Abstract
Antecedentes. La taquicardia fetal puede ser consecuencia del paso transplacentario de inmunoglobulinas estimulantes del tiroides en una paciente con hipotiroidismo secundario a la ablación de la enfermedad de Graves. Caso. Una mujer de 32 años, con gravidez 4, para 2 y aborto 1, con hipotiroidismo y antecedentes de enfermedad de Graves, se presentó a las 23 6/7 semanas de gestación con una taquicardia fetal persistente. El tratamiento de la taquicardia fetal con digoxina y Sotalol administrados por la madre no tuvo éxito. Las inmunoglobulinas estimulantes del tiroides maternas estaban elevadas y el tratamiento con propiltiouracilo (PTU) administrado por la madre dio lugar a un ritmo sinusal normal durante el resto del embarazo. Se indujo el parto a las 37 semanas. Cuatro o cinco días después del parto, el neonato mostró signos clínicos de hipertiroidismo que requerían tratamiento. Conclusión. La taquicardia fetal resultante del paso transplacentario de inmunoglobulinas estimulantes del tiroides puede tratarse con éxito con PTU administrado por la madre. Es necesario realizar un seguimiento estrecho del neonato, ya que pueden aparecer signos clínicos de hipertiroidismo a medida que las inmunoglobulinas estimulantes del tiroides continúan circulando en el neonato, mientras los niveles séricos de PTU disminuyen.
1. Introducción
El hipotiroidismo es uno de los trastornos más comunes que afectan a las mujeres adultas. El hipotiroidismo manifiesto ocurre en el 2% de las mujeres adultas, y el hipotiroidismo leve afecta aproximadamente al 2% de las mujeres embarazadas y al 5-17% de las mujeres mayores de 40 años. La causa más común de hipotiroidismo primario es la tiroiditis autoinmune, cuya prevalencia aumenta con la edad. El hipotiroidismo también se produce con frecuencia después de la terapia con yodo radiactivo y después de la cirugía por hipertiroidismo, bocio o cáncer de tiroides. No siempre se aprecia el riesgo fetal de hipertiroidismo en las mujeres con antecedentes de enfermedad de Graves, sobre todo en aquellas que reciben un reemplazo tiroideo secundario a una ablación o cirugía. Es posible que sigan produciendo niveles elevados de inmunoglobulinas estimulantes del tiroides que pueden atravesar la placenta y causar hipertiroidismo en el feto. Describimos un caso de taquicardia fetal secundaria al paso transplacentario de anticuerpos estimulantes del tiroides, tratado con éxito con PTU administrado por la madre.
2. Caso
La paciente es una G4P2012 de 32 años ingresada a las 23 6/7 semanas de gestación por taquicardia fetal. Se observó una frecuencia cardíaca fetal persistente entre 180 y 190 latidos por minuto, que se muestra en la figura 1. La ecografía fetal reveló un corazón estructuralmente normal, con un derrame pericárdico aislado que se muestra en la figura 2. Los antecedentes médicos de la paciente eran significativos para la enfermedad de Graves, por la que se sometió a una ablación con yodo radiactivo 2 años antes. Poco después se convirtió en hipotiroidea y se le ha mantenido el reemplazo de la tiroides. Su dosis actual es de 150 mcg diarios. Ha tenido dos partos vaginales a término sin complicaciones y un aborto electivo en el primer trimestre. Sus antecedentes quirúrgicos eran significativos por una apendicectomía laparoscópica. Negó haber consumido tabaco, alcohol o drogas ilícitas. Al llegar al paritorio, se observó de nuevo taquicardia fetal. Los estudios de laboratorio revelaron un perfil metabólico y tiroideo normal. Se extrajeron anticuerpos tiroideos estimulantes, pero aún no estaban disponibles. La paciente tenía un electrocardiograma normal. Debido a la persistencia de la taquicardia fetal y al derrame pericárdico, se decidió tratar la taquicardia fetal con digoxina administrada por la madre. Aunque se sospechaba que la taquicardia podía ser secundaria a las inmunoglobulinas estimulantes del tiroides (IET), se decidió comenzar con nuestro fármaco habitual de primera línea para la taquicardia supraventricular en ausencia de resultados confirmatorios. Se cargó a la paciente con digoxina intravenosa y posteriormente se le administró una dosis oral de mantenimiento de 0,375 mg diarios. Fue dada de alta a su casa con un seguimiento estrecho.
Taquicardia fetal.
Derrame pericárdico fetal.
A pesar de tener un nivel materno de digoxina tan alto como 2,5 ng/mL, la taquicardia persistió. Durante la semana siguiente, se quejó de náuseas crecientes. Un electrocardiograma materno mostró cambios inespecíficos. Los anticuerpos estimulantes del tiroides volvieron a ser significativamente elevados, con un 195% de la actividad basal. Se suspendió la digoxina y se comenzó a administrar Sotalol 80 mg PO bid. No hubo una mejora significativa en los días siguientes, con una frecuencia cardíaca fetal entre 170 y 190 lpm. Se aumentó el Sotalol a 120 mg bid. Unos días más tarde, la paciente se quejó de una disminución de los movimientos fetales. Un electrocardiograma materno mostró una FC de 62. Se decidió entonces comenzar con PTU materna 100 mg tres veces al día por presunto hipertiroidismo fetal secundario al cruce transplacentario de inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides materna. A las 48 horas, el feto tenía un ritmo sinusal normal de 150 lpm. El sotalol se redujo a 80 mg bid y se suspendió en la siguiente visita cuando se observó que la FCF era de 140 lpm.
El derrame pericárdico se resolvió en las siguientes semanas, y la frecuencia cardíaca fetal se mantuvo normal durante el resto del embarazo. Se le mantuvo la misma dosis de PTU, y sus pruebas de función tiroidea siguieron siendo normales.
Se llevó a cabo una inducción del parto a las 37 semanas de gestación por presunto hipertiroidismo fetal, que dio lugar a un parto vaginal de una niña nacida viva, con puntuaciones de Apgar de 9 y 9 tras 1 y 5 minutos. El neonato parecía estar bien y en ritmo sinusal de 164 lpm. Las pruebas de tiroides iniciales revelaron una TSH suprimida de 0,013, una T4 libre normal de 1,4 ng/dL y una T3 libre elevada de 5,1 pg/mL. Aunque la neonata parecía clínicamente estable, las pruebas de función tiroidea redibujadas a los 2 días de vida eran marcadamente anormales, con una TSH de 0,008, T4 libre > 8, T3 libre > 20, y IG estimulante del tiroides 372. A los 4-5 días de vida se la notó taquicárdica, nerviosa y con heces blandas. Se comenzó con metimazol a 0,35 mcg cada 8 horas. Propranolol 0,5 mg/kg/dosis tres veces al día mientras estuvo en el hospital por una FC de 180-200, que mejoró a una línea de base de 150 lpm. El neonato fue dado de alta a casa en condiciones estables a la semana de vida, con un seguimiento estrecho. El metimazol se redujo gradualmente a lo largo de las siguientes semanas en función de las pruebas de la función tiroidea cada 7-10 días. La medicación se suspendió a las 6 semanas de edad.
3. Comentario
Aproximadamente del 1 al 5 por ciento de las madres con hipertiroidismo causado por la enfermedad de Graves tienen fetos o neonatos con hipertiroidismo. Las inmunoglobulinas estimulantes del tiroides atraviesan la barrera placentaria y en títulos elevados pueden estimular la glándula tiroidea del feto, lo que puede dar lugar a hipertiroidismo fetal . La glándula tiroidea fetal se hipertrofia y la tirotoxicosis puede causar taquicardia fetal, bocio, oligohidramnios, retraso del crecimiento intrauterino y maduración ósea acelerada. La insuficiencia cardíaca y la hidropesía también pueden ocurrir con la enfermedad grave y pueden tener efectos deletéreos en el desarrollo neural. La mayor parte de la enfermedad de Graves neonatal se produce en el contexto de un hipertiroidismo de Graves activo en la madre. Sin embargo, el trastorno también puede ocurrir en bebés de mujeres con antecedentes de hipertiroidismo de Graves tratado con tiroidectomía o yodo radiactivo en el pasado. Después de que una mujer con enfermedad de Graves se someta a uno de estos tratamientos, el riesgo de tener un bebé afectado por la enfermedad de Graves neonatal disminuye con el tiempo, junto con la disminución de los niveles de inmunoglobulina. El riesgo de enfermedad de Graves neonatal suele ser bajo cinco años después de la administración de yodo radiactivo, pero algunas madres siguen teniendo una elevación persistente y darán a luz a bebés con enfermedad de Graves neonatal . Merece la pena destacar que, en una mujer con enfermedad de Graves que se ha sometido a una intervención quirúrgica o a una ablación y que sigue teniendo IST elevadas, el riesgo de enfermedad de Graves fetal/neonatal es mayor que en una mujer con IST elevadas que está tomando tionamidas, ya que el feto está expuesto sólo a las IST y no al tratamiento.
Respecto a la elección de la tionamida en el embarazo, la mayoría de los clínicos intentan ahora evitar la PTU en favor del metimazol después del primer trimestre debido al riesgo de agranulocitosis materna. Además, el metimazol atraviesa la placenta con mayor eficacia. La medición de los anticuerpos estimulantes del tiroides en suero materno está justificada en mujeres con hipertiroidismo de Graves activo y en mujeres con antecedentes de enfermedad de Graves. Los niveles de inmunoglobulina tiroidea sérica superiores a dos o tres veces el límite superior de la normalidad ponen al feto en riesgo de hipertiroidismo . Por lo tanto, la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal y las ecografías seriadas para comprobar el bocio fetal y el crecimiento deben realizarse cuando los IST son elevados.
La medición de la concentración fetal de hormonas tiroideas cuando se observa un bocio es útil, ya que este hallazgo puede asociarse tanto a hipotiroidismo como a hipertiroidismo. Sin embargo, la taquicardia fetal en el contexto de la elevación de las inmunoglobulinas estimulantes del tiroides no se ha comunicado, hasta donde sabemos, en asociación con una etiología diferente. Dados los riesgos de las pruebas invasivas y la remota posibilidad de una etiología diferente, no realizamos pruebas tiroideas fetales directas.
El hipertiroidismo neonatal puede producirse entre 24 y 72 horas después del parto en casos de títulos elevados de anticuerpos estimulantes del tiroides maternos, ya que las concentraciones de fármacos antitiroideos disminuyen, mientras que los anticuerpos derivados de la madre persisten. Esto es lo que ocurrió en nuestro caso. El hipertiroidismo neonatal suele ser un estado transitorio, que dura entre 3 y 12 semanas, ya que los anticuerpos maternos desaparecen de la circulación del niño. El tratamiento del neonato con fármacos antitiroideos está indicado hasta la resolución del hipertiroidismo.
En conclusión, éste es un caso relativamente infrecuente de enfermedad de Graves fetal y neonatal. Sirve como un excelente recordatorio a los clínicos para que examinen a las mujeres en busca de IST en las primeras etapas del embarazo que tengan una enfermedad hipertiroidea actual o una enfermedad hipotiroidea secundaria a la ablación o a la cirugía de la enfermedad de Graves. Los clínicos deben permanecer atentos a la enfermedad de Graves fetal con la evaluación de la frecuencia cardíaca fetal y la ecografía para el bocio y el crecimiento. Es necesario informar al pediatra que atiende al neonato, ya que la enfermedad de Graves neonatal afecta al 2-5% de los neonatos nacidos de madres con antecedentes de enfermedad de Graves debido a la transferencia transplacentaria de ETI.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este artículo.