Introduktion

Adalimumab tillhör den klass av biologiska läkemedel som kallas tumörnekrosfaktor (TNF)-blockerare. Det är godkänt för vuxna och barn över 4 år för behandling av psoriasis, psoriasisartrit, polyartikulär juvenil idiopatisk artrit, ankyloserande spondylit, reumatoid artrit, ulcerös kolit och Crohns sjukdom samt uveit. I september 2015 godkände FDA också adalimumab för behandling av hidradenitis suppurativa. I Nya Zeeland (oktober 2019) har PHARMAC godkänt finansiering på ansökan om Special Authority under vissa omständigheter för svår behandlingsresistent psoriasis, måttlig till svår hidradenitis suppurativa, Behcets syndrom och pyoderma gangrenosum.

Det ursprungliga varumärket av adalimumab har handelsnamnet Humira®. Generisk biosimilar adalimumab marknadsförs också i flera länder.

Hur effektivt är adalimumab vid psoriasis?

Adalimumab har studerats hos flera tusen vuxna patienter med måttlig till svår psoriasis. Läkemedlets effektivitet bedömdes med hjälp av PASI-poäng (Psoriasis Area and Severity Index) före behandling och efter användning av adalimumab 40 mg varannan vecka. Mer än 70 % av patienterna uppnådde en 75 % minskning av PASI-poängen efter 16 veckor och hos 15-20 % försvann psoriasis helt.

Adalimumab är inte ett botemedel mot psoriasis och måste fortsätta på lång sikt. Även om det fortsätter att vara effektivt hos majoriteten av patienterna återkommer psoriasis ibland trots pågående adalimumabinjektioner. Detta kallas sekundärt misslyckande.

Adalimumab 40 mg varannan vecka har också studerats hos flera hundra patienter med psoriasisartrit. De flesta patienter får en viss förbättring av ledsmärta och svullnad i åtminstone några drabbade leder och vissa patienter rapporterar anmärkningsvärd nytta av behandlingen.

Psoriasis före och 6 månader efter att ha börjat med adalimumab

Visa fler bilder på psoriasis som behandlats med adalimumab.

Hur fungerar adalimumab?

Adalimumab är en rekombinant monoklonal antikropp som endast innehåller humana peptider. Det fungerar genom att direkt binda till TNF-molekyler i blod och sjuk vävnad. TNF som binds till adalimumab hindras från att orsaka den inflammation som resulterar i psoriasisplack.

Adalimumab är också effektivt för andra inflammatoriska hudsjukdomar; det är registrerat för behandling av hidradenitis suppurativa. I Nya Zeeland finansieras det för att behandla vissa fall av Behçets sjukdom och pyoderma gangrenosum.

Hur ges adalimumab?

Adalimumab administreras genom subkutan injektion en gång varannan vecka. Det finns tillgängligt som en färdigberedd spruta eller penna. Efter inledande rådgivning och utbildning kan patienterna vanligtvis själv injicera i låret eller buken. Ett annat ställe ska användas vid varje injektion för att minska ömhet och förhindra att huden blir öm, röd, blåmärken eller hård.

Adalimumab-behandling

Den rekommenderade dosen för behandling av psoriasis är 80 mg, sedan 40 mg en vecka senare, följt av 40 mg var fjortonde dag som en engångsdos.

Andra läkemedel inklusive metotrexat och acitretin kan vanligtvis fortsätta under behandling med adalimumab.

Tester före adalimumab

Dermatologer kommer troligen att begära rutinblodräkning, lever- och njurfunktion, fastande lipider och antinukleära antikroppar (ANA) innan man börjar med adalimumab. Hos kvinnor kan ett graviditetstest vara lämpligt.

Patienter bör undersökas för tuberkulos (TB), aktiv eller latent viral hepatit (HAV, HBV, HCV) och humant immunbristvirus (HIV). Om dessa infektioner förekommer ska de behandlas innan adalimumab påbörjas.

Vaccinationer och adalimumab

Immuniseringsstatus ska granskas innan adalimumab påbörjas. Vid behov ska vaccinerna uppdateras före behandlingen. Årlig influensavaccination rekommenderas.

Då de kan framkalla sjukdom hos immunbristande individer ska levande vacciner inte användas under behandling med adalimumab. För närvarande omfattar de tillgängliga levande försvagade virala vaccinerna mässling, påssjuka, röda hund, varicella, gula febern, influensa (intranasalt vaccin) och det orala poliovaccinet. Levande försvagade bakterievacciner inkluderar BCG och oralt tyfusvaccin.

Läs mer om immunisering hos immunsupprimerade dermatologipatienter.

Försiktighetsåtgärder under behandling med adalimumab

Infektioner

Då adalimumab fungerar genom att selektivt rikta in sig på TNF, borde det teoretiskt sett inte ha någon större effekt på resten av kroppens immunförsvar. Man måste dock vara försiktig när man överväger att använda det hos patienter som är benägna att drabbas av infektioner eller hos patienter med aktiva kroniska eller återkommande infektioner. Samtidig behandling med kortikosteroider, azathioprin eller ciklosporin ökar risken för infektioner. Infektion kan bero på bakteriell, mykobakteriell, invasiv svamp (disseminerad eller extrapulmonell histoplasmos, aspergillos, koccidioidomykos) viral, parasitisk eller andra opportunistiska smittämnen.

Det finns en särskild oro för att etanercept kan reaktivera tuberkulos (TB) (inklusive risk för Bacillus Calmette-Guérin ), viral hepatit B, C och öka risken för humant immunbristvirus (HIV), listeria- och legionellainfektioner.

Immunisering med levande vacciner (t.ex. gula febern, varicella, zoster, påssjuka/measel/rubbsjuka , BCG) måste undvikas.

Andra risker

Adalimumab ska också användas med försiktighet i följande situationer:

• Kongestiv hjärtsvikt: Det bör inte användas av patienter med måttlig eller svår hjärtsvikt
• Förhandenvarande eller nyligen insatta demyeliniserande sjukdomar i CNS (t.ex. multipel skleros)
• Patienter med hudcancer eller med hög risk för hudcancer
• Patienter med cancer i anamnesen

Patienter som står på anakinra, ett läkemedel som används vid reumatoid artrit, bör inte få adalimumab utskrivet.

Säkerheten hos adalimumab under graviditet och amning är okänd. Det rekommenderas därför inte. Om möjligt ska läkemedlet avbrytas flera månader före befruktningen.

Patienter som måste genomgå en större operation kan rekommenderas att tillfälligt sluta med adalimumab 2-3 månader före en planerad operation. Det kan påbörjas igen 2 veckor efter operationen förutsatt att ingen infektion föreligger.

Biverkningar av adalimumab

Adalimumab verkar tolereras väl. Milda till måttliga reaktioner på injektionsstället (rodnad, svullnad, klåda, smärta) verkar vara den vanligaste biverkningen och förekommer hos 20 % av patienterna. Lindriga till allvarliga infektioner är den största risken med behandlingen och bör behandlas omgående.

Svåra hudreaktioner har sällan rapporterats, inklusive förvärrad psoriasis, vaskulit, anafylaxi, Stevens-Johnsons syndrom och toxisk epidermal nekrolys.

Som alla läkemedel som verkar på immunsystemet kan det öka risken för vissa typer av lymfom (cancer av vita blodkroppar). Dessa har sällan rapporterats hos patienter som får adalimumab, vanligen hos dem som också tar andra läkemedel som dämpar immunförsvaret, till exempel azathioprin eller mercaptopurin.

Hudcancer, i synnerhet skivepitelcancer, har också rapporterats hos patienter som står på adalimumab, vanligen hos patienter med andra riskfaktorer som solskadad hud eller tidigare behandling med fotokemoterapi (PUVA).

Kontroll under tiden som man står på adalimumab

Reguljära uppföljningsbesök för att övervaka behandlingens säkerhet och effekt är nödvändiga. Det rekommenderas att patienter som står på biologiska läkemedel har rutinmässiga blodprov ungefär var sjätte månad, inklusive fullständig blodstatus och leverfunktionstester. TBC-testning bör också upprepas då och då.

Blodnivåer av adalimumab kan användas för att övervaka följsamhet till behandlingen och bestämma den optimala dosen hos en individ.

Avbrytande av adalimumab

Adalimumab ska avbrytas under följande omständigheter:

• Ny allvarlig infektion (behandlingen kan återupptas när infektionen har försvunnit)
• Oförklarade allvarliga systemiska symtom som kan bero på infektion
• A andfåddhet eller andra symtom på grund av hjärtsvikt eller kronisk obstruktiv lungsjukdom
• Vissa elektiva kirurgiska ingrepp: Riktlinjerna varierar från inget behandlingsavbrott till en månad före elektiv operation. Den kan återupptas postoperativt om det inte finns någon infektion och sårläkningen är tillfredsställande
• Utveckling av cancer, inklusive lymfom, solid cancer, Merkelcellscancer (en aggressiv form av hudcancer som förknippas med immunsuppression) eller multipla skivepitelcancer. Basalcellscancer leder vanligtvis inte till att adalimumab avbryts.