Abstract

Purpose. Diagnosticul radiologic al retroversiei acetabulare (AR) se bazează pe prezența semnului de încrucișare (COS), a semnului peretelui posterior (PWS) și a semnului de proeminență a coloanei ischiatice (PRISS). Scopul principal al studiului este de a analiza semnificația clinică a PRISS într-un eșantion de șolduri displazice care necesită osteotomie periacetabulară (PAO) și de a evalua retroversia în displazia simptomatică a șoldului. Metode. Într-o lucrare anterioară, am raportat măsurătorile coxometrice clasice la 178 de pacienți cu displazie simptomatică a șoldului supuși PAO, unde retroversia a fost observată în 42% din cazuri și nu s-a dovedit a fi un factor major în apariția simptomelor. În studiul actual, am adăugat la analiza noastră semnele de retroversie PRISS și PWS. Dintre șoldurile displazice retroversate, am studiat asocierea PRISS cu șoldurile care au necesitat PAO. De asemenea, am definit indicele coloanei ischiatice (ISI) și am studiat relația acestuia cu măsurătorile coxometrice și cu RA. Rezultate. La șoldurile cu RA, șoldurile operate au fost asociate semnificativ cu PRISS în comparație cu cele neoperate ( = 4,847). În plus, ISI a fost capabil să clasifice versiunea acetabulară (acetabule anteversate, neutre și retroversate). S-a constatat o corelație directă între ISI și indicele de retroversie (RI), iar cel mai înalt grad de retroversie a fost constatat atunci când cele 3 semne de retroversie acetabulară au fost prezente concomitent (RI = 33,6%). Concluzii. S-a constatat că PRISS, un semn radiografic care reflectă RA, este asociat în mod semnificativ cu șoldurile displazice care necesită OPA, în cazul în care RA nu a fost considerat anterior un factor în manifestarea simptomelor și cerința ulterioară de intervenție chirurgicală. Mai mult, PRISS poate servi, de asemenea, ca semn radiografic adecvat pentru estimarea versiunii acetabulare pe radiografiile pelviene.

1. Introducere

Variațiile subtile în anatomia normală a articulației șoldului, etichetate de Ganz et al. ca fiind CAM și impingement de tip clește, pot cauza un contact prematur între joncțiunea cap-gât și peretele anterior al acetabulului, ceea ce duce la osteoartrita de șold (OA) precoce. Acest lucru a fost confirmat ulterior de Tanzer et al. și s-a stabilit o relație clară între FAI și OA precoce . Reynold a definit semnul de încrucișare (COS) și semnul peretelui posterior (PWS) ca fiind parametrii radiologici pentru a detecta retroversia acetabulară pe o radiografie pelviană AP tipică . COS este pozitiv în toate cazurile de retroversie, în timp ce PWS este pozitiv doar la șoldurile cu perete posterior deficitar. Jamali et al. au confirmat că prezența unui semn încrucișat pozitiv este un indicator foarte fiabil al retroversiei acetabulare cu corelații anatomice efectuate pe 43 de cadavre . Cu toate acestea, în ciuda faptului că sunt indicatori radiologici buni, atât COS cât și PWS se bazează pe o vizualizare dificilă a pereților acetabulari .

În consecință, proeminența coloanei ischiatice (PRIS) în interiorul bordurii pelviene a apărut ca un semn mai reproductibil care reflectă retroversia acetabulară, deoarece este mai ușor de detectat. Acesta a fost descris pentru prima dată de Kalberer et al. în 2008, cu o sensibilitate excelentă și o valoare predictivă pozitivă . S-a demonstrat că are o fiabilitate ridicată interobservator și intraobservator în rândul chirurgilor ortopezi și radiologilor . Acest semn a fost studiat pe o serie de șolduri retroversate, incluzând în principal șolduri acoperite în mod normal, dar niciodată pe o serie care să includă doar pacienți operați pentru displazie unilaterală sau bilaterală a șoldului.

De fapt, la pacienții cu displazie a șoldului, fie unilaterală sau bilaterală, șoldurile retroversate displazice constituie un subgrup specific (42%) . Decizia chirurgicală de a efectua o osteotomie periacetabulară (OAP) în acest subgrup este dictată de cantitatea de displazie și nu de retroversie.

Cu toate acestea, la momentul studiului, coloana ischială nu era un semn bine stabilit de retroversie. În studiul nostru, am constatat că adăugarea semnului poate fi folosită pentru a descoperi potențiale asociații morfologice reflectate de coloana ischială.

Retroversia în cadrul displaziei nu pare să producă impingement chiar dacă este prezent un COS. De fapt, există o dezvoltare globală insuficientă a pereților anterior și posterior asociată cu o înclinare mai abruptă a gâtului în cadrul unui valgus crescut, ceea ce face ca un contact prematur între cele două să fie aproape inexistent.

Mai mult, este primordial să se diagnosticheze retroversia în aceste șolduri pentru a putea orienta corect fragmentul osteotomizat și a evita astfel impingementul postoperator. Pentru că atunci când sunt corectate, acele șolduri care devin normal acoperite, dar încă retroversate, vor avea distanța dintre peretele anterior și joncțiunea cap-gât scurtată și, prin urmare, vor deveni simptomatice .

De aceea, scopul nostru este de a studia variația semnului PRIS (PRISS) într-o serie de pacienți supuși unei OAP pentru a corecta displazia unilaterală sau bilaterală, în funcție de versiunea acetabulară și de prezența (care necesită OAP) sau absența (tratament conservator) a simptomelor în displazie.

2. Materiale și metode

Un total de 227 de pacienți au fost supuși unei OAP între 1995 și decembrie 2003. Pacienții care au fost asimptomatici, chiar și atunci când prezentau semne radiologice de displazie congenitală, au fost tratați conservator. Doar pacienții simptomatici care prezentau dureri secundare displaziei congenitale a șoldului au fost supuși intervențiilor chirurgicale; 204 pacienți au fost supuși OAP unilaterală, iar 23 de pacienți au fost supuși OAP bilaterală în două etape.

Au fost utilizate următoarele criterii de includere pentru examinarea radiografiilor preoperatorii:(1)Pereții anterior și posterior, suprafața de sprijin, precum și marginea externă a acetabulului au fost bine definite pe radiografii.(2)Simetriile aripilor iliace și ale foramenului obturator au fost folosite pentru a verifica rotația neutră.(3)Distanța de la coccis la simfiza pubiană mai mică de 2 cm a fost măsurată pentru a avea înclinații neutre ale pelvisului.(4)Procentul de acoperire a capului femural a fost măsurat pe șolduri în abducție neutră.(5)O radiografie Lequesne cu profil fals a fost obținută pentru fiecare pacient.

Radiografiile care nu au îndeplinit criteriile de includere au fost excluse din acest studiu. Pacienții cu un diagnostic de displazie neuromusculară sau boala Legg-Perthes-Calvé au fost, de asemenea, omise. Numărul rămas de pacienți a fost de 174 (348 șolduri), cu o vârstă medie de 30 de ani (interval, 15-56 de ani; SD = 10,5), 137 au fost femei (79%) și 37 au fost bărbați (21%). Selecția și totalul pacienților sunt prezentate în figura 1.

Figura 1

Populația cu criterii de selecție.

Figura 2

Radiografie AP pelviană care arată măsurătorile PRIS 1 și PRIS 2.

2.1. Parametrii radiografici ai șoldului

(1)Proeminența coloanei ischiatice (PRIS) este un semn radiografic alternativ pentru retroversia acetabulară, deoarece în aceste șolduri, întregul hemipelvis este rotit. PRIS 1 a măsurat proeminența coloanei ischiatice care iese în intrarea pelviană, iar PRIS 2 a măsurat întreaga coloană ischiatică care se extinde până la linia ilioischială (figura 2). În cazul în care coloana ischiatică se extinde dincolo de marginea pelviană, este considerat un semn pozitiv (PRIS 1 > 0).(2)Indicele coloanei ischiatice (ISI), raportul nou descris între PRIS 1 și PRIS 2, care reprezintă procentajul coloanei ischiatice care face proeminență în intrarea pelviană.(3)Unghiul centru-bord lateral (Wiberg’s), măsurat printr-o linie verticală și o linie care leagă centrul capului femural de marginea laterală a acetabulului. Unghiul LCE normal variază între 20° și 40°. Unghiurile mai mici de 20° indică displazie de șold.(4)Unghiul centru vertical-centru-bord anterior (VCA), format prin intersecția unei linii verticale care trece prin centrul capului femural și a unei linii care se extinde prin centrul capului femural până la surcilul anterior. Acesta măsoară displazia anterioară pe vederea de profil fals și este un indicator al gradului de acoperire anterioară a capului femural. Valorile normale variază între 20 și 50 de grade.(5)Unghiul Tönnis, format între o linie orizontală și o linie care se extinde de la marginile medială și laterală ale sourcilului. Acetabulele care au un unghi Tönnis de 0°-10° sunt considerate normale, în timp ce cele care au un unghi de >10° sau <0° sunt considerate ca având o înclinație crescută și, respectiv, scăzută. Acetabulele cu unghiuri Tönnis crescute sunt supuse instabilității structurale, în timp ce cele cu unghiuri Tönnis diminuate prezintă risc de impingement femoroacetabular de tip clește(6).(6)Indicele de extrudare a capului femural măsurat ca fiind partea laterală a capului femural care nu este acoperită de acetabul împărțită la lățimea totală a capului. Valorile sub 25% sunt, de obicei, indicatori ai unui cap femural acoperit în mod adecvat.(7)Indicele acetabular adâncime la lățime: reprezintă adâncimea porțiunii centrale a acetabulului împărțită la lățimea deschiderii acetabulare.(8)Orientarea acetabulară a fost evaluată cu ajutorul semnului de încrucișare.(9)Distanța de încrucișare, distanța dintre marginea superolaterală a acetabulului și semnul de încrucișare.

2,2. Analiză statistică

Pentru a compara măsurătorile coxometrice în funcție de prezența sau absența coloanei ischiatice, s-a folosit un test t pentru a analiza diferența dintre cele 2 grupuri. S-a calculat un coeficient de corelație produs-moment Pearson pentru a evalua relația dintre lungimea coloanei ischiatice și următorii parametri: indicele de retroversie și distanța de încrucișare. S-a luat următoarea scală de corelație: 0,00-0,19 „foarte slabă”, 0,20-0,39 „slabă”, 0,40-0,59 „moderată”, 0,60-0,79 „puternică” și 0,80-1,0 „foarte puternică”. Pentru a compara cele 3 grupuri de versiuni acetabulare a fost utilizată analiza varianței (ANOVA) cu o singură cale. Testul de independență chi-pătrat a fost utilizat pentru a studia asocierea dintre semne și șoldurile chirurgicale.

2.3. Reproductibilitatea interobservator

Reproductibilitatea interobservator a măsurătorilor coloanei ischiatice a fost evaluată de către 2 radiologi diferiți într-un subset de 100 de șolduri, utilizând un coeficient de corelație intraclasă (ICC) cu două căi, mixt, de consistență, cu o singură măsurătoare. Valorile ICC mai mari de 0,80 indică o fiabilitate excelentă, 0,61-0,80 o fiabilitate substanțială, 0,41-0,60 o fiabilitate moderată, 0,21-0,40 o fiabilitate corectă și <0,20 o fiabilitate slabă . ICC a arătat o fiabilitate excelentă pentru măsurătorile PRIS 1 (ICC ¼ 0,823, intervalul de încredere (IC) de 95% 0,776-0,876).

3. Rezultate și discuții

3.1. Analiza lungimii coloanei ischiatice

Când a fost clasificată în funcție de versiunea acetabulară (anteversată, neutră și retroversată), a existat o diferență semnificativă din punct de vedere statistic în ceea ce privește ISI între grupuri, așa cum s-a determinat prin ANOVA cu o singură cale (F (2,183) = 33,665, ). Un test Tukey post hoc a arătat că ISI a fost semnificativ din punct de vedere statistic mai mică în cazul acetabulelor anteversate (5,64 ± 13,08%, ) și neutre (21,33 ± 24,68%, ) în comparație cu grupul retroversat (34,16 ± 24,83%, ). Datele demografice și alți parametri radiografici sunt prezentate în tabelul 1.

. Versiunea acetabulară Indexul coloanei ischiatice (%) PRIS 1 (mm) PRIS 2 (mm) Vârsta (ani) Unghiul CE (grade) Unghiul CA (grade) Unghiul Tönnis Antevertit (n = 72) 5.64 ± 13.08 (0-63) 0.46 ± 1.17 (0-6.4) 6.29 ± 2.55 (2.40-18.1) 31.32 ± 10.87 (15-56) 5.31 ± 10.39 (-26-30) -0.33 ± 14.44 (-44-28) 25.36 ± 6.70 (7-45) Neutru (n = 34) 20,30 ± 24,68 (0-80) 1,73 ± 2,19 (0-7) 7,16 ± 2.33 (3-11.8) 33.06 ± 9.76 (15-48) 8.22 ± 9.30 (-17-24) 1.03 ± 14.96 (-30-32) 22.16 ± 5,82 (9-35) Retrovertit (n = 78) 34,16 ± 25,48 (0-80) 3,32 ± 3,09 (0-13.80) 8.47 ± 3.26 (3-17.8) 28.12 ± 10.04 (15-48) 4.28 ± 12.54 (-50-26) -0.11 ± 19.52 (-46-47) 24.11 ± 8.04 (0-44) Total (n = 184) 21.33 ± 24.83 (0-80) 1.90 ± 2.66 (0-13.8) 7.38 ± 2.99 (2.4-18.1) 30.29 ± 10.45 (15-56) 5.42 ± 11.21 (-50-30) 0.02 ± 16.76 (-46-57) 24.23 ± 7.21 (0-45) F 33.665 27.94 11,1 3,44 1,55 0,07 2,43 Mediu pătrat 15299.248 153.843 90.380 367.355 194.053 20.993 124.857 <0.001 <0.001 <0.001 0.03 0.21 0.92 0,09

Toate valorile sunt descrise ca medie ± SD (interval). Unghiul CE = unghiul de acoperire laterală Wiberg; unghiul Tönnis = indicele suprafeței de sprijin acetabular; unghiul CA = unghiul de acoperire anterioară Lequesne.

Tabel 1

Compararea celor 3 grupuri de versiuni acetabulare în care s-a efectuat analiza varianței.

În plus, am găsit o corelație pozitivă bună cu distanța de încrucișare (Pearson’s r = 0,612, ) și o corelație pozitivă moderată cu indicele de retroversie (Pearson’s r = 0,416, ). În ceea ce privește PRISS 2, am găsit doar corelații semnificative cu distanța de încrucișare (r = 0,466) (tabelul 2).

PRIS 1 PRIS 2 ISI r coeficient r coeficient r coeficient CD 0.612 <0.001 0.466 <0.001 0.556 <0,001 RI 0,416 0,003 0,154 0,221 0,294 0,294 0.009

PRIS = proeminența coloanei ischiatice; ISI = indicele coloanei ischiatice; CD = distanța de încrucișare; RI = indice de retroversie.

Tabel 2

Corelații ale măsurătorilor coxometrice cu lungimea coloanei ischiatice.

3.2. Măsurătorile coxometrice în funcție de prezența PRISS (Coloana Ischială ca semn pozitiv sau negativ)

Când au fost comparate în funcție de PRISS, șoldurile cu semnul pozitiv au fost asociate semnificativ cu o distanță de crossover mai mare în comparație cu cele fără PRISS (Tabelul 3).

Spinalul ischial Diferență medie (%) Prezent (%) Absent (%) RI 33.37 31.60 1.76 0.593 CD 11.45 2.48 8.97 <0,001

RI = indice de retroversie; CD = distanța de încrucișare.

Tabelul 3

Compararea măsurătorilor coxometrice în funcție de semnul coloanei ischiatice.

3.3. Validitatea PRISS în determinarea versiunii acetabulare

Figura 3 arată asocierea dintre PRISS și versiunea acetabulară la șoldurile care necesită OAP ((2, N = 184) = 52,03, V-ul lui Cramer = 0,527, ). Proporția PRISS în cadrul grupurilor a crescut treptat, trecând de la antevertit, neutru, la retroversat.

Figura 3

Distribuția PRISS în funcție de versiunea acetabulară ( (2, N = 184) = 52,03, Cramer’s V = 0,527, ).

Tabelul 4 prezintă indicele de retroversie acetabulară în diferite combinații de markeri radiografici. S-a constatat că RI (care corespunde cantității de acetabul care este retroversat) este cel mai mare atunci când toate semnele sunt pozitive și cel mai mic atunci când toate sunt negative.

Am comparat măsurătorile radiografice între șoldurile operate și cele neoperate. Nu am constatat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește ISI (tabelul 5). Cu toate acestea, atunci când a fost luat ca semn binar, am constatat o asociere semnificativă a PRISS cu șoldurile operate (Figura 4), în timp ce atunci când a fost evaluat prin COS, nu a existat nicio asociere semnificativă (Figura 5).

Figura 4

Semnul coloanei ischiatice în șoldurile displazice retroversate (PAO vs. non-PAO); = 4,847, .

Figura 5

Semnul de încrucișare în toate șoldurile displazice (PAO vs. non-PAO); = 0,027, . Discuție

Datorită naturii neregulate a pereților acetabulari în șoldurile displazice, acești pereți ar putea oferi date morfologice neclare ale versiunii acetabulare. Am arătat că utilizarea coloanei ischiatice ca semn surogat pentru retroversia acetabulară este o metodă validă și că poate reflecta orientarea acetabulară generală.

În acest studiu, atunci când PRIS a fost pozitiv, nu numai că a arătat că, în displazia de șold, coloana ischiatică a fost capabilă să reflecte retroversia, dar gradul său de proeminență pelviană (indicele coloanei ischiatice) a fost capabil să clasifice versiunea acetabulară (tabelul 1 și figura 3).

În plus, prezența simultană a semnelor COS, PWS și PRISS a returnat cel mai mare grad de indice de retroversie (tabelul 4). În consecință, aceasta reflectă un grad mai mare de retroversie acetabulară. Aceste 3 semne pot indica implicarea întregului segment median al pelvisului compus din întregul acetabul și din coloana ischiatică în cadrul retroversiei. Aceste șolduri au fost asociate cu un indice mediu de retroversie de 33,6%, cel mai pronunțat dintre toate grupurile testate. Niciun studiu nu a reușit să coreleze lungimea coloanei ischiatice pentru a măsura gradul de versiune acetabulară.

4.1. Semnul coloanei ischiatice în șoldurile operate

A fost sugerat anterior că prezența retroversiei acetabulare este probabil independentă de displazia congenitală a șoldului și că pare a fi un factor secundar în apariția simptomelor displaziei acetabulare . În acel studiu anterior, retroversia a fost evaluată cu ajutorul indicelui de retroversie derivat din COS. Șoldurile corespunzătoare au fost etichetate ca fiind retroversate pe baza exclusivă a prezenței COS. În consecință, șoldurile care sunt de fapt diferite din punct de vedere anatomic (de ex, șoldurile cu COS având un PRISS pozitiv [Figura 6(f)] sau negativ [Figura 6(e)]) au fost studiate ca un singur grup, și nu s-a constatat nicio asociere semnificativă între COS și cerința de OPA (Figura 5).

Figura 6

Imagini simplificate ale șoldului care explică posibilele mecanisme de retroversie: variația pereților acetabulari versus rotația axială a bazinului. Săgeata ilustrează direcția de proiecție a radiografiilor pelviene AP. Șoldul din dreapta sus este o simulare a unei radiografii pelviene AP care arată COS și PRISS pentru fiecare setare corespunzătoare, în care sunt conturați pereții acetabulare anterior și posterior (linii punctate verzi și, respectiv, albastre). COS = semnul de încrucișare; PRISS = semnul de proeminență a coloanei ischiatice.

Aceste șolduri retroversate aparent identice (COS pozitiv pe radiografia AP) pot fi subcategorizate în continuare în funcție de PRISS, unde, în studiul nostru actual, am filtrat grupul displastic retroversat în funcție de acest semn și am arătat că grupul displastic care necesită OPA (i.adică pacientul cu displazie simptomatică a șoldului) a fost, pe lângă faptul că era mai displazică, semnificativ asociată cu PRISS (figura 4). Acest lucru sugerează că, în contextul displaziei de șold, retroversia acetabulară ar putea fi implicată în manifestarea simptomelor de șold care duc la OAP.

Pentru a interpreta rezultatele noastre, trebuie să considerăm segmentul mijlociu al pelvisului, incluzând atât acetabulul, cât și coloana ischiatică ca o unitate întreagă. În acest context, ori de câte ori aveți un semn pozitiv al coloanei ischiatice care iese dincolo de marginea pelviană în interiorul pelvisului, acesta reflectă o rotație externă a acestui segment median [figura 6(f)].

Prin urmare, în acest context al unui PRISS pozitiv, prezența unui acetabul retroversat cu un PRISS pozitiv ar putea fi explicată prin conceptul de „retroversie combinată”, incluzând în primul rând teoria clasică a lui Reynolds, în care retroversia este cauzată de o supraînălțare a peretelui anterior sau de un perete posterior subdezvoltat, ambele producând un semn de încrucișare pe radiografia AP și ocazional cauzând un impingement de tip clește. Și în al doilea rând, rotația externă asociată a întregului segment medio-pelvic care exagerează retroversia și protuberanța internă a coloanei ischiatice dincolo de marginea pelviană.

Potem concluziona că șoldurile displazice retroversate chirurgical au fost mai displazice și au avut o retroversie combinată mai pronunțată, evaluată prin asocierea unui PRISS pozitiv. Aceasta sugerează că retroversia contribuie la prezența simptomelor, dar numai atâta timp cât retroversia este asociată cu rotația axială a hemipelvisului.

Pentru chirurgul care se ocupă de chirurgia OAP, prezența PRISS pozitiv ar trebui să declanșeze precauția că acest șold ar putea fi mai displazic și mai simptomatic și, prin urmare, mai chirurgical. Iar chirurgul ar trebui, de asemenea, să aibă în vedere noțiunea de retroversie combinată, în timp ce reorientează fragmentul osteotomizat.

De remarcat, lipsa unei asocieri semnificative a lungimii coloanei ischiatice nu reflectă rezultate contradictorii atunci când se compară grupul PAO cu cel fără PAO. În cele din urmă, chirurgul se bazează pe prezența sau absența semnului studiat al coloanei ischiatice din punct de vedere radiografic pentru a ajuta la luarea deciziei chirurgicale (mai degrabă decât pe măsurarea lungimii sale corespunzătoare care s-a demonstrat aici că nu are nicio semnificație clinică).

5. Concluzii

Semnul PRISS este un semn valid pentru diagnosticarea retroversiei acetabulare în șoldurile displazice care necesită intervenție chirurgicală corectivă. Constatările din studiul nostru sunt importante în ghidarea osteotomiei corective a acetabulului. În plus, ISI, indicele recent descris al coloanei ischiatice, permite o evaluare cuprinzătoare a coloanei ischiatice, ținând cont de variația anatomiei șoldului și de morfologia specifică pacientului cu coloană ischiatică.

În cele din urmă, asocierea PRISS cu șoldurile care necesită OPA face aluzie la un rol considerabil al retroversiei la pacienții simptomatici. Coloana ischiatică transmite informații morfologice referitoare la retroversia acetabulară care, altfel, lipsesc în cazul COS și PWS în contextul displaziei chirurgicale a șoldului.

Disponibilitate date

.