Anualmente se realizan más de 51 millones de operaciones quirúrgicas. Para proporcionar hemostasia durante los procedimientos quirúrgicos, es necesario un manejo eficaz de la hemorragia para obtener resultados positivos. Durante el proceso natural de la hemostasia humana, se produce una respuesta trombótica que implica una compleja interacción entre los factores de coagulación y fibrinolíticos, así como las plaquetas y la pared de los vasos, con el consiguiente daño endotelial. La hemostasia comprende dos etapas. La etapa primaria es una etapa celular que se inicia con el daño endotelial. A continuación, el flujo sanguíneo se ralentiza mediante la vasoconstricción. A la vasoconstricción le sigue la adhesión de las células plaquetarias efectoras inflamatorias y la formación de un tapón blando agregado que contiene plaquetas y fibrinógeno. En la fase secundaria, el tapón blando se estabiliza con la formación de un coágulo. Las plaquetas que mantienen la vasoconstricción y la reducción del flujo sanguíneo mediante la liberación de serotonina y tromboxano facilitan esta etapa. La cascada de coagulación convierte el fibrinógeno soluble en plasma en fibrina insoluble mediante la trombina. Al mismo tiempo, se inicia la reticulación de los monómeros de fibrina que da lugar a la formación de un coágulo estable mediante la conversión del factor XIII en factor XIIIa.

Cuando los cirujanos proporcionan una hemostasia rápida, se esperan los siguientes beneficios: menor tiempo de la operación, reducción de la necesidad de transfusiones, mejor manejo del paciente anticoagulado y mejora general del tiempo de recuperación del paciente.

Los agentes hemostáticos, selladores y adhesivos se utilizan para mejorar la hemostasia y proporcionan muchas ventajas en la cirugía vascular. La importancia de la hemostasia ha acelerado el desarrollo de nuevos agentes como la celulosa regenerada oxidada (ORC), la gelatina porcina, el colágeno bovino, las esferas de polisacáridos y la trombina. Estos agentes son muy variados en cuanto a su mecanismo de acción, estructura química, facilidad de aplicación, adhesión a tejidos húmedos o secos, inmunogenicidad y coste. Los agentes hemostáticos se clasifican principalmente en tres tipos: hemostáticos, selladores y adhesivos. Además, los hemostáticos también se subdividen en mecánicos, activos y fluidos. Los selladores se conocen como fibrina y selladores sintéticos. Los adhesivos se subclasifican como cianoacrilato o como albúmina y glutaraldehído.

1. Hemostáticos

a. Mecánicos

Los agentes mecánicos (también llamados sustancias pasivas) se consideran generalmente los más eficaces para pequeñas hemorragias y crean una barrera para detener el flujo sanguíneo y una superficie que permite que la sangre coagule más rápidamente. Estos agentes hemostáticos mecánicos se han utilizado en la cirugía vascular durante más de 50 años. A principios del siglo XX, la hemostasia se mantenía mediante pinzas, clips, suturas, cauterización o compresión directa. Recientemente se han desarrollado nuevos agentes mecánicos como la gelatina, el colágeno y los materiales ORC para la cirugía vascular.

• Gelatina: La gelatina se conoce como hidrocoloide que está hecho de hidrólisis parcial ácida de colágeno de base porcina convertido en espuma y luego secado. Se puede encontrar en forma de esponja y de polvo. Aunque puede utilizarse sola, también es posible utilizarla con la combinación de trombina tópica. La gelatina tiene la capacidad de absorber la sangre 40 veces su peso y puede aumentar hasta un 200% su tamaño inicial. Es posible cortar la esponja seca en cualquier tamaño y forma. Debe aplicarse en seco o directamente en el lugar de la hemorragia con una sola presión. La gelatina puede dejarse en su sitio y su tiempo de absorción es de entre 4 y 6 semanas. No se puede utilizar por vía intravascular, ya que presenta algunos problemas de seguridad, como el «sobreinflamación» cuando se aplica en zonas pequeñas.
• Colágeno: Los hemostatos de colágeno se fabrican a partir de piel bovina. Con el fin de proporcionar una matriz para la formación de coágulos y aumentar la agregación plaquetaria, la degranulación y la liberación de factores de coagulación, se unen fuertemente a la superficie de la sangre y, por tanto, aumentan aún más la formación de coágulos. Es muy eficaz en pacientes con un número bajo de plaquetas y también lo es para controlar las hemorragias arteriales. Aunque es más cara que la gelatina porcina, la hemostasia se consigue en 1-5 minutos. Se puede retirar fácilmente mediante irrigación y succión. Reduce el resangrado y la necesidad de múltiples aplicaciones. Cuando se deja en el lugar, se espera que se absorba en 8-10 semanas. Los principales problemas del colágeno bovino son la hinchazón y la reacción alérgica. Por lo tanto, no se recomienda el uso de hemostáticos de colágeno en las zonas en las que puedan ejercer presión. El colágeno bovino no debe utilizarse en pacientes con sensibilidad y alergia a los materiales de origen bovino.
• Celulosa regenerada oxidada: Los productos ORC se elaboran a partir de alfa-celulosa de origen vegetal. Pueden encontrarse en forma de láminas individuales o múltiples, como tejido de punto absorbible y pueden ser de baja o alta densidad. Se almacenan a temperatura ambiente, listos para su uso y tienen una capacidad de absorción de la sangre de 7 a 10 veces su peso. Actúan de forma intrínseca provocando el contacto y la activación de las plaquetas. Cuando se absorben, se crea una masa similar a la gelatina y ayudan a la coagulación. Los hemostáticos ORC se utilizan principalmente para controlar las hemorragias capilares, venosas y arteriales pequeñas. Deben aplicarse en seco. Su tiempo de absorción es de 4 a 8 semanas. No se recomienda su uso en zonas cerradas ni en hemorragias derivadas de grandes arterias debido al riesgo de inflamación.

b. Activos

Los hemostáticos activos incluyen la enzima trombina que cataliza la transformación del fibrinógeno en fibrina, que es la parte final de la coagulación de la sangre. La FDA aprobó la enzima trombina tópica para utilizarla en cirugía para proporcionar hemostasia a finales de la década de 1970. Desde entonces, la trombina se ha purificado a partir de recursos bovinos, humanos y recombinantes. La primera trombina que se utilizó era de origen bovino, pero es complicado utilizarla debido a la formación de anticuerpos que reaccionan de forma cruzada con los factores de coagulación humanos. Para disminuir este riesgo, se utiliza la trombina humana con la combinación de esponjas de gelificación. Por otro lado, es arriesgado utilizar trombina humana ya que puede dar lugar a la transmisión de patógenos transmitidos por la sangre.

c. Hemostáticos fluidos

Esta categoría podría subdividirse en dos clases: productos de gelatina porcina (puede combinarse con tres trombinas: bovina, humana o rhThrombin) y productos de colágeno bovino envasados con trombina plasmática humana. Los hemostáticos fluidos son conocidos como los más eficaces entre los hemostáticos.

2. Selladores

a. Selladores de fibrina

Los selladores de fibrina están hechos de productos sanguíneos humanos y/o animales que imitan la última parte de la cascada de coagulación durante la formación del coágulo. La proteína de coagulación liofilizada (por ejemplo, fibrinógeno) y la combinación de trombina se encuentran en viales separados. Interactúan para formar un coágulo estable durante la aplicación. La preparación y la aplicación del sellador de fibrina es un poco complicada. Mientras que el fibrinógeno se solubiliza en agua, la trombina se solubiliza en una solución diluida de CaCl2. A continuación, las dos soluciones se transfieren a jeringuillas de doble tubo para facilitar la combinación de ambas soluciones al aplicarlas. Algunos selladores incluyen dos componentes adicionales: el factor sanguíneo humano XIII y la aprotinina, que inhiben las enzimas que dañan el coágulo sanguíneo.

Algunos estudios sugieren que afectan positivamente a los resultados quirúrgicos. Las principales ventajas de los sellantes de fibrina son la baja tasa de infección, el menor tiempo de la operación y la reducción de la pérdida de sangre.

b. Sellantes sintéticos

Los sellantes sintéticos contienen polímeros de polietilenglicol (PEG) y al menos un ingrediente adicional. Estos agentes son conocidos como agentes biodegradables que actúan como barrera de fluidos y como agentes hemostáticos. Construyen rápidamente una unión adhesiva y se degradan en 1-6 semanas. Los selladores sintéticos son más caros que otros agentes hemostáticos.

3. Adhesivos

Los agentes hemostáticos adhesivos se utilizan principalmente en cirugía cardiovascular como parte de las medidas hemostáticas típicas.

a. Cianoacrilato

Los cianoacrilatos requieren una baja cantidad de humedad para afectar a la adhesión, aunque la mayoría de los adhesivos requieren la evaporación de la humedad. Debido a la intensa respuesta inflamatoria cuando se aplica a las superficies no cutáneas, solía utilizarse externamente hasta hace poco. El principal objetivo quirúrgico de los cianoacrilatos era el cierre de incisiones cutáneas. Los cianoacrilatos se han utilizado en el tratamiento de las varices durante más de 20 años. Se utilizó por primera vez en inyecciones intravenosas endoscópicas de varices pépticas.

b. Albúmina y glutaraldehído

El adhesivo tisular de albúmina y glutaraldehído se ha utilizado como tratamiento de apoyo para la hemostasia de grandes vasos. Se adhiere fuertemente al tejido en 2-3 minutos con una excelente resistencia. Para ayudar a sellar las capas de separación de la pared aórtica, se utiliza principalmente en reparaciones cardíacas complicadas (por ejemplo, disección de aneurismas aórticos).