CASO Temblores, aumento de la ansiedad
La señora S, de 56 años, tiene un historial de depresión y ansiedad. Anteriormente, probó varios inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) e inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN), que no lograron tratar sus síntomas. La Sra. S. es cambiada de duloxetina, 120 mg/d, a fluoxetina, 20 mg/d, mientras continúa con bupropión, 150 mg/d, y gabapentina, 600 mg/d. Tolera bien la fluoxetina, pero 5 meses después, solicita un aumento de la dosis porque sus síntomas depresivos y ansiosos reaparecen. Se aumenta la fluoxetina a 40 mg/día.
Observaciones de los autores
La incidencia del síndrome serotoninérgico ha aumentado debido al incremento del uso de agentes serotoninérgicos.1-3 Aunque la gravedad puede variar de benigna a potencialmente mortal, la letalidad potencial combinada con la dificultad de diagnóstico hace que esta condición sea de continuo interés. La estimulación de los subtipos de receptores de la 5-hidroxitriptamina (5-HT), concretamente el 5-HT1A y el 5-HT2, están implicados en este síndrome.4,5
El síndrome de la serotonina es un diagnóstico clínico con una tríada de síntomas que incluye cambios en el estado mental, hiperactividad autonómica y anomalías neuromusculares.1,2 Sin embargo, debido a la variada presentación y a la similitud con otros síndromes como el SMN, el síndrome serotoninérgico a menudo no se diagnostica.5
TRATAMIENTO Suspender la fluoxetina
Varios meses después del aumento de la fluoxetina, surgen los síntomas físicos de la Sra. S.. Varias semanas después, nota una hipertensión significativa de 162/102 mm Hg al comprobar su presión arterial en casa. No tenía antecedentes de hipertensión antes de tomar fluoxetina. A continuación, le cuenta a su psiquiatra que ha estado experimentando confusión, temblores, pérdida de equilibrio, olvidos, dolor en las articulaciones, sudoración y fatiga, junto con un empeoramiento de la ansiedad. El equipo de tratamiento hace un diagnóstico de síndrome serotoninérgico y recomienda suspender la fluoxetina y comenzar con ciproheptadina, 4 mg inicialmente, y luego repetir la dosis de ciproheptadina en varias horas si sus síntomas no se resuelven. Aproximadamente, 2,5 meses después de la reacción al síndrome serotoninérgico, la Sra. S recibe hidroxizina, 10 mg cada 8 horas, según sea necesario para la ansiedad.
Observaciones de los autores
El diagnóstico del síndrome de la serotonina se realiza con mayor precisión utilizando los Criterios de Toxicidad de la Serotonina de Hunter (Tabla 16). Dado que la Sra. S tuvo un inicio insidioso de los síntomas, y el tratamiento se inició antes de la evaluación completa, se desconoce si cumplía los criterios de Hunter. Para cumplir estos criterios, un paciente debe tener ≥1 de los siguientes6:
- clonus espontáneo
- clonus inducible más agitación o diaforesis
- clonus ocular más agitación o diaforesis
- tremor más hiperreflexia
- hipertonía más temperatura >38°C más clonus ocular o inducible.
Los criterios diagnósticos de Sternbach para el síndrome serotoninérgico (Tabla 23) son otra herramienta comúnmente utilizada.3 Estos criterios incluyen la adición o el aumento de un agente serotoninérgico y la ausencia de sustancias o alteraciones metabólicas que pudieran explicar los síntomas y al menos 3 de los 10 síntomas siguientes3:
- alteraciones del estado mental (confusión, hipomanía)
- agitación
- mioclonía
- hiperreflexia
- diaforesis
- escalofríos
- tremor
- diarrea
- descoordinación
- fiebre.
Continuar con: La Sra. S cumple los criterios diagnósticos de Sternbach…