Abstract
El dens invaginatus es una anomalía del desarrollo dental caracterizada clínicamente por un surco palatino que puede limitarse a la pulpa coronal o puede extenderse al ápice radicular. El objetivo de este trabajo fue presentar un caso clínico de dens invaginatus tipo III, identificado en el incisivo central derecho del maxilar en las radiografías periapicales anteriores, en el que el diente fue sometido a un tratamiento endodóntico convencional. Los resultados obtenidos tras cinco años de seguimiento clínico y radiográfico demostraron que el tratamiento endodóntico convencional es una alternativa clínicamente viable en los casos de dens invaginatus tipo III.
1. Introducción
El dens invaginatus, también conocido como anomalía de la mujer embarazada, odontoma compuesto extenso y dens in dente, es una anomalía del desarrollo que se produce como consecuencia de una invaginación en la superficie externa de la corona del diente antes de que se produzca la calcificación . Su etiología no se conoce bien, pero se cree que las zonas comprimidas en los dientes permanentes durante el proceso de formación y erupción pueden dar lugar a coronas dentales con picos de esmalte invaginado en el conducto radicular.
Histológicamente, el dens invaginatus puede definirse como una profundización o invaginación del esmalte en la papila dental durante el proceso de desarrollo del órgano dental. Comienza en la corona y puede penetrar en toda la raíz, y se produce antes de la calcificación del tejido dental . Según Oehlers , el dens invaginatus se puede clasificar en tres categorías dependiendo de la profundidad de la invaginación del esmalte dentro del diente. En el tipo I, la invaginación termina como un saco ciego y se limita a la porción coronaria del diente. En el tipo II, la invaginación se extiende más allá de la unión cemento-esmalte y queda retenida dentro del canal principal. El tipo III se produce cuando la invaginación se extiende por todo el interior del conducto radicular y llega a la zona apical del diente, dando lugar a dos o más forámenes.
Hovland calculó la incidencia del dens invaginatus entre el 0,04% y el 10,00% por la posibilidad de ocurrencia para cualquier diente, afectando tanto a la dentición decidua como a la permanente , y afectando comúnmente a los incisivos laterales superiores . Se han reportado casos de ocurrencia bilateral . Por lo tanto, en el caso de que un diente se vea afectado, será necesario investigar su homólogo. Se han descrito casos raros en molares, premolares e incisivos centrales maxilares. La causa de la aparición del dens invaginatus no está clara, pero algunas evidencias sugieren componentes familiares y hereditarios.
A pesar de la conocida ocurrencia de esta anomalía, la conservación de los dientes con este tipo de invaginación y problemas periapicales sólo se logró en la segunda mitad del siglo pasado. Hasta la década de 1950, el dens invaginatus que presentaba problemas pulpares y periodontales o lesiones apicales estaba condenado a la avulsión . El tratamiento endodóntico convencional ha sido intentado con éxito por varios profesionales.
Los dens invaginatus tipo I y II no presentan problemas de tratamiento. Sólo es necesario eliminar la invaginación, crear un diente con un solo conducto y utilizar el tratamiento endodóntico convencional . En los casos del tipo III, la invaginación presenta comunicación con la cavidad oral . La invasión del tejido pulpar por agentes irritantes, como los microorganismos, puede dar lugar con frecuencia a la necrosis pulpar y al desarrollo de lesiones periapicales . Se han descrito varias técnicas de tratamiento del dens invaginatus. Algunos autores han descrito tratamientos no quirúrgicos; sin embargo, también hay informes de casos de cirugía periodontal, reimplante intencional y extirpación de la porción invaginada.
Se realizó una revisión de la literatura mediante una búsqueda electrónica en Medline, basada en informes de casos sobre dens invaginatus. La búsqueda en Medline identificó 95 artículos publicados entre mayo de 1997 y agosto de 2009. Inicialmente, se leyeron todos los resúmenes para identificar los artículos que se ajustaban a los requisitos de esta revisión: diente, clasificación y tratamiento (quirúrgico o no quirúrgico). La revisión se realizó para escudriñar las publicaciones que trataban estas categorías, y se observó que los incisivos laterales maxilares eran los dientes más afectados. De los nueve casos de incisivos maxilares encontrados, sólo en cinco se describía el tratamiento. El tipo III se describió con mayor frecuencia, y se citó más el tratamiento ortopédico que los procedimientos quirúrgicos. Así, el objetivo del presente estudio fue reportar un caso clínico de dens invaginatus incisivo maxilar tipo III que fue tratado con un tratamiento convencional.
2. Reporte de caso
Un varón de 12 años con melanodermia se reportó al servicio dental de la Facultad de Odontología (Universidad de Cuiaba, Cuiaba-MT, Brasil) con dolor espontáneo en la región anterior superior. Se observó un discreto edema en la zona apical del diente nº 11. Una prueba de vitalidad pulpar en frío con gas refrigerado Endo Frost (Wilcos de Brasil, São Paulo, SP, Brasil) en el diente nº 11 presentó respuesta negativa. La radiografía periapical evidenció un dens invaginatus tipo III y una imagen radiolúcida en el ápice del diente nº 11 (Figura 1). Tras el aislamiento absoluto, se realizó una apertura coronaria convencional con la fresa de diamante nº 1013 (KG Sorensen, São Paulo, SP, Brasil) y el tronco cónico nº 3083 (KG Sorensen, SP, Brasil). 3083 (KG Sorensen, São Paulo, SP, Brasil) permitiendo la observación de una estructura de esmalte de aspecto plano brillante, que fue removida con una punta de diamante no. 1013 (KG Sorensen, São Paulo, SP, Brasil). Con la ayuda de una punta recta nº 2 (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Suiza), se detectó la presencia de dos canales. No se observó ninguna comunicación entre el canal principal y el invaginado. Las dos longitudes de trabajo de los canales se establecieron a un milímetro del ápice radiográfico (Figuras 2(a) y 2(b)). La preparación biomecánica se realizó preparando los tercios cervical y medio con las fresas Gates Glidden no. 1 y 2 (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Suiza), y el diámetro quirúrgico se determinó con una lima no. 45 K (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Suiza). En cada cambio de instrumento, los canales se irrigaron con 2 mL de hipoclorito de sodio al 1%. La irrigación final se realizó con 2 mL de EDTA al 17% durante 3 minutos, seguido de 2 mL de hipoclorito de sodio al 1%. Tras secar el conducto radicular con puntas absorbentes (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Suiza), se administró la medicación intracanal compuesta por hidróxido de calcio asociado a suero fisiológico a intervalos de 30 días, durante un periodo de 2 meses. A continuación se obturó el diente mediante termoplastificadores McSpadden nº 55 (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Suiza) con cemento de óxido de zinc y eugenol y conos de gutapercha (Maillefer-Dentisply, Baillagues, Suiza) (Figura 2(c)). La primera visita de seguimiento se realizó un año después de la conclusión del caso (Figura 3(a)) con un período de seguimiento de 5 años (Figura 3(b)).
Radiografía de diagnóstico. Obsérvese la presencia de dens invaginatus tipo III y una imagen radiolúcida en el ápice del diente nº 11.
(a)
(b)
(c)
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(a)
(b)
(c)
Tratamiento endodóntico. (a) y (b) Las longitudes de trabajo de los dos conductos se establecieron a un milímetro del ápice radiográfico. (c) Canal radicular rellenado.
(a)
(b)
(a)
(b)
Control del tratamiento endodóntico. (a) Un año después de la conclusión del caso. (b) Periodo de seguimiento de 5 años.
3. Discusión
El Dens invaginatus constituye un reto para el tratamiento endodóntico, debido a su complicado sistema de conductos radiculares. En los tipos I y II, la invaginación puede ser eliminada, transformando así el diente en un solo conducto seguido de un tratamiento convencional . El reto se hace mayor en los casos de tipo III, donde la anatomía es más compleja . Aunque el tratamiento quirúrgico es una opción, recientemente se han descrito tratamientos endodónticos no quirúrgicos. La extracción está indicada sólo en aquellos casos en los que la terapia endodóntica y las cirugías parendodónticas han fracasado o no han sido posibles. El presente caso muestra la aparición de dens invaginatus de tipo III en el diente nº 11 con lesión periapical, que fue tratada adecuadamente mediante un procedimiento ortógrado.
Los dientes con invaginación son más susceptibles a las lesiones cariosas como consecuencia de la topografía pulpar que sirve de material de retención, así como de los defectos estructurales en estas zonas, donde el esmalte está mal formado o no está presente . Numerosos canales finos permiten la comunicación con la pulpa, haciendo posible que los microorganismos y sus productos lleguen a la pulpa, llevando a la infección pulpar y a la necrosis , como en el presente caso. Por lo tanto, la invaginación del tipo III dens invaginatus a menudo tiene comunicación con la cavidad oral, permitiendo que los irritantes y los microorganismos entren directamente en la cavidad pulpar, incluyendo el área que está separada del tejido pulpar por una fina capa de esmalte y dentina . Esta situación suele provocar la necrosis del tejido pulpar adyacente y el desarrollo de lesiones periapicales poco después de la erupción del diente. Sin embargo, en los casos de diagnóstico clínico o radiográfico precoz de la invaginación sin signos de patología pulpar, el sellado de la fisura y las restauraciones pueden llevarse a cabo de forma efectiva.
Considerando la progresión clínica del dens invaginatus tipo III, se deben informar algunos aspectos. En el presente caso, tras finalizar la preparación biomecánica y la irrigación abundante con hipoclorito de sodio al 1%, se utilizó hidróxido de calcio con suero fisiológico como medicación intracanal . Teniendo en cuenta la necesidad de una rápida liberación de los iones de calcio, se utilizó un medio acuoso.
Otro aspecto importante es la obturación del dens invaginatus, que debido a la invaginación del esmalte presenta una cavidad amplia y voluminosa, requiriendo una obturación con material de relleno. Las técnicas de termoplasticidad pueden facilitar el procedimiento y proporcionar un sellado más eficiente, como se logró en el presente estudio.
El seguimiento radiográfico y clínico de cinco años fue el responsable del éxito en este caso, demostrando que el tratamiento endodóntico convencional a través de técnicas ortogradas es útil en los casos de dens invaginatus tipo III. Este hallazgo concuerda con informes clínicos anteriores.