinados de estrógeno y progesterona sigue siendo controvertido. Si se administran inmediatamente después del parto, pueden disminuir o impedir por completo la producción de leche. Además, existe un claro aumento del riesgo tromboembólico asociado al uso de estrógenos inmediatamente después del parto. Sin embargo, si su uso se retrasa 2 semanas, pueden suprimir la cantidad de leche sólo ligeramente, y no hay pruebas de ningún efecto deletéreo en los niños de madres lactantes que utilizan anticonceptivos combinados.28 El riesgo de tromboembolismo también disminuye a medida que vuelve la capacidad de respuesta vascular, aumenta la actividad y la involución uterina permite un mejor retorno de la sangre desde la pelvis y las extremidades inferiores. Por lo tanto, si se utilizan anticonceptivos combinados, se recomienda que se prescriban formulaciones de baja dosis y que no se inicien antes de las 2 semanas posteriores al parto. Aunque no hay datos sobre los parches anticonceptivos combinados o los anillos vaginales, en teoría deberían tener las mismas limitaciones y resultados que los preparados orales, ya que funcionan de forma muy similar.

Ejercicio

El ejercicio durante el período posparto debe ser proporcional al estado físico previo y al nivel de energía actual de la paciente. Mientras que la mayoría de las mujeres sanas son capaces de comenzar un programa de ejercicio formal a los pocos días del parto, los factores de estrés físico de la última etapa del embarazo, el parto y el cuidado de un recién nacido pasan factura tanto a la intensidad como a la resistencia del ejercicio. En general, se puede suponer que el nivel de ejercicio que una paciente realizaba antes del embarazo debería ser alcanzable entre 4 y 6 semanas después del parto si se retoma en incrementos graduales. Las complicaciones, como la hemorragia posparto, la enfermedad hipertensiva o la depresión posparto, pueden retrasar el retorno normal a una buena condición física, y la noción de «si no hay dolor, no hay ganancia» debe desaconsejarse en favor de un programa de acondicionamiento físico más gradual.29 Las preocupaciones acerca de que el ejercicio disminuya la producción de leche o la aceptación de la leche materna por parte del bebé parecen infundadas.30