Introducción

La epifisiodesis se realiza a menudo para corregir la discrepancia de longitud de las piernas (LLD). Phemister1 describió por primera vez un procedimiento abierto en 1933, destruyendo las placas de crecimiento de forma permanente entre la epífisis y la metáfisis a través de ventanas extirpadas en ambos cóndilos. Canale y Christian2 describieron una técnica de perforación y curetaje para destruir la fisis femoral distal, la fisis tibial proximal o ambas fisis. Esta técnica proporcionaba una posible igualación de la longitud de la pierna, pero de forma permanente.

La epifisiodesis percutánea mediante tornillos transfisarios (PETS) también se ha adoptado ampliamente además del método de Canale. Métaizeau et al3 describieron este procedimiento en 1998, utilizando tornillos canulados de 7,3 mm a través de la fisis femoral distal o tibial proximal. Los defensores de la PETS defienden que el método ofrece una técnica sencilla, un tiempo de operación corto, una hospitalización reducida, una tasa de complicaciones baja y la reversibilidad y recuperación fiables del crecimiento, tal como describen Anderson et al y Haas en un modelo de conejo.3-9 Sin embargo, el debate sobre la técnica quirúrgica óptima sigue sin respuesta. Niedzielski et al10 y Ramseier et al11 revisaron retrospectivamente pequeñas cohortes de pacientes (34 y 11 respectivamente) con procedimientos de epifisiodesis percutánea completa (PDED) para el tratamiento de la LLD, al tiempo que señalaban la relativa sencillez, la corta hospitalización y la baja tasa de complicaciones del procedimiento. Babu et al12 promueven el uso de la técnica de Canale debido a una menor tasa de complicaciones, mientras que Campens et al13 describen una eficacia y una tasa de complicaciones iguales, pero un tiempo operatorio menor cuando se utiliza la técnica PETS. Otros también argumentan la verdadera reversibilidad del procedimiento PETS debido a la posible violación de la fisis.14,15 Las técnicas restantes, como el grapado de Blount, la epifisiodesis de ocho placas para la deformidad angular y el vendaje de tensión, siguen utilizándose, pero no se han examinado en los límites de este estudio.

El objetivo de este estudio es comparar dos técnicas quirúrgicas comunes de epifisiodesis: PDED frente a PETS. La hipótesis del estudio es que las dos técnicas tendrán una eficacia similar en la corrección de la LLD, pero demostrarán diferencias en la duración de la estancia hospitalaria (LOS), el tiempo para volver a la actividad y la tasa de complicaciones postoperatorias.

Métodos

Este estudio retrospectivo fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional. Se revisaron los registros médicos entre 2004 y 2015 de todos los niños y adolescentes en crecimiento de hasta 18 años de edad que fueron tratados con PETS o PDED para corregir un LLD congénito o adquirido de entre 2 cm y 6 cm y regresaron para el seguimiento clínico al menos dos años después de la operación. Se excluyeron del estudio los pacientes con una LLD preoperatoria no verificada o que se sometieron a procedimientos de hemiepifisiodesis.

La PETS se realiza normalmente realizando pequeñas incisiones punzantes hasta el fémur y/o la tibia, pasando las guías a través de la muesca y la corteza medial y el tercio central en el lateral. A continuación, se mide la longitud adecuada de los tornillos canulados y se colocan con la trayectoria prevista para detener el crecimiento de la fisis. Como los pacientes son admitidos en un entorno de cirugía de día, son dados de alta en el mismo día y se les permite soportar el peso según lo toleren utilizando muletas e inmovilizador de rodilla. El procedimiento PDED suele comenzar con una pequeña incisión realizada en la zona del cartílago de crecimiento lateral. La disección se lleva a cabo hasta el nivel del cartílago de crecimiento, luego se realiza un pase transversal y se hacen cortes radiales de 5° en sentido anterior y posterior. A continuación se introduce una cureta angulada y se destruye el hueso metafisario y epifisario junto con el cartílago de crecimiento intermedio. Esta misma técnica se aplica medialmente, y el paciente es hospitalizado durante la noche. El protocolo postoperatorio varía según el médico, pero normalmente implica la limitación de la deambulación o de la carga de peso mientras se lleva un inmovilizador de rodilla durante dos a cuatro semanas, y luego la vuelta a la actividad sin contacto después de un mes.

Por norma de atención clínica, los pacientes recibían radiografías posteroanteriores (PA) de la cadera al tobillo, llamadas «escanogramas», que a su vez eran medidos por un radiólogo para la LLD midiendo directamente, digitalmente, la longitud del fémur y luego la longitud de la tibia conjuntamente. Si no se podía obtener un escanograma, se medían digitalmente las radiografías PA que mostraban la cabeza del fémur o las crestas ilíacas para determinar la disparidad de altura. La edad ósea fue determinada por un radiólogo mediante radiografías de mano y el método de Greulich y Pyle.16 A continuación, se calculó el crecimiento restante estimado utilizando la edad ósea, el sexo y el hueso operatorio (fémur, tibia o ambos) y utilizando la tabla de Green-Anderson.4 Se identificaron un total de 145 procedimientos de PETS y PDED. Se excluyeron 20 casos en los que no se pudo verificar el LLD preoperatorio. Se excluyeron otros diez casos debido a un seguimiento insuficiente, con lo que quedaron 115 pacientes (23 PETS y 92 PDED) para el análisis. Se resumieron las características del paciente, de la cirugía y de los resultados de todos los pacientes, e incluyeron: edad en el momento de la cirugía, sexo, localización de la epifisiodesis, lateralidad, tiempo de la operación, Pérdida de Vida, si el paciente volvió a la sala de operaciones (OR) para la retirada del hardware, complicaciones postoperatorias, quejas/dolor en el seguimiento y tiempo para volver a la actividad o al deporte. El análisis de la pérdida de vida útil sólo se completó con los pacientes que se sometieron a una epifisiodesis como procedimiento principal y único (n = 111), ya que un procedimiento concurrente (como una fusión de la columna vertebral o una osteotomía) podría confundir los resultados. El tiempo para volver a la actividad se basó en la información obtenida en las notas clínicas, incluida la recomendación del médico o la participación activa del paciente en actividades o deportes. Los datos categóricos se resumieron mediante la frecuencia y el porcentaje, mientras que los datos continuos se resumieron mediante la media y la desviación estándar (sd) o la mediana y el rango intercuartílico (IQR, percentil 25 a 75) cuando los datos se desviaban de la normalidad.

La edad ósea, el LLD y el crecimiento restante esperado (EGR) se calcularon para cada paciente antes de la cirugía y en el último seguimiento. El cambio en cada medida se calculó restando la medida preoperatoria de la medida de seguimiento. El cambio porcentual en el LLD se calculó como la diferencia entre la medida preoperatoria y la de seguimiento dividida por la medida preoperatoria. Un porcentaje positivo representa una corrección o reducción de la DL, de modo que un porcentaje superior al 100% indica una sobrecorrección y un porcentaje negativo indica un aumento de la DL. El ratio de corrección (corrección real del DL (cambio en el DL desde el seguimiento preoperatorio hasta el más reciente) dividido por la corrección esperada (cambio en el RGE desde el seguimiento preoperatorio hasta el más reciente)) se estimó junto con un intervalo de confianza (IC) del 95% para evaluar si se había logrado la corrección de la longitud de las piernas. Los valores del ratio de corrección cercanos a 1 indican una corrección exitosa.

Se compararon las características quirúrgicas y de resultados entre los grupos de epifisiodesis. Los datos binarios y categóricos se compararon mediante la prueba exacta de Fisher o la prueba de chi-cuadrado, según el caso, y los datos continuos se compararon mediante la prueba t de Student o la prueba U de Mann-Whitney, según el caso. Los resultados se analizaron entre grupos mediante pruebas t de muestras independientes y modelos lineales generales. Un valor p inferior a 0,05 se consideró significativo.

En nuestra institución la PETS y la PDED se realizan en una proporción aproximada de 1:4. Un análisis de potencia determinó que para una proporción de 1:4 de pacientes de PETS y PDED necesitaríamos nueve PETS y 36 pacientes de PDED para alcanzar una potencia del 80% para detectar la no inferioridad utilizando una prueba t de dos muestras de un solo lado entre los grupos de tratamiento con un margen de no inferioridad de 1 cm en el LLD final con un valor alfa del 5%. Además, se determinó que 12 pacientes de PETS y 48 de PDED proporcionarían un 80% de potencia para una prueba de dos lados de las tasas de eventos de Poisson para detectar una diferencia de un día en la estancia hospitalaria entre los grupos de tratamiento y 11 pacientes de PETS y 44 de PDED proporcionarían un 80% de potencia para una prueba t de dos lados para detectar una diferencia de un mes en la cantidad de tiempo para volver a la actividad entre los grupos.

Se realizó un análisis de puntuación de propensión para determinar la presencia de sesgo de selección por grupo de tratamiento. Se implementó un algoritmo de emparejamiento basado en el género del paciente, el LLD preoperatorio y el EGR utilizando un emparejamiento de vecino más cercano con un calibre de 0,2. Se comprobó que la cohorte inicial que cumplía todos los criterios de inclusión y exclusión (23 PETS y 92 PDED) tenía una distribución comparable de las puntuaciones de propensión entre los grupos de tratamiento con un sesgo de selección insignificante.

Resultados

Se analizaron un total de 115 pacientes que se sometieron a epifisiodesis en el fémur distal (53%), la tibia proximal (24%) o una combinación (24%) con una mediana de LLD preoperatorio de 3 cm (IQR 2,5 a 3,8). El 47% de la cohorte eran hombres y la edad media en el momento de la cirugía era de 12,6 años (sd 1,63). La mediana de seguimiento fue de 3,7 años (IQR 2,8 a 4,2). En total, 23 pacientes (20%) fueron sometidos a TEP y 92 pacientes a DEP. Los pacientes sometidos a EDP tuvieron una mediana de seguimiento de cuatro años (IQR 3 a 5) en comparación con tres años (IQR 2 a 3) para los pacientes sometidos a PETS (p < 0,001).

No hubo diferencias en cuanto al sexo o la localización de la epifisiodesis entre los grupos de tratamiento (Tabla 1). El tiempo operatorio no fue diferente entre los grupos (PETS: mediana, 50 min (IQR 40 a 85); PDED: 54 min (39 a 67); p = 0,86). Hubo una diferencia significativa en la edad de los pacientes en el momento del procedimiento, con una diferencia media de diez meses (PETS: 13,3 años (sd 1,62); PDED: 12,4 años (sd 1,44); p = 0,03). En ambos grupos de tratamiento se logró una corrección media de 2 cm de LLD (IC del 95%: -2,7 a -1,5) con una mediana de LLD en la medición más reciente de 1 cm (IQR 0 a 2) en ambos grupos (Fig. 1) (Tabla 2). No hubo diferencias en el ratio de corrección medio entre los grupos (PETS: 1,2 (IC 95% 0,6 a 1,8); PDED: 1,1 (IC 95% 0,8 a 1,4); p = 0,82) (Tabla 2).

La mediana de la estancia hospitalaria fue de un día en ambos grupos de tratamiento (IQR 0 a 1; p = 0.91), y sólo el 7% de los pacientes de PDED y el 4% de los de PETS permanecieron en el hospital más de un día (p = 0,93) (Tabla 2). Los pacientes de PETS informaron de que habían vuelto a la actividad antes, con una mediana de 1,4 meses (IQR 0,7 a 2,1); mientras que los pacientes de PDED volvieron con una mediana de 2,4 meses (IQR 1,7 a 3,0) (p < 0,001). Cinco pacientes con PETS (22%) volvieron al quirófano: a tres se les repitió la epifisiodesis y a tres se les retiró el implante (un paciente se sometió a ambos procedimientos de revisión). Dos de los tres pacientes a los que se les repitió la epifisiodesis mostraron una corrección insuficiente en la pierna contralateral y, por tanto, requirieron una epifisiodesis de un cartílago de crecimiento adicional en la pierna operada (es decir, el fémur previamente operado, ahora la tibia) para seguir igualando. El otro caso se presentó con una corrección rápida e inesperada de la pierna operada que requirió una epifisiodesis contralateral para evitar la LLD después de lograr la ecualización. Nueve pacientes con DEP (10%) volvieron al quirófano; ocho para repetir la epifisiodesis (seis demostraron una corrección insuficiente, por lo que requirieron una segunda epifisiodesis de un cartílago de crecimiento adicional en la pierna quirúrgica inicial; dos requirieron epifisiodesis de la pierna contralateral para evitar una corrección excesiva) y uno debido a un defecto osteocondral en la pierna no operada. En total, el 26% de los pacientes de la cohorte de la PETS se quejaron de dolor o molestias, en comparación con el 21% de los pacientes de la PDED.

Discusión

El procedimiento de la PETS presenta ventajas potenciales, entre las que se incluyen la reversibilidad teórica (aunque deben realizarse más estudios para demostrarlo), una técnica mínimamente invasiva y un tiempo de recuperación rápido hasta la actividad inicial.13 Por estos motivos, la PETS se ha convertido en una alternativa atractiva para los cirujanos que corrigen la LLD.6,9,17 Debido al reciente aumento del uso de la técnica PETS y a la experiencia anecdótica de nuestro centro con la operación, planteamos la hipótesis de que la técnica PETS demostraría una eficacia similar en la eliminación de la LLD, aunque presentaría diferencias en el tiempo de rehabilitación hasta la vuelta a la actividad, la tasa de complicaciones postoperatorias y la estancia en el hospital.

Este estudio coincide con estudios anteriores que han demostrado la eficacia de las diferentes técnicas de epifisiodesis. Kemnitz et al18 y Gabriel et al19 denotaron la eficacia de la DEP en la igualación de la longitud de las piernas al tiempo que mostraban mínimas complicaciones. Sin embargo, la medición de la eficacia real depende de la técnica elegida para estimar el crecimiento restante de la fisis afectada. Monier et al8 demostraron que la media de LLD en la madurez entre las mediciones previstas era de 0,2 cm utilizando el método de Green-Anderson, de 1,4 cm utilizando el método de Mosely y de -0,1 cm utilizando el método de Paley.8 Elegimos utilizar las tablas de crecimiento restante de Green-Anderson para el presente estudio y estimamos un ratio de corrección (corrección real dividida por la corrección esperada) para evaluar la corrección del LLD. Utilizando este enfoque, la eficacia en la corrección del LLD fue similar para los métodos PDED y PETS (ratio de corrección medio de 1,1 y 1,2, respectivamente).

Cada una de las técnicas de epifisiodesis en el presente estudio está asociada a un conjunto único de riesgos y beneficios. La técnica PDED proporciona una invasión mínima, una morbilidad baja y una igualación satisfactoria de la longitud de la pierna, pero es irreversible una vez realizada.20,21 Debido a su permanencia, la técnica requiere una anticipación exacta y precisa del crecimiento del paciente, así como un seguimiento regular para frenar cualquier brote de crecimiento y la futura desigualdad debida al crecimiento excesivo de la pierna no operada.18 En el estudio actual, ocho pacientes de PDED (9%) requirieron una segunda epifisiodesis debido a una corrección insuficiente o a una posible corrección excesiva y a la posterior LLD. En comparación con el método anterior, la técnica abierta de Phemister, la técnica PDED presenta una ecualización eficaz y menos dolor. Además, Babu et al12 observaron que la PDED tenía una mayor tasa de éxito y una menor tasa de complicaciones que la PETS. Sin embargo, la PDED adolece de un tiempo operatorio potencialmente más largo, un período de rehabilitación postoperatoria más largo y la ausencia de soporte de peso postoperatorio inmediato en comparación con la PETS.13

En cambio, la técnica PETS proporciona una reversibilidad potencial con la retirada de los instrumentos,3,7 con las ventajas añadidas de un tiempo operatorio más corto, un período de rehabilitación postoperatoria más corto, una pérdida de peso más corta y un soporte de peso directo postoperatorio sin necesidad de inmovilización de la rodilla. Campens et al13 compararon la técnica de PETS con la técnica de Phemister y PDED en 80 pacientes, y señalaron que los beneficios de la PETS (rehabilitación rápida y vuelta a la actividad) superaban con creces los riesgos de complicaciones menores.13 La cohorte de PETS en esta población demostró un menor tiempo de rehabilitación (1,4 meses frente a 2,4 meses) de forma similar a la literatura. Además, Dodwell et al6 argumentaron que las complicaciones relacionadas con la técnica de PETS, como las revisiones, pueden ser exageradas y ocurrir con menos frecuencia de lo que sugiere la literatura establecida. En nuestra institución, el protocolo actual permite el levantamiento de peso temprano según se tolere en los pacientes que se someten a la PETS. Aunque la técnica de PETS puede ser reversible en caso de una posible sobrecorrección o desigualdad continuada, las técnicas de PETS pueden presentarse como una fuente potencial de dolor para el paciente, ya que las cabezas de los tornillos pueden ser irritantes, ya sea por la excursión del músculo, como el vasto medial, o por la prominencia, como se observa en la tibia proximal, tal y como se ha observado en nuestra institución y en esta serie. Además, la reversibilidad del PETS es objeto de escrutinio, ya que algunos pueden argumentar que la reabsorción ósea nunca se produce por completo después de dañar el cartílago fisiológico14,15. Otras complicaciones notificadas son las deformidades angulares y la corrección insuficiente22. En última instancia, estas situaciones pueden llevar a la retirada de los instrumentos y a un costoso regreso al quirófano; sin embargo, este análisis no muestra un mayor riesgo de complicaciones que la técnica de fresado y curetaje.

Las limitaciones del presente estudio incluyen su diseño retrospectivo, la falta de medidas objetivas de los resultados y la dependencia de las conclusiones subjetivas de los distintos médicos. El uso de métodos de predicción del crecimiento, incluida la tabla de crecimiento de Green-Anderson, puede dar lugar a errores en la planificación quirúrgica y al fracaso de la igualación de la longitud de las piernas23 y puede introducir un sesgo adicional al evaluar la corrección de la LLD. Además, el tiempo quirúrgico y la pérdida de peso pueden estar influidos por el protocolo específico del cirujano o por la «curva de aprendizaje» del procedimiento de la PETS y, por consiguiente, no reflejan las posibles diferencias. El procedimiento y el protocolo de la PETS de una revisión retrospectiva pueden diferir de las prácticas actuales de los cirujanos con experiencia en la utilización del procedimiento de la PETS. Además, la medición de la tasa de retorno a la actividad inicial o a los deportes mediante la aprobación del médico en los registros clínicos puede ser inexacta o inconsistente por parte del médico, por lo que un modelo prospectivo se beneficiaría de la medición objetiva de este factor. Nuestros datos que demuestran un tiempo de recuperación más rápido pueden ser impulsados por los protocolos de rehabilitación individuales proporcionados por diferentes médicos, por lo que pueden no ser verdaderamente objetivos si algunos pacientes reciben diferentes planes postoperatorios.

Aunque la PETS y la PDED muestran una eficacia similar con diferencias mínimas en los resultados, una disparidad importante entre estos dos procedimientos puede ser la rentabilidad. Es probable que estos procedimientos difieran con respecto a los costes operativos, incluido el coste de la instrumentación y la reintervención, la estancia y el seguimiento clínico necesario. Es necesario un modelo prospectivo para evaluar adecuadamente estos costes y observar el protocolo moderno en cuanto a la pérdida de vida, el tiempo operatorio, los periodos de rehabilitación y las complicaciones de ambas técnicas, la PETS y la PDED.

Conclusiones

Este estudio demuestra la misma eficacia en la resolución de la LLD entre los procedimientos PETS y PDED con mínimas complicaciones operatorias. La tasa de regreso al quirófano fue similar en todos los grupos de tratamiento; sin embargo, los pacientes de PETS requirieron con más frecuencia una segunda operación debido a la instrumentación, mientras que los pacientes de PDED requirieron con más frecuencia una segunda epifisiodesis debido a la posible sobrecorrección o infracorrección que requería fisis adicionales destruidas. A pesar de sus limitaciones, este estudio puede utilizarse para diseñar futuros emprendimientos prospectivos que cuantifiquen los resultados informados por los pacientes y comparen la rentabilidad de estas dos técnicas quirúrgicas.

Cumplimiento de las normas éticas

Declaración de financiación

No se han recibido ni se recibirán beneficios de ningún tipo de una parte comercial relacionada directa o indirectamente con el tema de este artículo.

Declaración ética

Aprobación ética: El estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional. Todos los procedimientos realizados en los estudios con participantes humanos se ajustaron a las normas éticas del comité de investigación institucional y/o nacional y a la declaración de Helsinki de 1964 y sus enmiendas posteriores o normas éticas comparables.

Consentimiento informado: Se concedió una renuncia al consentimiento informado debido a la naturaleza retrospectiva del estudio.

Declaración de conflicto de intereses del ICMJE

Todos los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses en relación con este estudio.