La luxación es una complicación común y bien estudiada después de la artroplastia total de cadera (RTC).1-5 La subluxación, aunque se menciona en varios estudios sobre la inestabilidad,1,4,6-9 no se ha examinado sistemáticamente.

La subluxación implica la dislocación incompleta o parcial de una articulación, y a efectos de este artículo, de una RTC. Aunque la subluxación crónica de una prótesis de cadera, en la que la cabeza permanece permanentemente en el borde sin desplazarse hacia dentro y hacia fuera de la articulación, es posible, este tipo de inestabilidad se excluye de este estudio, ya que nos centramos en los episodios transitorios de inestabilidad.9 Dado que diversos estudios10-13 han demostrado que la subluxación subclínica es relativamente común en ciertos tipos de prótesis de cadera, hemos limitado nuestro estudio a la subluxación clínicamente reconocida. Nuestra definición de subluxación excluye los chasquidos y los chasquidos o las sensaciones que no se producen en una posición que probablemente conduzca a la dislocación.

El objetivo de este estudio era definir la incidencia de la subluxación después de la RTC en una consulta de alto volumen con un solo cirujano. Examinamos las posibilidades de resolución o dislocación posterior una vez confirmado este diagnóstico, e investigamos si había factores de pronóstico para la subluxación en comparación con una cohorte similar de reemplazos estables. Por último, interrogamos a los pacientes con y sin subluxación con respecto a sus preocupaciones y satisfacción después de su cirugía.

Se obtuvo la aprobación para el estudio del comité de ética de nuestra institución.

Pacientes y métodos

Todos los pacientes que se habían sometido a una prótesis de cadera por un cirujano (BJM) desde agosto de 1995 fueron registrados y seguidos prospectivamente a intervalos anuales en una base de datos que incluía los resultados y las complicaciones como la luxación y la subluxación. Durante este período no se ofrecieron reemplazos primarios de cadera para fracturas agudas.

En 1768 de 1852 (95,5%) reemplazos primarios de cadera, 174 de 191 (91,1%) de conversiones y en 361 de 478 (75,5%) de reemplazos de cadera de revisión, se utilizaron cabezas femorales de 26 mm o 28 mm. El resto tenía cabezas de 32 mm o más. En todas las operaciones, excepto en 24, se utilizó un abordaje posterior. En ninguna de ellas se produjo una subluxación. Se intentó la reparación primaria de la cápsula en todos los casos.

Definimos la subluxación como cualquier sensación de luxación incompleta que se produjera con una flexión de la cadera > 90° con la articulación de la rodilla más alta que la de la cadera, con o sin rotación interna, o una hiperextensión de la cadera con el pie detrás de la articulación de la cadera con la rodilla extendida, con o sin rotación externa. Encontramos que la subluxación no se produjo en actividades deportivas inusuales o en el yoga, sino sólo en las actividades de la vida diaria.

Para todas las 2521 prótesis de cadera con dos años de seguimiento (Tabla I), la incidencia de dislocación fue del 35% y la incidencia de subluxación 1,2% (subluxación sola 0,99% y subluxación con dislocación posterior 0,24%) (Tabla II).

En los 12 años que abarca el estudio, 31 caderas de 30 pacientes tuvieron subluxación transitoria reconocible. Hubo 12 reemplazos izquierdos y 19 derechos. El diagnóstico original de cada una de estas caderas fue artrosis primaria en 19, artritis postraumática en cuatro, osteonecrosis de la cabeza del fémur en tres, artritis reumatoide en dos, artritis psoriásica en una, hemocromatosis en una y deslizamiento de la epífisis del fémur en una. Un total de 22 operaciones fueron sustituciones primarias de cadera, ocho fueron revisiones y una fue una conversión a RTC tras una resección por infección. Los tamaños de la cabeza femoral fueron de 28 mm en 25 caderas, 32 mm en tres caderas, 36 mm en dos caderas y 26 mm en una.

Cuando un paciente informaba de un episodio de subluxación, se revisaba el mecanismo con ellos utilizando un modelo anatómico de una prótesis de cadera. El cirujano (BJM) dio instrucciones verbales explícitas utilizando el modelo sobre cómo evitar una mayor inestabilidad. En un caso, el paciente solicitó una férula; por lo demás, no se utilizó ninguna férula.

Se revisaron los expedientes de 30 pacientes con 31 caderas subluxadas para determinar la fecha de la cirugía, el lado, la puntuación preoperatoria de la cadera de Harris (HHS),14 la fecha de la primera subluxación, el número de subluxaciones, el resultado y la duración del seguimiento. Nos pusimos en contacto con 28 pacientes por teléfono para actualizar y aumentar los registros y calcular las puntuaciones de cadera de Harris modificadas.15 Dos pacientes habían fallecido por causas no relacionadas. Para los pacientes que se sometieron a una revisión, se utilizó la fecha de este procedimiento como último seguimiento, y se utilizó la puntuación de cadera de Harris previa a la revisión14 . A continuación, se preguntó a los pacientes cuán preocupados estaban por la luxación utilizando una escala de Likert de diez puntos,16 en la que 0 era «nada preocupado» y 10 «extremadamente preocupado», con qué frecuencia cambiaban su comportamiento debido a esta preocupación, y su satisfacción general con su cadera, utilizando una escala de Likert de diez puntos en la que 0 era «nada satisfecho» y 10 «extremadamente satisfecho». Se calcularon las puntuaciones de satisfacción y las respuestas en cuanto a la preocupación por la luxación de los cuatro pacientes que se habían sometido a revisión por inestabilidad antes de su revisión.

Se realizó un análisis radiológico de las caderas de los pacientes con subluxación. Se midieron los ángulos de abducción17 y anteversión acetabular,17 el desplazamiento femoral18 y la longitud de la pierna,19 a partir de la última radiografía anteroposterior de la pelvis, y se compararon estos dos últimos con el lado opuesto. El ángulo de abducción o inclinación se midió como el ángulo entre la línea de inter-teardropía y la línea producida por los bordes del componente acetabular. La anteversión se calculó a partir de los tamaños relativos de los diámetros mayor y menor de la elipse.17 La longitud de la pierna se definió como la distancia perpendicular entre la línea inter-teardrop y el centro del trocánter menor. El desplazamiento femoral se midió como la distancia perpendicular entre el centro de la cabeza femoral y el eje central del fémur. Se utilizó una media de las mediciones de dos de los autores (BJM, CPM) después de que el coeficiente de repetibilidad20 resultara satisfactorio. También se evaluó en todos los pacientes la presencia de desgaste de polietileno21 > 2 mm.

Se emparejó un grupo de pacientes sin inestabilidad en cuanto a la edad, el sexo, el diagnóstico primario, el seguimiento, el tamaño de la cabeza femoral, el enfoque quirúrgico y el tipo de cirugía (primaria o de revisión). A continuación, se compararon los aspectos clínicos, el resultado y las mediciones radiológicas con el grupo de subluxación.

Análisis estadístico.

Se llevó a cabo mediante el software GraphPad (GraphPad Software Inc., La Jolla, California). Se utilizó el texto exacto de Fisher para comparar las variables independientes nominales, y una prueba t de dos muestras no apareadas para las variables continuas independientes. Un valor p de < 0,05 se consideró significativo.

Resultados

El tiempo medio desde la operación hasta la primera subluxación fue de 26,7 meses (1 a 129) y el número medio de subluxaciones por cadera fue de 5,5 (1 a 20). En 25 caderas la subluxación fue exclusivamente posterior, en cinco exclusivamente anterior y en una fue multidireccional. La subluxación de dos caderas se produjo tras un traumatismo y las 29 restantes fueron espontáneas. El seguimiento medio fue de 88,6 meses (24 a 250).

La tasa de subluxación (1,2%) fue aproximadamente un tercio de la de luxación (3,5%; Tabla II). Al igual que las dislocaciones, las prótesis de cadera de revisión presentaban una tasa de subluxación superior (1,7%) a la de las prótesis totales (1,2%); pero a diferencia de las dislocaciones, esta diferencia no era estadísticamente significativa (prueba exacta de Fisher, dislocaciones p > 0,001, subluxaciones p = 0,252). En total, el 19% (6 de 31) de las caderas que se subluxaron pasaron a dislocarse, y tres de ellas fueron revisadas por inestabilidad. Sin embargo, el 81% (25 de 31) de las caderas subluxadas no se dislocaron, y en el 76% (19 de 25) la subluxación se resolvió completamente. En el 24% (6 de 19) la subluxación continuó, y una cadera fue revisada por inestabilidad.

El tiempo medio desde la operación hasta la subluxación fue ligeramente mayor en los pacientes que finalmente se dislocaron (44,2 meses, 5 a 129) que en los que no lo hicieron (36,7 meses, 1 a 127), pero no pudimos demostrar ninguna relación entre el tiempo hasta la subluxación y el resultado final. La dirección de la subluxación parece ser importante, ya que los cinco pacientes que tenían subluxación anterior se resolvieron espontáneamente, mientras que los seis que se dislocaron posteriormente presentaban inicialmente una subluxación posterior.

El HHS de los pacientes con subluxación mejoró de una media de 48,4 (28 a 70) antes de la operación a una media de 84,1 (45 a 100) después de la misma. De los 29 pacientes con subluxación, 11 se preocupaban por la inestabilidad, seis a diario, uno cada dos días y cuatro una vez a la semana. Nueve pacientes con subluxación no alteraron su comportamiento, y el resto trató de evitar regularmente las posiciones de inestabilidad. Un paciente llevaba una férula permanentemente. La satisfacción media con su THR fue de 8,3 sobre 10 en una escala de Likert.

El análisis radiológico reveló un ángulo medio de abducción de 45,5° (31° a 63°) y de anteversión de 19,2° (0° a 32°). La longitud de la pierna era de 15 mm más corta a 20 mm más larga, el desplazamiento femoral de 14 mm menos a 20 mm más, que el lado contralateral. El desgaste de polietileno > 2 mm estaba presente sólo en dos casos (Tabla III).

Se emparejó un grupo de control de caderas para las características demográficas, clínicas y quirúrgicas que se sabe que influyen en la estabilidad de la cadera, incluyendo la edad, el género, el diagnóstico primario, el seguimiento, el tamaño de la cabeza femoral, el enfoque quirúrgico y si se trataba de un procedimiento primario o de revisión.22 No hubo características clínicas o radiológicas que diferenciaran a los subluxadores de las caderas sin inestabilidad. Los datos de comparación se exponen en la tabla III.

El HHS postoperatorio, la preocupación por la inestabilidad y los cambios de comportamiento fueron significativamente diferentes para los dos grupos y se muestran en la tabla IV. La probabilidad de revisión fue mayor y su satisfacción con la prótesis de cadera menor para los pacientes con subluxaciones, pero no se observó ninguna diferencia estadística entre los pacientes que tenían subluxaciones y el grupo de control para estos dos resultados.

Discusión

La inestabilidad después de la RTC es una complicación importante y es el principal motivo de revisión en los Estados Unidos.23,24 Se ha observado que su frecuencia va en aumento.25 Aunque la luxación franca ha sido y sigue siendo bien estudiada, la subluxación transitoria no ha recibido atención hasta ahora en la literatura científica. La incidencia de luxación en nuestro estudio coincide con la observada en otros grandes estudios, en los que se utilizó un abordaje posterior.26,27 Esto es así tanto en el subconjunto de pacientes primarios como en el de revisión. Se ha observado que las tasas son mayores26,28 en los estudios con un seguimiento más prolongado.

La subluxación reconocida es menos frecuente que la luxación, pero tiene algunas características similares. Ocurre con menos frecuencia después de la RTC primaria que después de la revisión, y no parece estar relacionada con parámetros radiológicos específicos.29 No hubo diferencias entre los grupos con y sin subluxación con respecto al ángulo de abducción acetabular, la anteversión, la longitud de la pierna, el desplazamiento y el desgaste de polietileno de > 2 mm. Reconocemos que en esta pequeña cohorte de pacientes, con la mayoría de los componentes colocados en la «zona segura» de abducción y anteversión,30 es posible que no tengamos la potencia estadística necesaria para detectar asociaciones sutiles que puedan ser importantes en última instancia. Estos factores han demostrado ser importantes causas potenciales de dislocación en muchos estudios.22 Creemos que la investigación adicional en muestras multicéntricas más grandes de cirujanos puede aclarar cualquier relación de este tipo en pacientes con subluxación.

La presentación clínica y el resultado de los pacientes con subluxación son importantes de entender. En nuestra cohorte, el tiempo medio desde la cirugía índice hasta la primera subluxación fue de poco más de tres años. El número medio de episodios de subluxación por cadera fue de entre cinco y seis, y el resultado posterior fue variado: el 19% de los pacientes acabaron dislocándose y el 81% no. En aproximadamente tres cuartas partes de los pacientes que no se dislocaron, la inestabilidad se resolvió por completo. Tanto la satisfacción postoperatoria como las HHS fueron menores en los pacientes con subluxación que en los pacientes de control: las diferencias en las puntuaciones de la cadera fueron estadísticamente significativas, mientras que las de las puntuaciones de satisfacción no lo fueron (Tabla IV). Se ha demostrado un hallazgo similar en pacientes que se dislocan después de una RTC y se evalúan mediante la puntuación de cadera de Oxford.5

Aunque el tiempo transcurrido hasta la subluxación no parecía estar relacionado con el resultado final, la dirección de la subluxación sí lo estaba. Aunque todos los pacientes se sometieron a un abordaje posterior con reparación de la cápsula o la pseudocápsula, cinco de los 31 pacientes tenían subluxaciones anteriores y uno tenía subluxaciones multidireccionales. La inestabilidad anterior después de la reparación de la cápsula posterior ya se ha descrito anteriormente tras la cirugía de revisión.2 Las cinco subluxaciones anteriores se resolvieron, una de ellas con férula y cuatro sólo con educación. El paciente con inestabilidad multidireccional siguió teniendo episodios intermitentes de subluxación hasta el momento de su muerte, pero no optó por una nueva intervención quirúrgica.

El precio psicológico de la subluxación se observó al preguntar a los pacientes con y sin subluxación sobre sus preocupaciones y su satisfacción final con su cadera. Más de un tercio de los pacientes con subluxación seguían preocupados por la inestabilidad en el seguimiento, en comparación con sólo uno de cada 30 cuya cadera no sufría subluxación. Dos tercios modificaron su comportamiento para evitar la subluxación de la cadera, en comparación con ocho de 30 en el grupo de control. Este hallazgo es similar a las medidas de calidad de vida obtenidas de los pacientes con luxación, donde entre el 16% y el 27% de los que se luxaron informaron de estar «extremadamente ansiosos/deprimidos», en comparación con ninguno del grupo de control.5

Nuestro estudio no abordó la posible correlación entre el pinzamiento medible observado en las muestras de recuperación y la subluxación clínica. Tanino et al31 descubrieron que el daño por pinzamiento medible en los implantes en la cirugía de revisión no se correlacionaba con un historial de luxación, mientras que Shon et al32 descubrieron lo contrario. En el futuro tenemos previsto evaluar el borde acetabular cuando la prótesis de cadera se revise por luxación después de la presentación inicial con subluxación.

Este estudio tiene varias limitaciones. El tamaño relativamente pequeño de la cohorte reduce el poder estadístico para captar posibles correlaciones sutiles. La definición de subluxación es algo subjetiva, aunque definimos prospectivamente un episodio de subluxación clínica y lo utilizamos durante todo el período de estudio. Optamos por no examinar a los pacientes bajo fluoroscopia para confirmar la subluxación, ya que esto podría haber provocado una dislocación iatrogénica. No investigamos la anteversión del componente femoral, pero sugerimos que esto podría examinarse en futuros estudios para ayudar a comprender el efecto de la posición del componente femoral en la tasa de subluxación.

Este estudio es el primero, hasta donde sabemos, que examina la incidencia y el resultado de la subluxación después de la RTC. Se demuestra que la subluxación es más común después de la cirugía de revisión, y se resuelve con la educación del paciente la mayoría de las veces. Una quinta parte de las caderas que se subluxan acaban por dislocarse y la mitad de ellas necesitan ser revisadas. Los pacientes con subluxación después de una RTC no parecen tener características radiológicas postoperatorias únicas, pero sí tienen HHS postoperatorias más bajas y están más preocupados por la inestabilidad que un grupo emparejado sin subluxación.

Este estudio fue aprobado por el Consejo de Ética de Orthopaedic Associates, y cumple con los criterios de confidencialidad de los pacientes.

No se han recibido ni se recibirán beneficios de ningún tipo de una parte comercial relacionada directa o indirectamente con el tema de este artículo.