Complicaciones venosas
La vena mesentérica inferior, la vena gonadal y las venas lumbares inferiores pueden dividirse con seguridad después de obtener un control proximal y distal. La lesión de las venas renales o de la VCI, sin embargo, puede dar lugar a una morbilidad considerable. La vena renal izquierda es particularmente susceptible de ser dañada, en gran parte debido a su curso más largo y a sus múltiples afluentes.
La lesión suele producirse durante la disección de una masa paraaórtica voluminosa que oculta el punto de drenaje de las venas gonadales, suprarrenales o lumbares ascendentes izquierdas. Para evitar la nefrectomía, la reparación primaria de la vena es esencial. La venorrafia lateral en sentido transversal con sutura de polipropileno 5-0 puede utilizarse para pequeñas perforaciones de la vena renal. Si se encuentra un defecto grande, suele ser necesaria la reparación con un parche de vena safena o un injerto vascular de Gore-Tex. Antes de realizar el injerto, se requiere la administración de 12,5 g de manitol intravenoso, el pinzamiento de la arteria renal y el enfriamiento concomitante del riñón.
La lesión extensa de la vena renal exige la ligadura y la nefrectomía. Para evitar la posible lesión de la vena renal izquierda, a menudo es prudente separar la masa completamente en su borde medial (movilizándola fuera de la aorta), su aspecto posterior (disecándola fuera del músculo psoas) y su borde lateral (fuera del uréter y el colon descendente). Al dejar la difícil disección superior del hilio renal hasta que se logre la máxima movilización, los cirujanos pueden controlar más cómodamente la hemorragia y reconstruir la vena renal, si es necesario.
Las lesiones y hemorragias que afectan a la VCI suelen ser secundarias a la laceración inadvertida o a la avulsión de grandes venas frágiles. Las venas lumbares, que entran en la vertiente posterolateral de la vena cava y suelen discurrir con una arteria correspondiente en cada nivel vertebral, son una fuente común de hemorragias problemáticas. Para evitar la interrupción de las venas lumbares, la VCI debe retraerse suavemente a lo largo de la disección, y cada vena lumbar debe controlarse de forma segura utilizando ligaduras de sutura o hemoclips. Es especialmente importante evitar atar estas ligaduras con demasiada fuerza porque puede producirse un cizallamiento involuntario a través del vaso.
La hemorragia persistente del extremo proximal de una vena lumbar avulsionada puede ser difícil de controlar si la vena se retrae hacia el agujero vertebral o detrás del músculo psoas. En general, la hemorragia puede controlarse mediante la sutura de la aponeurosis del psoas o de los tejidos blandos perivertebrales con una sutura en forma de ocho. La exploración del retropsoas para encontrar el origen de la vena lumbar rara vez es necesaria, y los agentes hemostáticos a menudo resultan útiles en este contexto.
La resección en bloque de la VCI infrarrenal durante la DGLP es poco frecuente, pero puede ser necesaria si el tumor invade abiertamente la pared de la cavidad, si la VCI está rodeada por una masa retroperitoneal masiva, o si una reacción desmoplásica extensa impide la disección con márgenes seguros. Es de suma importancia extirpar el tumor por completo, incluso si se sacrifica una porción de la VCI, porque la resección incompleta del tumor invariablemente compromete la supervivencia del paciente.51
Beck y Lalka52 informaron de una incidencia del 6,8% de afectación de la VCI en 955 pacientes sometidos a DGLP por enfermedad retroperitoneal voluminosa residual tras la quimioterapia. En la mayoría de los casos (67%), el espécimen final reveló carcinoma o teratoma dentro de la pared del vaso, un hallazgo que destaca la importancia de resecar la VCI para lograr la eliminación completa del tumor. Cuando se encuentra una enfermedad residual voluminosa del lado derecho junto con una reacción desmoplásica grave, la resección en bloque de la cava permite un mejor acceso a la aorta y, por lo tanto, reduce el riesgo de lesión aórtica.
La resección de la VCI generalmente desencadena una morbilidad significativa, desde la congestión venosa inmediata de las extremidades inferiores hasta la extravasación continua del drenaje linfático en la cavidad peritoneal y la acumulación de ascitis quilosa.52 Los pacientes que se someten a una resección de la VCI en un contexto agudo corren un riesgo especial. En un informe sobre la interrupción aguda de la VCI, el 70% de los pacientes experimentaron un edema bilateral significativo en las extremidades inferiores, y la mitad de ellos permanecieron edematosos durante >5 años.53 En cambio, los pacientes que tienen una oclusión subyacente de la VCI (completa o casi completa) experimentan una congestión venosa mínima, si es que la hay, o una extravasación del drenaje linfático en el tercer espacio.
En un estudio de pacientes con oclusión crónica de la VCI, el 40% no tuvo secuelas y el 30% desarrolló una discapacidad mínima tras la ligadura de la VCI.54 La oclusión gradual de la VCI, a menudo asociada a la compresión externa de larga duración del tumor que la recubre, permite el desarrollo de venas colaterales que mitigan la morbilidad venosa aguda y crónica. Por lo tanto, es importante que los cirujanos que contemplen la resección de la VCI no sacrifiquen las colaterales venosas competitivas que se hayan desarrollado. Al realizar la disección de los ganglios linfáticos, se debe intentar preservar las venas testiculares, lumbares inferiores y pélvicas contralaterales para evitar comprometer el retorno venoso a través de los sistemas hemiácigos o ácigos.55 Si estos afluentes venosos deben sacrificarse para lograr la resección completa del tumor, las venas intervertebrales de Batson pueden proporcionar medios adicionales para sortear el segmento caval obstruido.
La VCI resecada se sustituye mejor por un injerto de politetrafluoroetileno de interposición o un injerto tubular de pericardio autólogo. Los injertos en el sistema venoso tienen muchas más probabilidades de ocluirse que los injertos arteriales. El flujo venoso lento contra un gradiente de presión hidrostática, la baja presión intraluminal y la presencia de un flujo competitivo de las colaterales venosas hacen que el injerto de VCI corra el riesgo de ocluirse.52 Dado que la permeabilidad a largo plazo de la reconstrucción de la VCI es cuestionable, este procedimiento debe reservarse para los pacientes con una mala circulación colateral.
La RM y la ARM pueden ser útiles para evaluar la permeabilidad de la vena cava infrarrenal, así como para identificar los vasos colaterales agrandados.48 La presión venosa normal en las extremidades inferiores de un paciente con sospecha de obstrucción de la VCI puede indicar una adecuada circulación colateral superficialmente a través de las venas epigástricas y axilares y, a un nivel más profundo, desde la vena hipogástrica a través del plexo rectal y el sistema venoso portal. En una serie de pacientes sometidos a DGLP con resección de la VCI, la ausencia o presencia de signos y síntomas venosos preoperatorios fue un mal predictor de secuelas venosas crónicas.52 Otras complicaciones tempranas de la resección de la VCI son la insuficiencia renal, la trombosis venosa profunda y el aumento de la incidencia de ascitis quilosa y disfunción autonómica.