Sinónimo: restricción del crecimiento fetal
Definición
La restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) es una afección en la que el crecimiento del bebé se ralentiza o cesa cuando está en el útero.
Forma parte de un grupo más amplio -fetos pequeños para la edad gestacional (PEG)- que incluye a los fetos que no han alcanzado su potencial de crecimiento y a los fetos que son constitucionalmente pequeños.
Los términos RCIU y PEG se utilizan a menudo como sinónimos. Sin embargo, existe una diferencia de significado:
- La definición de PEG se basa en la evaluación transversal (ya sea prenatal o postnatal) y este término se ha utilizado para aquellos neonatos cuyo peso al nacer es inferior al percentil 10 para esa edad gestacional concreta o a dos desviaciones estándar por debajo de las normas de la población en las tablas de crecimiento. La definición sólo tiene en cuenta el peso al nacer sin ninguna consideración del crecimiento intrauterino y las características físicas al nacer.
- El RCIU es una definición clínica y se aplica a los neonatos nacidos con características clínicas de malnutrición y restricción del crecimiento intrauterino, independientemente de su percentil de peso al nacer.
Un bebé puede no ser PEG pero aún así se puede considerar que tiene RCIU si tiene características de restricción del crecimiento intrauterino y malnutrición en el momento del nacimiento. Por lo tanto, los neonatos con un peso al nacer inferior al percentil 10 serán PEG pero no un RCIU si no hay características de malnutrición. Un neonato con un peso al nacer superior al percentil 10 será un RCIU a pesar de no ser PEG, si los bebés tienen características de malnutrición al nacer.
Aproximadamente el 50-70% de los fetos con un peso al nacer inferior al décimo percentil para la edad gestacional son constitucionalmente pequeños. Cuanto más bajo sea el centil para definir el PEG, mayor será la probabilidad de RCIU.
Etiología
El RCIU es el resultado común de factores maternos, placentarios, fetales o genéticos. Diversos factores maternos, como la edad de la madre, el intervalo entre embarazos (menos de 6 meses o 120 meses o más), la salud materna, los hábitos de comportamiento y la infección materna, afectan al crecimiento del feto y son responsables de causar el RCIU.
Cualquier desajuste entre el suministro de nutrientes por parte de la placenta y la demanda del feto también conduce al RCIU. Las malformaciones fetales, los errores congénitos del metabolismo y las anomalías cromosómicas son responsables del RCIU en algunos casos.
La incidencia del RCIU es seis veces mayor en los países subdesarrollados o en vías de desarrollo si se compara con la de los países desarrollados.
- Factores maternos:
- Edad materna (menos de 16 años o más de 35 años).
- Estado socioeconómico bajo.
- Paridad (ningún parto o más de cinco).
- Intervalo entre embarazos de menos de 6 meses o un intervalo de 120 meses o más).
- Parto anterior de un recién nacido PEG.
- Abuso de sustancias por parte de la madre (tabaquismo, alcohol, drogas ilícitas como marihuana o cocaína).
- Medicación materna (por ejemplo, warfarina, esteroides, anticonvulsivos, antineoplásicos, antimetabolitos y antagonistas del ácido fólico).
- IMC materno previo al embarazo inferior a 20, peso inferior a 45 kg o superior a 75 kg.
- Tecnologías de reproducción asistida.
- Embarazo: trabajo físico de moderado a pesado, inanición materna severa, escaso aumento de peso, altitud e hipoxia materna, atención médica deficiente.
- Trastornos médicos maternos – p. ej., asma, cardiopatía congénita cianótica, trastornos hipertensivos, preeclampsia, diabetes asociada a vasculopatía, enfermedad renal crónica, lupus eritematoso sistémico, síndrome antifosfolípido, anemia de células falciformes; trombofilia adquirida – p. ej., anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lúpico.
- Infecciones e infestaciones parasitarias maternas: Síndrome TORCH (= toxoplasmosis, otros, rubéola, citomegalovirus, herpes simple), malaria, tuberculosis, infecciones del tracto urinario y vaginosis bacteriana).
- Factores fetales:
- Anomalías cromosómicas – p. ej., trisomías 13, 18 o 21, deleciones autosómicas, triploidía, cromosomas en anillo y disomía uniparental.
- Síndromes genéticos – p. ej., síndrome de Russell-Silver, síndrome de Rubinstein-Taybi, síndrome de Dubowitz, síndrome de Seckel, síndrome de Fanconi.
- Anomalías congénitas mayores – p. ej., fístula traqueoesofágica, cardiopatía congénita, hernia diafragmática congénita, defectos de la pared abdominal (onfalocele o gastrosquisis), defecto del tubo neural (p. ej., anencefalia), malformación anorrectal.
- Gestación múltiple.
- Infecciones congénitas (síndrome TORCH, malaria, infección congénita por VIH, sífilis).
- Trastornos metabólicos – p. ej., lipodistrofia congénita, galactosemia, gangliosidosis generalizada tipo I, hipofosfatasia, fenilcetonuria fetal.
- Factores placentarios – p. ej., disfunción placentaria (incluida la preeclampsia), desprendimiento de la placenta.
- Factores genéticos: genes placentarios, genes maternos, genes fetales.
Clasificación
Hay predominantemente tres tipos de RCIU: RCIU asimétrico (bebés desnutridos), RCIU simétrico (PEG hipoplásico) y RCIU mixto.
Regreso intrauterino asimétrico
- Causa de RCIU en las primeras etapas del embarazo.
- Exploración antineonatal: el perímetro cefálico, el perímetro abdominal, el diámetro biparietal y la longitud fetal se reducen proporcionalmente.
- Peso, longitud y perímetro cefálico postnatales.
- Características de malnutrición menos pronunciadas pero pronóstico relativamente malo.
Regreso intrauterino asimétrico
- Causa de RCIU más tarde en el embarazo.
- Exploración antenatal: circunferencia abdominal disminuida; diámetro biparietal, circunferencia de la cabeza y longitud del fémur todos normales.
- Postnatal: reducción de peso; longitud y perímetro cefálico normales (crecimiento que no afecta al cerebro).
- Los rasgos de malnutrición son más pronunciados, pero el pronóstico es relativamente bueno.
Registro intrauterino mixto
- Resulta cuando el RCI temprano se ve afectado además por causas placentarias al final del embarazo.
- Los neonatos afectados presentan características clínicas de RCIU simétrico y asimétrico al nacer.
Diagnóstico de un feto pequeño para la edad gestacional y de la restricción del crecimiento fetal
- La circunferencia abdominal fetal (CA) o el peso fetal estimado (PEF) <10º centil pueden utilizarse para diagnosticar un feto PEG. El uso de una referencia de peso fetal personalizada puede mejorar la predicción de un neonato PEG y el resultado perinatal.
- Cuando se utilicen dos mediciones de CA o PEF para estimar la velocidad de crecimiento, deben estar separadas al menos por tres semanas para minimizar las tasas de falsos positivos en el diagnóstico de RCIU.
- Cuando la AC o EFW del feto es <10º percentil o hay evidencia de una velocidad de crecimiento reducida, se debe ofrecer a las mujeres una evaluación seriada del tamaño del feto y una exploración Doppler de la arteria umbilical.
Evaluación
En una población de alto riesgo, se ha demostrado que el uso de la exploración Doppler de la arteria umbilical reduce la morbilidad y mortalidad perinatal. Véase el artículo separado sobre bebés pequeños para la edad gestacional para obtener más información sobre la evaluación, las investigaciones y el manejo.
Se recomienda el ingreso temprano en mujeres con parto espontáneo con un feto PEG, con el fin de instigar la monitorización continua de la frecuencia cardíaca fetal.
Complicaciones
Los neonatos con RCI a corto plazo
son propensos a diversas complicaciones tras el nacimiento – por ejemplo, asfixia perinatal, aspiración de meconio, hipertensión pulmonar persistente, hipotermia, hipoglucemia, hiperglucemia, hipocalcemia, policitemia, ictericia, dificultades de alimentación, intolerancia a la alimentación, enterocolitis necrotizante, sepsis de inicio tardío, hemorragia pulmonar.
Los niños con RCI a largo plazo
son propensos a tener un crecimiento y un desarrollo neurológico deficientes cuando llegan a la edad escolar y a la adulta. Los problemas de neurodesarrollo incluyen:
- Puntuaciones más bajas en las pruebas cognitivas.
- Dificultades generales y específicas de aprendizaje: dificultades en las escuelas o necesidad de educación especial; baja competencia social; bajo rendimiento académico; niveles más bajos de inteligencia.
- Parálisis cerebral, motricidad gruesa y disfunciones neurológicas menores.
- Problemas de conducta: comportamiento hiperactivo, trastorno por déficit de atención e hiperactividad.
- Poco rendimiento perceptivo, mala percepción visomotora.
- También son más susceptibles de desarrollar enfermedades de inicio en la edad adulta en su infancia y adolescencia – por ejemplo, diabetes, hipertensión, obesidad, síndrome metabólico, enfermedad coronaria.
Véase el artículo separado Problemas en bebés pequeños para más información.
Pronóstico
Los neonatos con RCIU son propensos a sufrir complicaciones tras el nacimiento, como asfixia perinatal, aspiración de meconio, hipertensión pulmonar persistente, hipotermia, hipoglucemia, hiperglucemia, hipocalcemia, policitemia, ictericia, dificultades para alimentarse, intolerancia a la alimentación, enterocolitis necrotizante, sepsis de aparición tardía y hemorragia pulmonar.
También hay un mayor riesgo de anomalías neuroconductuales, crecimiento deficiente y mayor susceptibilidad a enfermedades de aparición en la edad adulta en la infancia y la adolescencia, incluyendo la obesidad, el síndrome metabólico, la diabetes de tipo 2 y las enfermedades cardiovasculares.
Véase el artículo separado Problemas en bebés pequeños para obtener más información.
Prevención de fetos/neonatos pequeños para la edad gestacional
- Los agentes antiplaquetarios pueden ser eficaces para prevenir la PEG en mujeres con alto riesgo de preeclampsia, aunque el tamaño del efecto es pequeño.
- En mujeres con alto riesgo de preeclampsia, los antiagregantes plaquetarios deben iniciarse a las 16 semanas de embarazo o antes.
- No hay pruebas consistentes de que la modificación de la dieta, la progesterona o el calcio prevengan el PEG.
- Las intervenciones para promover el abandono del tabaco pueden prevenir el PEG y deberían ofrecerse a todas las mujeres embarazadas que fuman.
- El tratamiento antitrombótico parece ser una terapia prometedora para prevenir el PEG en mujeres de alto riesgo. Sin embargo, no hay pruebas suficientes, especialmente en lo que respecta a los efectos adversos graves, para recomendar su uso.