Om inte annat anges kommer all information som presenteras i denna artikel från Dennis DT, Inglesby TV, Henderson DA, et al., for the Working Group on Civilian Biodefense. Tularemi som biologiskt vapen: medicinsk och folkhälsohantering. JAMA. 2001;285:2763-2773.
Bakgrund
Naturligt förekommande tularemi är en zoonotisk sjukdom som orsakas av bakterien Francisella tularensis, som är en tålig organism som kan överleva i veckor vid låga temperaturer i vatten, fuktig jord, hö, halm eller ruttnande djurkadaver.
Det finns fyra underarter av F. tularensis: F. tularensis subsp. tularensis (typ A), som är den vanligaste typen i Nordamerika och är mycket virulent hos människor och djur. F. tularensis subsp. Holarctica (typ B), en mindre virulent typ som är ansvarig för tularemiinfektioner hos människor i Europa och Asien samt i Nordamerika; F. tularensis subsp. novocida, en annan mindre virulent typ; F. tularensis subsp. mediaasiatica, som också har låg virulens.
Små däggdjur som sorkar, möss, ekorrar och kaniner är naturliga reservoarer för F. tularensis. Dessa djur får tularemi genom bett från fästingar, loppor och myggor och även genom kontakt med kontaminerade miljöer. Naturligt förvärvad infektion hos människor kan ske genom bett från infekterade leddjur (vanligtvis fästingar), kontakt med infekterade vävnader eller vätskor från djur, direkt kontakt med eller intag av kontaminerat vatten, mat eller jord eller inandning av aerosoliserade bakterier. Naturligt förvärvad infektion hos människor tenderar att förekomma främst i landsbygdsområden. F. tularensis är så smittsam att det räcker med att öppna en laboratoriekulturplatta utan adekvat skyddsutrustning för att smitta.
Mikroskopisk bild av F. tularensis. Källa: National Institute of Allergy and Infectious Disease (NIAID) Laboratory of Intracellular Parasites, Tularemia Pathogenesis Section.
Tularemia as a Biological Weapon
F. tularensis anses vara ett allvarligt potentiellt bioterroristhot eftersom det är en av de mest smittsamma patogena bakterier som man känner till – inandning av så få som 10 organismer kan orsaka sjukdom – och den har en avsevärd kapacitet att orsaka allvarlig sjukdom och död. Flera länder har tidigare utvecklat bakterien till ett biologiskt vapen i aerosolform.
Aerosolspridning av F. tularensis i ett befolkat område förväntas leda till att ett stort antal fall av akut, ospecifik febril sjukdom i andningsorganen plötsligt börjar tre till fem dagar senare. (Se ”The History of Bioterrorism: Tularemia”, en kort video från CDC.)
En expertkommitté från Världshälsoorganisationen (WHO) rapporterade 1970 att om 50 kg virulent F. tularensis spreds som aerosol över ett storstadsområde med en befolkning på 5 miljoner invånare, skulle uppskattningsvis 250 000 personer drabbas av invalidiserande skador, inklusive 19 000 dödsfall.
Transmission
Det är inte känt att överföring från människa till människa förekommer.
Infektionskontrollåtgärder
Då tularemi inte sprids från person till person är det inte nödvändigt att isolera patienter som diagnostiserats med tularemi.
Sjukdom
Symtomen på tularemi beror på bakteriestammarnas virulens virulens och infektionsvägen. Symtom på alla former av tularemi inkluderar vanligtvis feber, huvudvärk, värk i kroppen och illamående. Symtomen utvecklas vanligen inom 3-5 dagar efter infektionen, men inkubationstiden kan vara 1-5 dagar. Naturligt förekommande tularemi-infektioner kan ta sig flera olika former, som beskrivs i tabellen nedan. Pneumonisk tularemi (den form som kan förväntas från ett aerosolutsläpp) orsakar sannolikt typiska symtom på lunginflammation (t.ex. feber, hosta och andnöd). Definitiv diagnos kräver bekräftelse genom laboratorietest.
| Tularemi: Former, smittvägar, och symtom | ||
| Form | Typisk smittväg | Symtom |
| Ulceroglandulärt | Hantering av kontaminerade kadaver eller ett bett från ett infekterat leddjur |
Bildning av ett sår på infektionsstället följt av svullet och smärtsamt. regionala lymfkörtlar |
| Glandulär | Hantering av kontaminerade slaktkroppar eller ett bett från en infekterad ledfot |
Svullna och smärtsamma lymfkörtlar utan att det bildas sår |
| Oculoglandulär | Direkt kontamination av ögat med F. tularensis |
Smärta, rodnad, svullnad och flytning i ögonen; utveckling av ett sår på insidan av ögonlocket i vissa fall |
| Orofaryngeal | Äta eller dricka kontaminerad mat eller vatten; inandning av aerosoliserade F. tularensis |
Halsont eller tonsillit; kräkningar och diarré; eventuell svullnad av körtlar i halsen |
| Pneumonisk | Inhalation av aerosoliserad F. tularensis; eller sekundär spridning till lungorna från en annan infektionsplats |
Halsont och svullnad av lymfkörtlarna i lungorna; Plötslig feber, frossa, huvudvärk, muskelvärk, ledvärk, torrhosta och progressiv svaghet |
| Typhoidal | Ospecificerat |
Systemisk sjukdom (feber, frossa, huvudvärk, osv.) utan angivande av infektionsställe eller lokaliserade symtom |
| Septisk | Ospecificerat |
Potentiellt allvarlig och dödlig; systemisk sjukdom (feber, frossa, huvudvärk, etc.).) Patienten verkar vanligtvis toxisk; kan utveckla förvirring och koma Om inte snabb behandling kan det leda till septisk chock, akut andningsnödsyndrom och organsvikt |
Ulcer orsakat av tularemi-infektion. Källa: CDC Public Health Image Library (ID #2037).
Bensår orsakat av tularemiinfektion. Källa: Office of Medical History, Office of the Surgeon General.
Kliniker som misstänker tularemi bör omgående ta fram blododlingar och andra odlingar, i förekommande fall, och uppmärksamma laboratoriet på behovet av särskilda diagnostiska och säkerhetsmässiga förfaranden. F. tularensis kan identifieras genom direkt undersökning av sekret, exsudat eller biopsiprover med hjälp av Gramfärgning, direkt fluorescerande antikroppar eller immunohistokemiska färgningar. Den kan odlas från svalgtvättar, sputumprover och till och med från fastande magsäcksaspirat hos en stor andel av patienter med inhalationstularemi. Den isoleras endast ibland från blod. Snabbdiagnostiska test är inte allmänt tillgängliga, men kompletterande bekräftande test genom mikroskopisk påvisande av F. tularensis som använder fluorescerande antikroppar är ett snabbt diagnostiskt förfarande som utförs i utsedda referenslaboratorier i det nationella laboratorienätverket för folkhälsa. Testresultaten kan vara tillgängliga inom flera timmar om laboratoriet är informerat och förberett. Odling av F. tularensis i kultur är det definitiva sättet att bekräfta diagnosen och tar vanligtvis 24-48 timmar under idealiska förhållanden. I vissa fall kan dock tillväxten av bakterien fördröjas upp till 10 dagar.
Den totala dödligheten för obehandlade infektioner med typ A-stammar har varit 5-15 %, men i pneumoniska eller septiska fall, utan antibiotikabehandling, har dödligheten varit så hög som 30-60 %. Med behandling har de senaste dödsfallen i USA varit 2 %.
Profylax och behandling
Förtida antibiotikabehandling rekommenderas för personer som utsätts för eller infekteras med tularemi. Tetracykliner (t.ex. doxycyklin), fluorokinoloner (t.ex. ciprofloxacin) och aminoglykosider (t.ex. streptomycin och gentamicin) är alla effektiva behandlingar och doxycyklin eller en fluorokinolon kan användas för profylax efter exponering med hög risk. Efter en biologisk attack skulle behandlingsrekommendationerna bero på antibiotikakänsligheten hos den bakteriestam som användes vid attacken.
Då överföring från person till person inte är känd är profylax efter exponering av nära kontakter med personer som är infekterade med tularemi onödig.
Motåtgärder
I USA användes ett levande försvagat vaccin som härrör från den avirulenta levande vaccinstam (LVS) som utvecklats av försvarsdepartementet (DoD) för att skydda laboratoriepersonal som rutinmässigt arbetar med F. tularensis och militär högriskpersonal. Vaccinet ger inget högt skydd mot inhalationsinfektion och används inte för närvarande.
Se även
- Tularemia key facts Web page. Centers for Disease Control and Prevention, Emergency Preparedness and Response. Den 7 oktober 2003. https://emergency.cdc.gov/agent/tularemia/facts.asp. Tillgänglig 26 februari 2014.
- Dennis DT, Inglesby TV, Henderson DA, et al., for the Working Group on Civilian Biodefense. Tularemia as a biological weapon: medical and public health management. JAMA. 2001;285:2763-2773. http://jama.ama-assn.org/content/285/21/2763.full. Tillgänglig 26 februari 2014.
- Health aspects of chemical and biological weapons, 1st edition. Världshälsoorganisationen, Förenta nationerna; 1970. http://www.who.int/csr/delibepidemics/biochem1stenglish/en/index.html. Tillgänglig 26 februari 2014.
- Tularemia fact sheet Web page. National Institute of Allergy and Infectious Disease, National Institutes of Health. September 2006. http://www.niaid.nih.gov/topics/tularemia/Pages/default.aspx. Tillgänglig 26 februari 2014.
- Visual Dx: Visual clinical decision support software. http://www.logicalimages.com/resourcesBTAgents.htm. Tillgänglig 26 februari 2014.
- Penn RL. Francisella tularensis (tularemi). I: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases.7th ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone; 2010.
(Senast reviderad 1 december 2013)