Medicare recomienda y proporciona cobertura para las pruebas de detección de la diabetes a través de los Servicios Preventivos de la Parte B para los beneficiarios con riesgo de padecer diabetes o aquellos diagnosticados con prediabetes. Para obtener más información sobre los servicios preventivos, consulte la tabla de Servicios Preventivos de Medicare (PDF, 106 KB), que incluye información sobre «Detección de la diabetes», «Formación para el autocontrol de la diabetes» y «Visita anual de bienestar». La información de referencia rápida: The ABCs of Providing the Annual Wellness Visit (PDF, 3.03 MB) proporciona información adicional sobre esta prestación.
Cuando se presenten reclamaciones a Medicare por pruebas de detección de diabetes*, deben utilizarse los siguientes códigos del Sistema de Codificación de Procedimientos Sanitarios Comunes (HCPCS), códigos de Terminología de Procedimientos Actuales (CPT) y códigos de diagnóstico para garantizar un reembolso adecuado.
Tabla 1: Códigos y descriptores HCPCS/CPT
| Códigos HCPCS/CPT | Códigos descriptores |
|---|---|
| 82947 | Glucosa; cuantitativo, sangre (excepto tira reactiva) |
| 82950 | Glucosa; post dosis de glucosa (incluye glucosa) |
| 82951 | Prueba de tolerancia a la glucosa (GTT); tres muestras (incluye glucosa) |
| 83036 | Hemoglobina A1C |
Tabla 2: Código de diagnóstico y descriptor
| Criterio | Modificador | Código de diagnóstico* | Código descriptor |
|---|---|---|---|
| NO CUMPLE | Nada | V77.1 | Para indicar que el propósito de la(s) prueba(s) es el cribado de la diabetes para un beneficiario que no cumple la *definición de prediabetes. El código de diagnóstico de cribado V77.1 es necesario en la sección de diagnóstico de cabecera de la solicitud. |
| MEET | -TS | V77.1 | Para indicar que el propósito de la(s) prueba(s) es el cribado de diabetes para un beneficiario que cumple la *definición de prediabetes. El código de diagnóstico de cribado V77.1 se requiere en la sección de diagnóstico de cabecera de la reclamación y el modificador «TS» (servicio de seguimiento) debe ser reportado en la partida. |
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Nota importante: Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) supervisan el uso de sus beneficios preventivos y de cribado. Al codificar correctamente el cribado de la diabetes y otras prestaciones, los proveedores pueden ayudar a los CMS a realizar un seguimiento más preciso del uso de estos importantes servicios e identificar oportunidades de mejora. Al presentar una reclamación para una prueba de detección de diabetes, es importante utilizar el código de diagnóstico V77.1 y el modificador «TS» en la reclamación, como se indica en la Tabla 2 anterior, junto con el código HCPCS/CPT correcto (Tabla 1), para que el proveedor pueda ser reembolsado correctamente por un servicio de detección y no por otro tipo de servicio de prueba de diabetes.
Los beneficiarios de Medicare que tienen cualquiera de los siguientes factores de riesgo de diabetes son elegibles para este beneficio de detección:
- Hipertensión
- Dislipidemia
- Obesidad (un índice de masa corporal igual o superior a 30 kg/m2)
- Identificación previa de glucosa alterada en ayunas o tolerancia a la glucosa
o
Los beneficiarios de Medicare que tengan un factor de riesgo consistente en al menos dos de las siguientes características son elegibles para esta prestación de cribado:
- Sobrepeso (un índice de masa corporal superior a 25, pero inferior a 30 kg/m2)
- Antecedentes familiares de diabetes
- Edad de 65 años o más
- Antecedentes de diabetes mellitus gestacional o de haber dado a luz a un bebé con un peso superior a 9 libras
*Más información sobre la cobertura de Medicare de las pruebas de detección de la diabetes(PDF, 86 KB).
Transición a los códigos CIE-10
El Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) ha ordenado que los conjuntos de códigos CIE-9-CM utilizados para informar de los diagnósticos y procedimientos médicos sean sustituidos por conjuntos de códigos CIE-10. Sólo un puñado de países, entre ellos Estados Unidos, no han adoptado ya la CIE-10 como norma de notificación. La transición a la CIE-10 es obligatoria para todas las personas cubiertas por la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA). El cambio a la CIE-10 no afecta a la codificación CPT para procedimientos ambulatorios y servicios médicos. El código CIE-10 para la prediabetes es R73.09. Para más información sobre la transición a los códigos ICD-10, visite el sitio web de CMS ICD-10 en www.cms.gov/Medicare/Coding/ICD10/index.html.
Una oportunidad emergente: Terapia conductual intensiva para la obesidad
A partir de 2011, Medicare cubre el asesoramiento conductual intensivo y la terapia conductual para promover la pérdida de peso sostenida para los beneficiarios de Medicare. Muchos pacientes de Medicare con prediabetes son elegibles para este beneficio. Para ser compensado por Medicare, el profesional que ofrezca el asesoramiento debe ser un proveedor de atención médica primaria que realice las intervenciones de asesoramiento en un entorno de atención médica. Se ofrece un breve resumen de esta prestación. Para obtener más información, consulte la guía de Medicare para la terapia conductual intensiva (IBT) para la obesidad (PDF, 148 KB) .
Componentes de la IBT:
- Control de la obesidad en adultos mediante la medición del IMC
- Evaluación dietética (nutricional)
- Asesoramiento conductual intensivo y terapia conductual para promover la pérdida de peso sostenida a través de intervenciones de alta intensidad sobre la dieta y el ejercicio
Requisitos para la IBT:
- IMC ≥ 30 kg/m2
- Asesoramiento proporcionado por un médico de atención primaria cualificado u otro profesional de atención primaria en un entorno de atención primaria
- El asesoramiento debe ser coherente con el enfoque de las 5 A adoptado por el U.El código HCPCS para IBT es G0447 para asesoramiento conductual cara a cara para la obesidad, 15 minutos.
- El pago al proveedor se realiza actualmente sobre una base de pago por servicio, con Medicare cubriendo hasta 22 encuentros IBT en un período de 12 meses:
- Una visita presencial cada semana durante el primer mes
- Una visita presencial cada dos semanas durante los meses 2-6
- Una visita presencial cada mes durante los meses 7-12, si el beneficiario cumple el requisito de pérdida de peso de 3 kg (6.6 libras) de pérdida de peso durante los primeros 6 meses
El beneficiario no paga nada (sin coseguro ni copago y sin deducible de la Parte B de Medicare) por la IBT para la obesidad si el proveedor acepta la asignación.