Abstract

Antecedentes. Este estudio evaluó el impacto en los resultados clínicos utilizando un sistema de computación en la nube para reducir el tiempo puerta-balón (DTB) del hospital de intervención coronaria percutánea para el infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI). Métodos. Se inscribieron un total de 369 pacientes antes y después de la implementación del protocolo de transferencia. De estos pacientes, 262 fueron trasladados a través del protocolo mientras que los otros 107 pacientes fueron trasladados a través del proceso de derivación tradicional. Resultados. No hubo diferencias significativas en el tiempo de DTB, el tiempo del dolor a la puerta del centro receptor del IAMCEST y el tiempo del dolor al balón entre los dos grupos. El tiempo del dolor hasta la electrocardiografía en los pacientes con Killip I/II y el tiempo del laboratorio de cateterismo hasta el balón en los pacientes con Killip III/IV se redujeron significativamente en el grupo transferido a través del protocolo en comparación con el grupo del proceso de derivación tradicional (ambos). Tampoco hubo diferencias notables en la tasa de complicaciones y la mortalidad a 30 días entre los dos grupos. El análisis multivariante reveló que los predictores independientes de mortalidad a los 30 días fueron los pacientes de edad avanzada, la puntuación Killip avanzada y el nivel más alto de troponina-I. Conclusiones. Este estudio demostró que los pacientes trasladados a través de nuestro protocolo actual podían reducir el dolor a la electrocardiografía y el tiempo del laboratorio de cateterismo al balón en los pacientes Killip I/II y III/IV por separado. Sin embargo, este estudio mostró que el uso de un sistema de computación en la nube en nuestro presente protocolo no redujo el tiempo de DTB.

1. Introducción

La intervención coronaria percutánea (ICP) primaria es el método de reperfusión recomendado para los pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), especialmente cuando se realiza en las 12 horas siguientes al inicio de los síntomas . Los ensayos fundamentales han establecido los beneficios clínicos de la ICP primaria como la estrategia de reperfusión preferida en los pacientes que presentan un IAMCEST, incluidos los casos que requieren el traslado a un centro con capacidad de ICP. Se recomienda el traslado inmediato a un hospital con capacidad de ICP para la ICP primaria de los pacientes con IAMCEST que son trasladados inicialmente a un hospital sin capacidad de ICP, con un objetivo de 120 minutos o menos en el sistema de tiempo entre el primer contacto médico y el dispositivo. El tiempo puerta-balón (DTB) se define como el intervalo de tiempo entre la llegada al hospital para la intervención coronaria percutánea y el momento del primer inflado del balón durante la ICP para el IAMCEST. Las directrices establecidas recomiendan que el tiempo DTB sea inferior a 60 minutos para los pacientes con IAMCEST trasladados.

Estudios anteriores han puesto de manifiesto los importantes retrasos en el traslado interhospitalario que dan lugar a un retraso en la reperfusión y que pueden asociarse a peores resultados para los pacientes . El diagnóstico inicial del IAMCEST se basa en la electrocardiografía (ECG). Sin embargo, antes de trasladar a los pacientes con IAMCEST a un centro de ICP, los médicos de un servicio de urgencias de un hospital local o regional sin capacidad de ICP primaria tienen que enviar por fax el ECG impreso al centro médico terciario y, a continuación, ponerse en contacto con un cardiólogo intervencionista por teléfono, lo que lleva un tiempo considerable y puede prolongar el tiempo de entrada y salida en el primer hospital. Por esta razón, inventamos un sistema de computación en la nube para una red de transferencia de IAMCEST con el fin de facilitar la transferencia emergente de pacientes con IAM y reducir el intervalo del tiempo de puerta en puerta. Lamentablemente, hay una escasez de estudios que evalúen si los protocolos de traslado específicos pueden acortar el tiempo de DTB en el hospital trasladado. Además, se desconoce el impacto de un DTB inferior a 60 minutos en los resultados clínicos. El objetivo específico de este estudio es, por tanto, evaluar la proporción de pacientes con IAMCEST trasladados mediante este protocolo específico que logran un tiempo de DTB inferior a 60 minutos y determinar el impacto posterior en los resultados clínicos.

2. Métodos

2.1. Diseño del estudio

Se trata de un estudio de cohortes retrospectivo que incluye una revisión de la base de datos de control de calidad como parte de una iniciativa para mejorar los tiempos de DTB para los pacientes con IAMCEST agudo. Se compararon dos cohortes antes y después de la implementación del protocolo de transferencia utilizando el sistema de computación en la nube, con el primer grupo compuesto por pacientes trasladados a través del proceso de derivación tradicional y el segundo grupo de pacientes trasladados a través del protocolo de transferencia.

2.2. Entorno y población del estudio

Nuestra institución es un hospital de atención terciaria con 2000 camas situado en la ciudad de Kaohsiung, en el sur de Taiwán. Los servicios de ICP primaria y un programa activo de IAMCEST que funciona 24 horas y 7 días a la semana están en funcionamiento desde 2001. Se tratan aproximadamente 200 pacientes con IAMCEST al año, y un tercio de ellos son remitidos desde hospitales cercanos y rurales. Comenzamos a operar nuestro protocolo de transferencia de IAMCEST a través de un sistema de computación en la nube (Figura 1(a)) en octubre de 2012. Cuando los pacientes con IAMCEST son atendidos en un hospital sin capacidad de ICP (hospital remitente de IAMCEST), el ECG de los pacientes se envía mediante un fax tradicional o una página web a nuestro sistema de computación en la nube, que dirige automáticamente la imagen del ECG al smartphone del cardiólogo de guardia en el centro receptor de IAMCEST. Nuestro protocolo de transferencia de IAMCEST se ilustra en la figura 1(b). En resumen, una vez que el cardiólogo de guardia confirma el diagnóstico a partir del ECG del IAMCEST y devuelve la llamada al médico remitente para comprobar el estado médico de los pacientes a través de la línea directa, informa al médico del servicio de urgencias (ED), así como a la enfermera de triaje, y activa inmediatamente el equipo de ICP en el centro receptor del IAMCEST. Cuando los pacientes con IAMCEST son trasladados desde el hospital remitente del IAMCEST al servicio de urgencias del centro receptor del IAMCEST, los pacientes con estados Killip I y II son enviados directamente al laboratorio de cateterismo para una ICP primaria sin la consulta del cardiólogo de guardia. Los pacientes que presentan estados Killip III y IV (puntuación Killip avanzada) son estabilizados en el SU y reciben una ICP tras la consulta con el cardiólogo de guardia.

(a)

(b)

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Figura 1

(a) Entrega de información de ECG a través del sistema de computación en la nube. Cuando se atiende a un paciente con IAMCEST en un hospital sin capacidad de ICP (hospital de referencia de IAMCEST), el ECG de los pacientes se envía mediante un fax tradicional o una página web a nuestro sistema de computación en la nube, que dirige automáticamente la imagen del ECG al teléfono inteligente del cardiólogo de guardia en el centro receptor de IAMCEST. ECG: electrocardiografía; MMS: servicio de mensajería multimedia; ICP: intervención coronaria percutánea; SMS: servicio de mensajes cortos; IAMCEST: infarto de miocardio con elevación del segmento ST. (b) Protocolo de traslado del IAMCEST. Una vez que el cardiólogo de guardia confirma el diagnóstico y devuelve la llamada al médico remitente para conocer el estado médico de los pacientes, informa al médico del servicio de urgencias así como a la enfermera de triaje y activa inmediatamente el equipo de ICP en el centro receptor del IAMCEST. Cuando los pacientes llegan al servicio de urgencias del centro receptor del IAMCEST, los pacientes con estados Killip I y II son enviados directamente al laboratorio de cateterismo para una ICP primaria sin la consulta del cardiólogo de guardia. Los pacientes que presentan estados Killip III y IV son estabilizados en el servicio de urgencias y reciben la ICP tras la consulta del cardiólogo de guardia. SU: servicio de urgencias; ICP: intervención coronaria percutánea; IAMCEST: infarto de miocardio con elevación del segmento ST.

Los criterios de inclusión incluyeron a los pacientes de 18 años o más que se presentaron en el SU en las 12 horas siguientes al inicio del dolor torácico isquémico y que cumplían los criterios diagnósticos de IAMCEST agudo mediante ECG (elevación del segmento ST > 1 mm en dos derivaciones contiguas de las extremidades y 2 mm en las derivaciones precordiales o presencia de bloqueo de rama izquierda de nueva aparición) . Los criterios de exclusión incluyeron a los pacientes que se consideraron inadecuados para la ICP a criterio del médico debido a la reanimación durante más de 30 minutos, el rechazo de la ICP primaria, tener un dolor a la puerta del centro de recepción de IAMCEST tiempo de llegada > 12 horas, o recibir tratamiento fibrolítico en el hospital de referencia. Se obtuvieron las características basales, los hallazgos angiográficos y la diferencia de tiempo, las complicaciones y los resultados clínicos. Los registros e información de los pacientes fueron anónimos y desidentificados antes del análisis. Este estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional de la Fundación Médica Chang Gung (102-4420B).

2.3. Análisis de datos

Los datos continuos se presentaron como media ± desviación estándar y se analizaron mediante la prueba de Student. Los datos categóricos se presentaron como recuentos y porcentajes y se analizaron con la prueba de chi-cuadrado. Se calculó la mediana de tiempo y los rangos intercuartiles para cada intervalo de tiempo en minutos. Las diferencias de cada intervalo de tiempo entre grupos se evaluaron mediante la prueba paramétrica de Mann-Whitney. Se utilizó la prueba de Pearson para evaluar la relación entre el nivel de troponina-I y los intervalos de tiempo. Para todos los análisis se utilizó el programa SPSS para Windows (versión 19.0; SPSS, Chicago, Ill, EE.UU.). Un valor de dos colas ≤ 0,05 se consideró estadísticamente significativo.

3. Resultados

3.1. Inscripción de pacientes

Hubo 385 pacientes con IAMCEST que fueron trasladados y recibieron una ICP primaria desde el 1 de enero de 2011 hasta el 31 de diciembre de 2016. Se inscribieron 369 pacientes con IAMCEST tras excluir a 16 pacientes (4 pacientes con reanimación cardiopulmonar prolongada en el servicio de urgencias más de 30 minutos, 8 pacientes con dolor a la puerta del centro receptor de IAMCEST tiempo de llegada > 12 h, 2 pacientes con rechazo inicial de la ICP primaria y 2 pacientes con tratamiento fibrinolítico en el hospital de referencia). Por último, 262 pacientes estaban en el grupo transferido a través del protocolo frente a 107 pacientes en el grupo del proceso de derivación tradicional.

3.2. Características basales y hallazgos angiográficos

La tabla 1 enumera las características clínicas basales y los hallazgos angiográficos de los grupos transferidos a través del protocolo y del proceso de derivación tradicional. No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a la edad, el sexo, la hipertensión, el índice de masa corporal, los antecedentes de infarto de miocardio (IM) previo, la localización del IM agudo, la puntuación Killip, la troponina-I, la presión arterial sistólica y diastólica y la frecuencia cardíaca. El porcentaje de fumadores actuales, diabetes mellitus e hiperlipidemia fue significativamente mayor en el grupo transferido a través del protocolo que en el grupo del proceso de derivación tradicional (todos ). Además, el porcentaje de enfermedad coronaria multivaso diagnosticada mediante cateterismo cardíaco fue significativamente mayor en el grupo transferido a través del protocolo que en el grupo del proceso de derivación tradicional (65,6% frente a 36,4%, ). No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto al porcentaje de consecución del flujo de Trombólisis en el Infarto de Miocardio- (TIMI-) 3 tras el procedimiento y la colocación de stents.

3.3. Intervalos de tiempo y nivel de troponina-I

Las diferencias entre los grupos de los intervalos de tiempo se presentan en la tabla 2. No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en el tiempo de la puerta al electrocardiograma, el tiempo de la puerta al laboratorio de cateterismo, el tiempo del laboratorio de cateterismo al balón y el tiempo del DTB. Además, tampoco hubo diferencias en el porcentaje de tiempo de DTB inferior a 60 y 90 minutos entre los dos grupos. Tampoco hubo diferencias entre los dos grupos en el tiempo de llegada del dolor a la puerta del centro receptor del IAMCEST, el tiempo del dolor al ECG y el tiempo del dolor al balón. Sin embargo, el tiempo del dolor a la electrocardiografía en los pacientes con Killip I/II y el tiempo del laboratorio de cateterismo al balón en los pacientes con Killip III/IV se redujeron significativamente en el grupo transferido a través del protocolo en comparación con el grupo del proceso de derivación tradicional (ambos). La correlación entre el tiempo del dolor al balón, el tiempo del dolor a la puerta del centro receptor del IAMCEST y los intervalos de tiempo del DTB y el nivel de troponina-I se mostró en la figura 2. El nivel de troponina-I se asoció significativamente con los intervalos de tiempo de DTB, el dolor hasta la puerta de llegada del centro receptor de IAMCEST y el dolor hasta el balón (todos ).

(a)

(b)

(c)

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(b)
(c)

3.4. Resultados clínicos y complicaciones

La tasa de complicaciones y los resultados clínicos de los pacientes se muestran en la tabla 3. No hubo diferencias significativas entre los dos grupos en los pacientes que recibieron intubación, reanimación cardiopulmonar-cerebral, balón de contrapulsación intraaórtico y soporte de oxigenación por membrana extracorpórea. Tampoco hubo diferencias en la aparición de taquicardia ventricular, fibrilación ventricular o bloqueo auriculoventricular, ni en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo entre ambos grupos. Por último, tampoco hubo diferencias notables en la duración de la estancia hospitalaria ni en la mortalidad a 30 días.

El análisis multivariante mostró que los pacientes con edad avanzada, la puntuación Killip avanzada a su llegada y el nivel más alto de troponina-I fueron predictores independientes de mortalidad a 30 días (tabla 4).

4. Discusión

Hay varios hallazgos importantes en este estudio. En primer lugar, el tiempo de DTB no se redujo significativamente con nuestro actual protocolo de transferencia. Sin embargo, el tiempo del dolor a la electrocardiografía en los pacientes con Killip I/II y el tiempo del laboratorio de cateterismo al balón en los pacientes con Killip III/IV se redujeron significativamente con nuestro actual protocolo de transferencia. En segundo lugar, la tasa de complicaciones y los resultados clínicos no se redujeron más con este protocolo. Por último, los pacientes con edad avanzada, puntuación Killip avanzada a su llegada y nivel más alto de troponina-I tuvieron peores resultados que los que no tenían.

Con gran esfuerzo, la mediana del tiempo de DTB disminuyó sustancialmente y el porcentaje de pacientes cuyo tiempo de DTB estaba dentro de los 90 minutos aumentó del 44,2% al 91,4% durante los 6 años que terminaron a mediados de la década de 2010 en los Estados Unidos . Varias estrategias hospitalarias específicas pueden explicar esta reducción significativa del tiempo de DTB . Sin embargo, se han identificado los factores que retrasan el tiempo de reperfusión en la ICP primaria, pero varían según los países, las poblaciones y las instalaciones de las redes de IAMCEST implicadas . Para los hospitales que no disponen de un laboratorio de cateterismo, es imperativo establecer asociaciones con un centro receptor de IAMCEST. Una vez que dos instituciones llegan a un acuerdo, el siguiente paso es establecer un protocolo sencillo de transferencia de IAMCEST para que ambos hospitales gestionen los pacientes. Nuestro sistema de computación en la nube puede entregar el ECG por fax o enviarlo por web desde el hospital remitente del IAMCEST al teléfono inteligente del médico de guardia en el centro receptor del IAMCEST a través de un servicio de mensajería multimedia. Por tanto, la recepción del mensaje no está limitada por el tiempo y el espacio, y el médico de guardia puede activar el equipo de ICP primario tras confirmar el diagnóstico de IAMCEST. Este sistema también puede transferir información a través de un servicio de mensajes cortos y del correo electrónico, lo que puede simplificar y acelerar la transferencia del mensaje. Con este protocolo, el tiempo del dolor a la electrocardiografía se redujo significativamente en los pacientes con un estado hemodinámico relativamente estable (Killip I/II), principalmente por la reducción del tiempo de entrada y salida debido a la simplificación y aceleración de la transferencia del mensaje. En los pacientes con estado Killip III/IV, el hospital de referencia y el servicio de urgencias del centro receptor del IAMCEST necesitaban estabilizar a los pacientes en primer lugar y luego consultar al cardiólogo de guardia. El cardiólogo de guardia puede preparar el soporte hemodinámico (BCIA y ECMO) antes cuando recibe la información del hospital de referencia y, por lo tanto, reduce el tiempo del laboratorio de cateterismo al balón. Además, los pacientes del grupo trasladado a través del protocolo no tuvieron una tasa de mortalidad significativamente menor en comparación con los del grupo del proceso de derivación tradicional. Los pacientes trasladados a través de nuestro protocolo actual tenían más riesgo cardiovascular y enfermedad de múltiples vasos, que se diagnosticó cuando se presentó como IAMCEST agudo. Esto puede deberse a la inclusión de los hospitales de zonas rurales en el presente protocolo. Hay diferencias entre las zonas urbanas y las rurales en cuanto a los factores de riesgo cardiovascular y los pacientes pueden tener menos recursos sanitarios y un nivel educativo más bajo en las zonas rurales. El presente estudio también coincide con estudios anteriores en los que los pacientes de edad avanzada, la puntuación Killip avanzada a su llegada y el nivel más alto de troponina-I fueron predictores notables de la mortalidad a 30 días . Nuestro estudio también demostró que el nivel de troponina-I estaba significativamente correlacionado con los intervalos de tiempo de la DTB, el dolor a la puerta de llegada del centro receptor del IAMCEST y el dolor al balón. Según estudios anteriores y actuales, el nivel de troponina-I se asoció de forma independiente con los resultados clínicos . Por lo tanto, la ausencia de diferencias significativas en el DTB, el dolor en la puerta del centro receptor de IAMCEST y el dolor en el balón entre los dos grupos puede explicar la ausencia de diferencias en los resultados clínicos. Chen et al. también abordaron la importancia de reducir el tiempo de llegada del dolor a la puerta del centro receptor del IAMCEST y el tiempo del dolor al balón para mejorar los resultados clínicos de esos pacientes con IAMCEST. En ese caso, la promoción de la educación sanitaria pública enseñando a los ciudadanos rurales a estar atentos a los síntomas del síndrome coronario agudo puede reducir el tiempo de dolor a la puerta del centro receptor de IAMCEST y el dolor al balón y mejorar aún más los resultados clínicos de los pacientes con IAMCEST trasladados desde las zonas rurales.

5. Limitaciones

Nuestro estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, se trata de un estudio retrospectivo que analiza una inscripción prospectiva. Las diferencias en las características basales y los hallazgos angiográficos entre dos grupos pueden influir en el análisis del impacto real de este presente protocolo en el resultado clínico. Sin embargo, los pacientes transferidos mediante el protocolo siguieron teniendo un resultado comparable al de los pacientes con el proceso de derivación tradicional, incluso cuando tenían un mayor riesgo cardiovascular y enfermedad de múltiples vasos. En segundo lugar, aunque no disponíamos de información detallada de (1) la hora de llegada del dolor al hospital de referencia del IAMCEST, (2) la duración de la estancia en el hospital de referencia del IAMCEST y (3) la comparación del tratamiento en el hospital de referencia del IAMCEST entre los dos grupos, la hora de llegada del dolor al centro receptor del IAMCEST no difería entre los dos grupos. Esto puede reducir la posible influencia de estos factores en las variaciones basales y el resultado clínico entre los dos grupos. Por último, reducir aún más el dolor a la puerta del centro de recepción de IAMCEST tiempo de llegada y el dolor al globo por la promoción de la educación de salud pública puede ser crucial para mejorar el resultado clínico. Deben realizarse más ensayos clínicos.

6. Conclusiones

Nuestro estudio muestra que los novedosos sistemas de computación en la nube que facilitan las comunicaciones entre el hospital remitente del IAMCEST y el centro receptor del IAMCEST pueden reducir el tiempo del dolor a la electrocardiografía en los pacientes con IAMCEST con estado Killip I/II y también el tiempo del laboratorio de cateterismo al balón en aquellos con estado Killip avanzado. Sin embargo, este estudio mostró que el uso de un sistema de computación en la nube en nuestro protocolo actual no redujo el tiempo de DTB.

Conflictos de intereses

Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.

Contribuciones de los autores

Chi-Kung Ho y Cheng-I Cheng concibieron el estudio, mientras que Chi-Kung Ho, Fu-Cheng Chen, Yung-Lung Chen y Cheng-I Cheng diseñaron el ensayo; Cheng-I Cheng supervisó la realización del ensayo y la recogida de datos; Fu-Cheng Chen, Hui-Ting Wang, Chien-Ho Lee, Wen-Jung Chung, Cheng-Jui Lin y Shu-Kai Hsueh realizaron la recogida de datos y la gestión de los mismos, incluido el control de calidad; Chu-Feng Liu y Chia-Te Kung contribuyeron al mantenimiento de los datos y al control de calidad; Shin-Chiang Hung y Kuan-Han Wu proporcionaron asesoramiento estadístico sobre el diseño del estudio, mientras que Yung-Lung Chen analizó los datos; Chi-Kung Ho redactó el manuscrito y todos los autores contribuyeron sustancialmente a su revisión; y Cheng-I Cheng asume la responsabilidad del artículo en su conjunto.

Agradecimientos

Este programa de transferencia fue apoyado en parte por subvenciones del Departamento de Salud, Gobierno de la Ciudad de Kaohsiung (PMRPG8C0091). Los autores también agradecen el desarrollo de este sistema de computación en la nube por el profesor Gin-Huaw Lo de la Universidad de Cheng-Su.