Resumen e introducción
Abstract
El síndrome hepatopulmonar (SPH) es una causa importante de disnea e hipoxia en el contexto de la enfermedad hepática, que se produce en el 10-30% de los pacientes con cirrosis. Se debe a la vasodilatación y a la angiogénesis en el lecho vascular pulmonar, lo que provoca un desajuste ventilación-perfusión, una limitación de la difusión para el intercambio de oxígeno y una derivación arteriovenosa. Existen pruebas, principalmente de estudios en animales, de que la vasodilatación está mediada por una serie de moléculas vasoactivas endógenas, como la endotelina-1 y el óxido nítrico (NO). En el HPS experimental, la lesión hepática estimula la liberación de endotelina-1 y da lugar a un aumento de la expresión de los receptores ETB en las células endoteliales pulmonares, lo que conduce a la regulación de la NO sintasa endotelial (eNOS) y al consiguiente aumento de la producción de NO, que provoca la vasodilatación. Además, el aumento de la fagocitosis de la endotoxina bacteriana en el pulmón no sólo promueve la estimulación de la NO sintasa inducible, que aumenta la producción de NO, sino que también contribuye a la acumulación intrapulmonar de monocitos, que pueden estimular la angiogénesis a través de la vía del factor de crecimiento endotelial vascular. A pesar de estos conocimientos sobre la patogénesis del SPH experimental, no existe un tratamiento médico establecido, y el trasplante de hígado sigue siendo el principal tratamiento para el SPH sintomático, aunque algunos pacientes seleccionados pueden beneficiarse de otras intervenciones quirúrgicas o radiológicas. En esta revisión, nos centramos en los avances recientes en nuestra comprensión de la fisiopatología del SPH, y discutimos los enfoques actuales para la investigación y el tratamiento de esta condición.
Introducción
Dos trastornos intrigantes e incompletos de la vasculatura pulmonar pueden causar disfunción pulmonar en pacientes cirróticos. El más común es el síndrome hepatopulmonar (HPS), en el que el proceso patológico primario es la vasodilatación pulmonar anormal. Esta condición representa una manifestación de la disfunción circulatoria generalizada en la hipertensión portal, que se caracteriza por la dilatación vascular y el desarrollo de una circulación hiperdinámica. El otro trastorno vascular pulmonar asociado a la cirrosis, aunque mucho menos frecuente, es la hipertensión portopulmonar. En este caso, la anomalía circulatoria pulmonar es la vasoconstricción, y hay una fibrobliteración del lecho vascular, lo contrario de los cambios que se producen en la HPS. En raras ocasiones, los pacientes pueden presentar características de ambos trastornos.
El HPS se define como la presencia de la tríada de un defecto de oxigenación arterial, vasodilatación intrapulmonar y la presencia de enfermedad hepática. Suele diagnosticarse en pacientes con cirrosis, pero ni la cirrosis ni la hipertensión portal son requisitos previos para el diagnóstico, ya que se ha descrito en hepatitis crónicas no cirróticas, hipertensión portal no cirrótica, síndrome de Budd-Chiari e incluso en hepatopatías agudas, como la hepatitis A fulminante y la hepatitis isquémica. Las estimaciones de la prevalencia del SPH son complicadas debido a la falta de consenso en el pasado respecto a los criterios de diagnóstico. En particular, el grado de anormalidad en el intercambio de gases requerido para hacer el diagnóstico es variable, de modo que incluso dentro del mismo grupo de pacientes cirróticos en un estudio, la prevalencia aparente varió del 19% al 32%. La mayoría de los estudios se han realizado en pacientes con enfermedad hepática avanzada que se someten a una evaluación para el trasplante de hígado, en los que la prevalencia oscila entre el 16% y el 33%. Datos limitados sugieren que existe una prevalencia ligeramente inferior, del 10 al 17%, en la población cirrótica en general.
Así pues, el SPH representa una causa relativamente común e importante de enfermedad pulmonar en pacientes con cirrosis. Esta revisión se centrará en los recientes avances en nuestra comprensión de la fisiopatología del SPH, y discutirá la investigación apropiada, el pronóstico y el tratamiento de los pacientes con SPH.