Caso clínico
Síndrome de glucagonoma en un perro*
Síndrome de glucagonoma en un perro
Marconi Rodrigues de FariasI; Carolina Zaghi CavalcanteII; Juliana WernerIII; Noeme Souza RochaIV; Thiago SillasV
Profesor Adjunto I de Semiología, Clínica y Cirugía en Animales de Compañía, Pontificia Universidad Católica de Paraná (PUCPR) São José dos Pinhais (PR), Brasil
IIAprofesor Adjunto de Semiología, Clínica e Cirurgia em Animais de Companhia da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR)- São José dos Pinhais (PR), Brasil
IIMédico Patólogo Veterinario – Curitiba (PR), Brasil
IVProfesor Adjunto de Patología Veterinaria, Universidade Estadual Paulista (Unesp) Botucatu (SP), Brasil
Residente de veterinaria en Clínica y Cirugía de Animales de Compañía en la Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR) São José dos Pinhais (PR), Brasil
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RESUMO
El eritema necrolítico migratorio es una rara dermatosis caracterizada por lesiones erodo-ulcerosas y costrosas en áreas intertriginosas, uniones mucocutáneas, superficies articulares y soporte crónico, que ha sido descrita en humanos, perros, gatos y rinocerontes. Su etiología se ha relacionado con neoplasias pancreáticas, principalmente de las células alfa productoras de glucagón, y con enfermedades graves del parénquima hepático o gastroentérico. Presentamos el caso de un perro con necrosis epidérmica metabólica secundaria a un glucagonoma, que presenta grandes similitudes con el síndrome de glucagonoma en humanos.
Palabras clave: Perros; Glucagonoma; Neoplasias; Páncreas
ABSTRACT
El eritema migratorio necrolítico del pliegue ungueal es una rara dermatosis cutánea caracterizada por lesiones erosivas y costrosas en zonas intertriginosas, uniones mucocutáneas, zonas articulares y puntos de presión. Se ha descrito en humanos, perros, gatos y rinocerontes. La causa de esta afección está relacionada con un tumor de células alfa del páncreas que segrega glucagón, una hepatopatía grave o una enfermedad gastrointestinal. Aquí, informamos del caso de un perro con eritema migratorio necrolítico debido a un glucagonoma, muy parecido al síndrome del glucagonoma observado en humanos.
Palabras clave: Perros, Glucagonoma; Neoplasias; Páncreas
INTRODUCCIÓN
El eritema necrolítico migratorio (ENM) es una dermatosis rara, de curso crónico y pronóstico reservado, que surge de la depleción proteica y la necrosis epidérmica, y que en general representa, en el ser humano, un síndrome paraneoplásico asociado a los tumores pancreáticos secretores de glucagón y, más raramente, se relaciona con la cirrosis hepática o los tumores gastrointestinales neuroendocrinos.1,2
Se han observado dermatosis similares en perros, gatos y rinocerontes negros. En los perros, esta afección ha afectado principalmente a animales adultos o de edad avanzada, sin predisposición racial ni sexual, y se denomina más propiamente necrosis epidérmica metabólica (NEM),3 dada la ausencia del carácter migratorio de las lesiones, que se evidencia en los humanos. En la especie canina, el MNE se ha asociado principalmente a enfermedades graves del parénquima hepático (hepatopatías crónicas, cirrosis y neoplasias hepáticas) siendo raramente debido a neoplasias pancreáticas, productoras de glucagón o no, y enteropatías del intestino delgado.4
Debido a las similitudes de esta dermatosis entre las especies canina y humana, vale la pena reportar, por primera vez en Brasil, un caso de NEM secundario a glucagonoma en un perro, relacionando sus aspectos clinicopatológicos, terapéuticos y pronósticos.
INFORME DE CASO
Un animal canino hembra de seis años de edad, de raza no definida, ingresó en la Unidad Hospitalaria de Mascotas de la PUC-PR con una historia de un año de dermatosis ulcerosa, ya tratada con antibióticos, antifúngicos, antihistamínicos y antiinflamatorios esteroideos, sin involución clínica. Concomitantemente al cuadro tegumentario, la paciente presentaba una historia de poliuria, polidipsia y emaciación severa (Figura 1) asociada a una diarrea crónica, caracterizada por heces voluminosas con partículas de alimentos no digeridos.
En el examen clínico se observaron lesiones erosionadas y eritematosas, circinadas y confluentes, asociadas a una intensa descamación laminar, que comprometían zonas intertriginosas y de soporte crónico (Figura 2), además de fisuras y queratosis de las almohadillas palmoplantar (Figura 3) y lesiones erosivas, rematadas por gruesas costras queratósicas y hemáticas, en el puente nasal y en las uniones mucocutáneas (Figura 4).
Múltiples raspados de las lesiones resultaron negativos para Demodex canis y Sarcoptes scabiei. En la analítica se observó anemia y leucocitosis neutrofílica. El examen de orina reveló isostenuria y glucosuria. La evaluación bioquímica del suero mostró hipoalbuminemia e hiperglucemia, sin alteraciones enzimáticas que indicaran lesión hepatocelular y colestasis. El valor de los niveles séricos de insulina, evaluados por radioinmunoanálisis, fueron normales.
Las evaluaciones histopatológicas, con tinción de hematoxilina-eosina, mostraron una marcada hiperqueratosis paraceratósica, vacuolización de los queratinocitos de la capa granulosa e hiperplasia epidérmica regular, subvencionando el diagnóstico de NEM (Figura 5). El examen ecográfico abdominal evidenció un nódulo pancreático de 2 cm de diámetro, sin alteraciones en el parénquima hepático.
Se estableció entonces el diagnóstico de NEM secundario a neoplasia pancreática, y el animal fue sometido a laparotomía exploratoria. Durante el procedimiento, se observó la presencia de tres nódulos circunscritos y firmes con diámetros variables, situados en el cuerpo del páncreas y adheridos al peritoneo, y se realizó una pancreatectomía parcial. Debido al deterioro del cuadro clínico, el animal evolucionó desfavorablemente hasta la muerte durante el postoperatorio inmediato.
El examen histopatológico de los nódulos pancreáticos reveló la presencia de una neoplasia pancreática endocrina (Figura 6). El estudio inmunohistoquímico mediante la técnica de avidina-biotina-peroxidasa de los nódulos pancreáticos permitió diagnosticar una neoplasia de los islotes pancreáticos productores de glucagón, sinaptofisina (SY38) y cromogranina A (LK2H10).
DISCUSIÓN El eritema migratorio necrolítico se describió por primera vez en humanos en 1942 en un paciente con carcinoma de células de los islotes pancreáticos. Su incidencia es del orden de uno de cada 30 millones de personas al año, con una mayor predisposición a su aparición en el sexo femenino.5
La incidencia del MNE en los perros es desconocida, y se considera rara.6 Outerbridge et al. (2002),7 en un estudio de 36 perros con MNE, observaron que 27 (75%) eran machos, 22 (61%) no tenían una raza definida, con una prevalencia en animales de mediana edad o ancianos.
La patogénesis del MNE es poco conocida. La mayoría de los investigadores coinciden en que la erupción es el resultado de la hiperglucagonemia y la hipoaminoacidemia. 6,8 El glucagón controla, a través de la gluconeogénesis, el metabolismo de los aminoácidos y puede, en concentraciones elevadas, causar una disminución de los niveles de aminoácidos en el plasma, el agotamiento de las proteínas epidérmicas y la necrosis de la piel.6,9 La causa de la degeneración epidérmica probablemente se deba a la inanición celular o al desequilibrio nutricional, lo que fue corroborado por el hecho de que algunos pacientes humanos mostraron la remisión de la condición de la piel después de la nutrición parenteral total, a pesar de la hiperglucagonemia persistente. 1 Paralelamente, los pacientes con hiperglucagonemia o con insuficiencia hepática pueden presentar hipoalbuminemia, lo que disminuye la eliminación epidérmica de radicales libres y mediadores inflamatorios, dando lugar a la necrosis epidérmica metabólica, predominantemente en las zonas de soporte crónico, sitios donde se forman con mayor frecuencia.10
En el ser humano, las lesiones tegumentarias de la ENM predominan en la región de la cara no depilada, el periné, la región mentoniana, los puntos de prominencia ósea y en las extremidades de las extremidades, consistiendo en eritema, erosiones, lesiones vesicopustulosas, con tendencia al crecimiento centrífugo de las lesiones circuminadas y a la hiperpigmentación residual en el centro de las lesiones. También se han observado con frecuencia queilitis angular y glositis. 11
En los perros, la NEM se caracteriza por lesiones erosivas o ulceradas, escamosas, generalmente coronadas por gruesas costras queratósicas, en las superficies articulares, en los puntos de prominencia ósea y en las uniones mucocutáneas. Las almohadillas palmoplantar son queratósicas, edematosas, fisuradas y con costras. 12
En los seres humanos, las erupciones tegumentarias pueden preceder en varios años a otros síntomas de las neoplasias pancreáticas. Las principales manifestaciones sistémicas del síndrome de glucagonoma incluyen la pérdida de peso, la anemia, la diabetes o, en su ausencia, la intolerancia a la glucosa.13
En los perros, los hallazgos sistémicos más comúnmente observados son la marcada emaciación, el síndrome de malabsorción, la anorexia, los vómitos, el dolor abdominal, la poliuria y la polidipsia asociadas al síndrome diabético.14 En los ocho informes de la bibliografía sobre el glucagonoma canino, se encontró diabetes mellitus en el 25% de los casos.8 El síndrome del glucagonoma en perros y en humanos se ha asociado a una intensa hiperglucagonemia y a una marcada hipoaminoacidemia.7,8
El examen histopatológico es necesario para confirmar la ENM, y los hallazgos son similares tanto en perros como en humanos, observándose hiperqueratosis parqueratósica, vacuolización de queratinocitos, espongiosis y, en las lesiones crónicas, hiperplasia epidérmica, formación de costras superficiales e infiltrado inflamatorio superficial liquenoide.1
En los perros, el tratamiento de elección para el NEM secundario a un glucagonoma es la resección quirúrgica completa de la neoplasia pancreática. Se describe la remisión completa del cuadro dermatológico y la normalización de los valores de laboratorio en un perro con NEM cuatro meses después de la escisión quirúrgica del glucagonoma. 8, 15 En los seres humanos, la curación tras la escisión quirúrgica, se produjo sólo en el 30% de los casos, ya que había metástasis hepáticas en el 75% de los pacientes en el momento del diagnóstico.11 Debe indicarse la suplementación dietética con zinc, aminoácidos y ácidos grasos, lo que conduce a la reducción de las lesiones dermatológicas tanto en perros como en humanos.
A pesar de la mejora del cuadro dermatológico postquirúrgico y el apoyo nutricional de ocho casos de NEM secundario a glucagonoma en perros, siete fueron sometidos a eutanasia, con un perro que tuvo una supervivencia de cuatro meses, lo que sugiere un mal pronóstico para los casos de NEM secundario a tumores pancreáticos en perros.8
El presente caso presenta múltiples similitudes con el eritema migratorio necrolítico secundario a glucagonoma en humanos, siendo un signo dermatológico de enfermedad interna grave, y el NEM en perros puede servir como modelo clinicopatológico para estudios en medicina comparada.q
REFERENCIAS
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E-mail: [email protected]
Recibido el 31.10.2005.
Aprobado por el Consejo Asesor y aceptado para su publicación el 31.03.2008.