Virus del herpes simple
El virus del herpes simple, tipos 1 y 2 (VHS-1 y VHS-2) son virus de ADN que dan lugar a infecciones de por vida que se producen en todo el mundo sin distribución estacional. Son extremadamente comunes, con al menos 50 millones de personas infectadas en los Estados Unidos. El VHS es la causa más común de lesiones genitales mucocutáneas. El virus se transmite por contacto directo con el virus en las secreciones con un periodo de incubación hasta la presentación de las lesiones, de 1 a 26 días. La portación asintomática es frecuente y se cree que oscila entre el 25% y el 90%, ya que las personas con anticuerpos contra el VHS-1 y el VHS-2 no recuerdan las lesiones bucolabiales o genitales. Por lo tanto, la transmisión subclínica representa la mayor parte de las transmisiones. Tanto las lesiones genitales como las bucolabiales pueden ser causadas por el VHS-1 o el VHS-2 y son clínicamente indistinguibles. En los niños menores de 12 años, la aparición del VHS-2 como lesión primaria es menos frecuente que la observada en los adolescentes sexualmente activos (de 12 a 18 años), pero ha aumentado en los últimos 10 años. Además, se ha producido un aumento del VHS-1 como lesión genital primaria.14
La detección del VHS depende en gran medida de la recogida adecuada de las muestras, del momento de la recogida de las mismas en relación con la presentación de las vesículas y del posterior transporte y procesamiento en el laboratorio. Las muestras no deben recogerse con hisopos de madera o de alginato de calcio porque interferirán con el aislamiento del virus. Los hisopos de dacrón o rayón deben presentarse en un medio de transporte viral (VTM), que está específicamente diseñado para los virus y contiene antibióticos para controlar el sobrecrecimiento bacteriano. Algunos estudios han demostrado una mayor recuperación cuando las muestras se envían en hielo, pero algunos medios de transporte pueden almacenarse y transportarse a temperatura ambiente. Los proveedores deben consultar a su laboratorio individual para conocer los parámetros óptimos de recogida recomendados.14
El cultivo viral y/o las pruebas de anticuerpos inmunofluorescentes (AF) del material de la lesión siguen siendo los pilares del diagnóstico. El material exudativo o los restos necróticos deben eliminarse con un hisopo de algodón antes de tomar la muestra de la lesión. La prueba de AF puede realizarse directamente a partir del portaobjetos obtenido en la cabecera del paciente o presentarse en VTM. La recogida de muestras debe implicar la eliminación de la superficie de la lesión vesicular y la recogida no sólo del líquido sino de las células de la piel de la base de la lesión. Hay que tener cuidado de no provocar una hemorragia, ya que ésta puede interferir en la realización de algunos ensayos. Los anticuerpos neutralizantes en la sangre también pueden interferir con algunos ensayos. La prueba de portaobjetos FA ofrece las ventajas de evaluar la calidad de la muestra enviada (es necesario que haya células epiteliales) y de realizar la prueba el mismo día de la obtención de la muestra. La prueba tiene una sensibilidad de entre el 10% y el 87% en comparación con el cultivo.14
El VHS causa un efecto citopático (CPE) en líneas de cultivo de células susceptibles rápidamente, normalmente en un plazo de 24 a 48 horas y el 90% de los cultivos son positivos al quinto día. El cultivo tiene una excelente sensibilidad cuando las lesiones están presentes y es más probable que sea positivo en pacientes que tienen lesiones vesiculares frente a las ulcerosas y en pacientes en los que las muestras se obtienen de una primera lesión episódica frente a una lesión recurrente. Los aislamientos deben tipificarse para determinar si son VHS-1 o 2, ya que las tasas de recurrencia a los 12 meses son más comunes con el VHS-2 (90%) que con el VHS-1 (55%). Aunque la presencia del VHS-2 podría ser más frecuente en un niño por agresión sexual, los resultados tanto del VHS-1 como del VHS-2 deben revisarse con cautela.9,14 Los métodos de inmunoensayo enzimático (EIA) no son lo suficientemente sensibles en pacientes asintomáticos como para utilizarlos con fiabilidad y no deben realizarse en niños en los que se sospecha de abuso. Una preparación de frotis de Tzanck que evalúa los cambios citológicos asociados a la infección por VHS no es lo suficientemente específica ni sensible para utilizarla como prueba para el diagnóstico del VHS.
Las NAAT, como la PCR, han demostrado ser más sensibles que el cultivo, especialmente a partir de lesiones con costra y en pacientes con infección asintomática.14 Sin embargo, ninguna NAAT está actualmente autorizada por la FDA para la detección del VHS de cualquier origen. Algunos laboratorios han validado las muestras de piel/lesiones para la NAAT y los proveedores deben comprobar su disponibilidad con su laboratorio de referencia individual.
Las pruebas de anticuerpos tienen usos limitados pero podrían ser útiles en el diagnóstico en alguien con enfermedad primaria si se observa un aumento del título de cuatro veces, especialmente en un paciente en el que se sabe que el agresor tiene antecedentes de VHS u otras ITS y no se observan lesiones genitales en el momento del examen o en el seguimiento. Es importante que se soliciten ensayos basados en la glicoproteína G específica del tipo porque son los únicos ensayos fiables que diferencian entre el VHS-1 y el VHS-2. Las pruebas disponibles actualmente en los puntos de atención (POCT) para el VHS-2 pueden dar resultados falsos positivos en poblaciones de pacientes con una baja probabilidad de infección por VHS, en etapas tempranas de la infección, y dar resultados falsos negativos en pacientes con infección por VHS-2 cuando han tenido infecciones previas por VHS-1. La seroconversión suele producirse entre 2 y 3 semanas antes de que estas pruebas puedan interpretarse con precisión.1,14