Cu toată pompa și fastul festivităților Jubileului de Diamant, poate că nu ați observat că piatra de temelie a dermatologiei moderne, hidrocortizonul, sărbătorește, de asemenea, o aniversare memorabilă în acest an. Se împlinesc 60 de ani de la primul raport publicat despre eficacitatea sa topică în eczema atopică.1
Înainte de dezvoltarea cremelor și unguentelor cu hidrocortizon, tratamentul eczemelor era nesatisfăcător, pacienții scărpinându-se până când pielea sângera sau folosind produse murdare pe bază de gudron care miroseau urât, pătau hainele și ofereau o ameliorare simptomatică inadecvată.
„Hidrocortizonul a fost într-adevăr un tratament revoluționar care a făcut o diferență uriașă pentru pacienții cu eczeme și rămâne foarte util, în special pe pielea feței și a organelor genitale. Dar, în ciuda tuturor anilor de experiență cu steroizii topici, unii pacienți sunt încă subtratați din cauza temerilor legate de efectele secundare, de obicei bazate mai degrabă pe prejudecăți decât pe înțelegerea dovezilor”, explică Anthony Bewley, dermatolog consultant la Barts and The London NHS Trust.
Transformarea cristalelor în creme
Cristalele de Factor F, așa cum se numea hidrocortizonul în 1952, au fost furnizate inițial de Merck unui dermatolog de renume din New York, Marion Sulzberger și colegului Victor Witten, pentru studiul care avea să schimbe tratamentul eczemelor.1 Sulzberger și Witten au preparat un unguent de hidrocortizon 25 mg, cu lanolină 15 % și parafină lichidă 10 % și petrolatum alb qs ca bază. Dintre cei 19 pacienți cu dermatoze refractare care au participat la primul studiu cu hidrocortizon topic, șase aveau dermatită atopică dovedită sau prezumtivă și doi aveau o boală posibilă. Pacienții au fost aleși pentru locurile simetrice ale leziunilor, astfel încât efectele factorului F să poată fi comparate cu cele ale bazei de unguent.
S-au observat ameliorări ușor mai mari în cinci din cele șase cazuri confirmate de dermatită atopică, iar unul dintre cazurile posibile a fost mult ameliorat. Îmbunătățirile au fost observate după o săptămână și au continuat pe parcursul celor patru săptămâni de tratament. La un respondent, ameliorarea a fost observată în leziunile aflate la distanță de locul de tratament.
Această eficacitate promițătoare a hidrocortizonului topic trebuie să fi fost o mare ușurare pentru dermatologi. Sulzberger și Witten demonstraseră anterior efectele benefice ale acetatului de cortizon oral în dermatita atopică, dar efectele adverse, inclusiv fața lunară, creșterea în greutate, hipertricoza și hiperpigmentarea, i-au determinat pe cercetători să recomande ca tratamentul să fie limitat la cei mai grav afectați pacienți și să se efectueze o monitorizare adecvată.2
Până în 1955, o serie de studii au arătat că aproximativ două treimi dintre pacienții cu eczemă atopică au răspuns la hidrocortizon topic fără efecte sistemice.3 Într-un studiu britanic timpuriu asupra eczemelor și dermatitelor, s-a înregistrat o ameliorare sau o vindecare completă la 76% din 105 pacienți tratați cu unguent de hidrocortizon de 1% (2,5% în câteva cazuri rezistente), comparativ cu 17% din 23 de controale.3 Cercetătorii au raportat că răspunsul părea să depindă de ușurința de absorbție a hidrocortizonului și că eczemele și dermatitele erodate și exsudative s-au vindecat rapid, în timp ce eczemele lichenificate au prezentat puține îmbunătățiri.
Unguentul cu hidrocortizon utilizat în acest studiu a fost furnizat de Upjohn (care acum face parte din Pfizer) și, în anii care au urmat lucrării de pionierat a lui Sulzberger și Witten, numeroase formulări de hidrocortizon într-o gamă de concentrații au fost dezvoltate și comercializate în SUA și Europa. Corticosteroizi topici înrudiți, în special triamcinolon și betametazonă, au fost comercializați la începutul anilor 1960, iar clobetasona în 1975. Nu după mult timp, gama tot mai largă de steroizi disponibili pe cale topică a fost clasificată în funcție de potență care, după cum explică Dr. Bewley, se bazează pe efectele vasoconstrictoare ale unui steroid asupra pielii, mai degrabă decât pe orice „putere” inerentă a moleculei.
„Vasoconstricția este folosită ca măsură a potenței deoarece este efectul cel mai imediat și reproductibil, dar încă nu suntem siguri de relația dintre puterea diferiților steroizi topici și efectele lor imunomodulatoare. În mod clar, steroizii mai puternici sunt mai eficienți și sunt, de asemenea, mai susceptibili de a provoca efecte secundare”, spune el.
Institutul Național pentru Sănătate și Excelență Clinică enumeră 30 de preparate pentru tratamentul eczemei atopice, inclusiv produse de potență ușoară, cum ar fi hidrocortizonul (0.5 la sută până la 2,5 la sută) și acetonida de fluocinolon (0,0025 la sută), produse cu putere moderată, cum ar fi valerat de betametazonă (0,025 la sută) și butirat de clobetasonă (0,0025 la sută).05 la sută), agenți puternici, cum ar fi valeratul de betametazonă (0,1 la sută), propionatul de fluticazonă (0,05 la sută) și furoatul de mometasonă (0,1 la sută), și produse foarte puternice, inclusiv propionatul de clobetasol (0,05 la sută) și halcinonida (0,05 la sută).1 la sută).4
Mutarea la OTC
Hidrocortizonul topic (0,5 la sută) a fost aprobat pentru utilizare OTC în SUA în 1979, după o discuție considerabilă cu privire la daunele potențiale ale unei astfel de decizii,5 și o dezbatere similară a urmat în Marea Britanie. Criticii au susținut că absorbția sistemică ocazională a hidrocortizonului ar putea duce la sindromul Cushing, în special la tineri, și că utilizarea repetată ar putea duce la subțierea pielii, striații, telangectasie (în special pe față), dermatită periorală, rozacee și rezistență redusă la infecții bacteriene și fungice.6 În plus, ei au avertizat că utilizarea pe termen lung ar putea duce la obișnuință, cu revenire a inflamației și scalarea în cazul întreruperii tratamentului.
Deși recunoscând dovezile de atrofie cutanată după utilizarea timp de mai multe luni sau ani, și posibil rozacee, cei care sunt în favoarea reclasificării hidrocortizonului topic, au argumentat că există o lipsă de date care să susțină un risc crescut de efecte sistemice.7 Aceștia au subliniat faptul că abia dacă s-a raportat mai mult de o mână de evenimente adverse – niciunul grav – în primii câțiva ani după ce hidrocortizonul a fost pus la dispoziție ca produs OTC în SUA. Hidrocortizonul topic a devenit în cele din urmă un medicament de farmacie pentru dermatita atopică în Marea Britanie în 1987.
Steroid fobia
Preocupările legate de siguranța steroizilor topici – în special a agenților mai puternici prescriși în clinicile de dermatologie – s-au revărsat din revistele medicale în publicațiile pentru consumatori, iar termenul „steroid fobia” a intrat în uzul comun.
Trei sferturi dintre pacienții ambulatoriului de dermatologie cu eczemă atopică care au participat la un sondaj publicat în 2000 au declarat că erau îngrijorați de utilizarea steroizilor topici pe propria piele sau pe pielea copilului lor, iar aproape un sfert au recunoscut că nu respectă tratamentul din cauza acestor îngrijorări.8 O treime dintre îngrijorări se refereau la subțierea pielii, iar aproape unul din 10 pacienți era îngrijorat de absorbția sistemică care să ducă la efecte asupra creșterii și dezvoltării. Sondajul a arătat că concepțiile greșite cu privire la potența steroizilor sunt frecvente, iar o treime dintre pacienții care au folosit hidrocortizon credeau că acesta este clasificat ca fiind puternic sau foarte puternic sau nu cunoșteau potența.
„Este de înțeles că oamenii sunt îngrijorați de potențialul de efecte secundare cu steroizii topici, deoarece, dacă folosiți prea mult timp și prea mult timp, puteți avea acnee sau striații sau puteți suprima axa hipotalamo-hipofizo-suprarenală. Dar atunci când steroizii topici sunt utilizați corect, chiar nu observăm aceste efecte. Din experiența mea, problemele apar doar atunci când pacienții au rețete repetate fără supraveghere sau împrumută creme fără să-și dea seama că sunt mai puternice decât cele care le-au fost prescrise”, explică Dr. Bewley.
Consilierea pacienților
Avertizarea pacienților de a aplica steroizi topici „cu moderație” sau „în strat subțire” poate contribui la fobia față de steroizi și la tratarea insuficientă a eczemelor, și s-a propus ca sfătuirea pacienților de a „aplica suficient pentru a acoperi zonele afectate” să transmită un mesaj mai pozitiv.9 Se recomandă, de asemenea, o mai bună înțelegere de către pacienți a „unităților din vârful degetelor” și a modului în care acestea se raportează la zonele de piele care urmează să fie tratate.9
„Este corect să protejăm pacienții împotriva riscurilor, dar este important ca steroizii topici să fie utilizați în mod corespunzător. Nu spunem ‘dați o palmă’ și vrem să evităm ca pacienții să îi folosească pe pielea neafectată. Dar sfătuirea pacienților de a acoperi zonele afectate îi încurajează să folosească suficient pentru a obține un efect clinic”, spune Dr. Bewley.
El concluzionează că hidrocortizonul topic va continua să își mențină locul ca tratament valoros pentru afecțiunile inflamatorii ale pielii, deși pacienții pot deveni alergici la acesta și necesită trecerea la un alt steroid:
„Unor oameni nu le place să folosească steroizi topici pentru că nu cred că sunt naturali. Dar, în realitate, ei sunt mai naturali decât multe remedii alternative, deoarece steroizii apar în mod natural în organism. Este corect ca oamenii să poată alege ce să folosească pe pielea lor, atâta timp cât deciziile se bazează pe o bună cunoaștere a riscurilor și beneficiilor tuturor opțiunilor.”
1 Sulzberger MB, Witten VH. Efectul compusului F aplicat local în dermatoze selectate. Journal of Investigative Dermatology 1952;19:101-2.
2 Sulzberger MB, Witten VH, Yaffe SN. Acetat de cortizon administrat pe cale orală în terapia dermatologică. AMA Archives of Dermatology and Syphilology 1951;64:573-9.
3 Church R. Tratamentul cu hidrocortizon în eczeme. BMJ 1955;1:517-9.
4 National Institute for Health and Clinical Excellence. Dermatită atopică. TA 81, august 2004.
5 Ravis SM, Eaglstein WH. Hidrocortizonul topic de la prescripția medicală la vânzarea fără prescripție medicală. Archives of Dermatology 2007;143:413-5.
6 Shuster S. Over the counter sale of topical corticosteroids: the need for debate. BMJ 1985;291:38-9.
7 Greaves M. Over the counter sale of topical corticosteroids: evidence versus anecdote. BMJ (Clinical Research edition) 1985;291:276-7.
8 Charman CR, Morris AD, Williams HC. Fobia corticosteroizilor topici la pacienții cu eczemă atopică. British Journal of Dermatology 2000;142:931-6.
9 Bewley A; Dermatology Working Group. Consensul experților: este timpul pentru o schimbare în modul în care ne sfătuim pacienții să utilizeze corticosteroizi topici. British Journal of Dermatology 2008;158:917-20.
.