Abstract
La quiluria se ha convertido en una presentación clínica poco frecuente en Sri Lanka, que puede tener una correlación directa con la baja prevalencia de la filariasis linfática tras el uso de la administración masiva de medicamentos (MDA) con dietilcarbamazina y albendazol durante cinco rondas entre 2002 y 2006. En este trabajo se describe el caso de un varón de 50 años que presentó una orina lechosa y una pérdida de peso progresiva, y que fue diagnosticado de quiluria no parasitaria. El paciente fue manejado inicialmente con un rastro de dietilcarbamazina (DEC) 6 mg/kg/día durante 21 días y una dieta baja en grasas con una respuesta insatisfactoria. El manejo posterior con instilación endoscópica de nitrato de plata al 0,5% le aportó una respuesta rápida, que se mantuvo durante un año. La escleroterapia endoscópica se considera una opción de tratamiento más segura, eficaz y mínimamente invasiva para los pacientes sintomáticos.
1. Introducción
La presencia de linfa intestinal (quilo) en la orina se conoce como quiluria. Desde el punto de vista etiológico, la quiluria se clasifica en dos tipos: parasitaria y no parasitaria (1). El tipo parasitario más común está causado por la Wucheraria Bancrofti y se encuentra principalmente en las zonas endémicas de filarias, mientras que el tipo no parasitario tiene una variedad de factores etiológicos que se incluyen en una categoría amplia (2). La quiluria sigue siendo un síntoma con el que se encuentran los urólogos, a pesar de que Sri Lanka ha conseguido el estatus de erradicación de la filariasis según los criterios de la OMS (7). Este escenario clínico pretende compartir nuestra experiencia de un paciente con quiluria no parasitaria a raíz de una fístula linfo-urinaria del riñón izquierdo, que ha sido tratado con éxito con escleroterapia endoscópica con nitrato de plata.
2. Presentación del caso
Un varón de 51 años ingresó con una queja de orina lechosa y pérdida de peso significativa (10 kg) durante más de cuatro meses. En la evaluación posterior, no se observaron síntomas del tracto urinario inferior ni antecedentes de contacto con la tuberculosis. La paciente estaba caquéctica con un índice de masa corporal de 20,2 kg/m2.
Macroscópicamente, la orina tenía un aspecto lechoso (Figura 1(a)), y el análisis demostró una proteinuria grave y un nivel elevado de triacilglicéridos de 370 mg/dl (estándar 1-10 mg/dl). La prueba del cloroformo para detectar la quiluria fue positiva, mientras que los anticuerpos IgM e IgG contra la filaria fueron negativos. Los estudios de imagen del tracto urinario, que incluían una ecografía (KUB) y una TAC-urografía, no revelaron ninguna anomalía. Durante la cistoscopia rígida diagnóstica y la ureterorenoscopia, se observó la salida de orina lechosa del uréter izquierdo (Figura 2). La pielografía retrógrada, realizada posteriormente, demostró una fístula linfo-urinaria del lado izquierdo a nivel de la pelvis renal (Figura 3).
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Inicialmente, fue tratado con una dieta baja en grasas y un ensayo de dietilcarbamazina 6 mg/kg/día durante 21 días con una respuesta inadecuada. La persistencia de los síntomas, a pesar del tratamiento inicial, nos animó a cambiar a la terapia de instilación. Se instilaron 10 ml de nitrato de plata al 0,5% por vía endoscópica en el uréter izquierdo a través de un catéter ureteral de 6 Fr, y se repitió el procedimiento durante otros tres ciclos a intervalos de 30 min. Posteriormente, se continuó la irrigación de la vejiga durante 12 horas y se administró cefuroxima por vía intravenosa durante tres días. Se recuperó sin problemas, con una eliminación completa de la orina en cinco días (Figura 1(b)) y fue dado de alta más tarde con una dieta baja en grasas. En el seguimiento rutinario al mes, su orina era completamente clara (Figura 1(c)), y también se observó un aumento de 3 kg en el peso corporal. El seguimiento se llevó a cabo durante veintidós meses sin recurrencia de los síntomas.
3. Discusión
La hiel es un líquido lechoso, rico en linfa y quilomicrones. Normalmente, la linfa fluye a través de los conductos lácteos intestinales hasta la cisterna de quilo y el conducto torácico, que drenan en la vena subclavia izquierda. Aunque la patogénesis de la quiluria no está bien descrita, se han postulado dos teorías: mecanismos obstructivos y regurgitativos para la fuga de linfa hacia la orina (2). Comúnmente, la fuga resultante de la fístula linfo-urinaria se desarrolla a nivel del sistema pelvico-cefálico renal, pero puede ocurrir incluso a nivel del uréter y la vejiga (1).
La quiluria se confirma mediante una simple prueba de cloroformo o éter a pie de cama, que extrae los glóbulos de grasa y forma una capa orgánica dejando el resto de la orina clara. La prueba de Sudán III también puede utilizarse para confirmar la presencia de glóbulos de grasa en la orina. Sin embargo, la evaluación de los niveles de triglicéridos en la orina es, con mucho, la prueba más precisa para confirmar la quiluria cuando es superior a 15 mg/dl (1, 3).
Determinar la etiología, el lado y el lugar de la quiluria es una parte importante del tratamiento. Por lo general, la ecografía (KUB) y la tomografía computarizada de vías altas no proporcionan la información necesaria y decisiva para el tratamiento de la quiluria. Sin embargo, puede revelar una causa primaria infrecuente e incidental útil para el tratamiento de la quiluria no parasitaria. La resonancia magnética puede mostrar grupos de canales linfáticos dilatados (1), y la necesidad de dicha investigación debe ser individualizada a discreción del clínico que lo atiende. La linfangiografía y la linfoescintigrafía con coloide de 99 m Tc son capaces de demostrar el lugar de la fístula, el calibre y el número de comunicaciones fistulosas (6), por lo que pueden describirse como importantes investigaciones de segunda línea, teniendo en cuenta su valor clínico, el coste y la disponibilidad (1, 6). La cistoscopia rígida ayuda a lateralizar la quiluria al demostrar el flujo de quilo desde el orificio ureteral. Aunque es menos específica, la pielografía retrógrada puede ayudar a identificar el lugar de la fuga en presencia de quiluria antes de la escleroterapia endoscópica y durante el seguimiento.
Los pacientes sintomáticos con quiluria grave y desnutrición necesitan una intervención en lugar de un enfoque conservador (1, 5). La escleroterapia endoscópica es una opción de tratamiento mínimamente invasivo para la quiluria. Para ello se pueden utilizar varios tipos de agentes esclerosantes, como el nitrato de plata al 0,1-1%, la povidona yodada al 0,2-5%, la dextrosa al 50%, la solución salina hipertónica al 3% y los medios de contraste (1, 6). Inicialmente, la linfangitis química y el edema inducidos por el esclerosante bloquean temporalmente los canales con una eventual fibrosis para ocluirlos y cerrarlos permanentemente (4, 5).
Sabinis (1992) señaló la escleroterapia con nitrato de plata al 1% como una opción de tratamiento más segura y mínimamente invasiva con una tasa de éxito del 82,25% (4). Dhabalia (2010) comparó la eficacia del régimen de 3 instilaciones con el de 9 instilaciones de nitrato de plata al 1% en 60 pacientes, sin que hubiera diferencias significativas en la tasa de éxito, y concluyó que un régimen más corto es mucho mejor desde el punto de vista de la rentabilidad y la menor estancia hospitalaria (5). A falta de un consenso claro sobre el régimen aceptado, instilamos 10 ml de nitrato de plata al 0,5%, que se repitió tres veces en intervalos de treinta minutos sin complicaciones significativas.
La terapia con esclerosantes tiene sus inconvenientes en cuanto a los efectos secundarios, de los cuales las náuseas, los vómitos, el dolor en el flanco y la hematuria son, con mucho, los más frecuentes, pero transitorios (4, 5). Sin embargo, se sabe que el tratamiento con nitrato de plata de alta concentración causa una ureteritis necrotizante aguda peligrosa y posiblemente mortal con uropatía obstructiva (6).
El 10-40% de los pacientes pueden desarrollar una recidiva tras la escleroterapia que requiere la repetición del procedimiento (1). Aquellos pacientes que desarrollan recidivas en un corto periodo de tiempo se consideran malos respondedores a la repetición de la escleroterapia (1). Sin embargo, nuestra paciente estuvo libre de síntomas durante veintidós meses de seguimiento en la clínica.
El fracaso de la escleroterapia de instilación endoscópica requiere un procedimiento de desconexión pielolinfática como última opción terapéutica.
4. Conclusión
La quiluria es una presentación clínica poco frecuente que exige un alto índice de sospecha clínica, y los pacientes sintomáticos necesitan una intervención quirúrgica para aliviar los síntomas. En este escenario clínico, la suposición de una quiluria de origen no parasitario es un razonamiento válido de acuerdo con la detección de la baja prevalencia de la filariasis linfática en Sri Lanka y el anuncio de la erradicación de la filariasis linfática según los criterios de la OMS (7). Como corolario, la investigación de una causa primaria infrecuente para la quiluria no parasitaria es bastante relevante antes de etiquetar la condición como idiopática. La escleroterapia endoscópica se considera una opción de tratamiento mínimamente invasivo más segura y eficaz para la quiluria sintomática grave.
Conflictos de intereses
No hay conflicto de intereses.
Financiación
Financiación propia.