Resumen
Antecedentes y objetivos. La hemipelvectomía es un procedimiento quirúrgico mayor que se asocia con una morbilidad significativa, deterioro funcional y problema psicológico y de imagen corporal. La reconstrucción del defecto es un reto ya que se necesita una gran cantidad de tejidos compuestos. Nos gustaría compartir nuestra experiencia de ocho años con la resección pélvica masiva y la reconstrucción. Métodos. Se realizó un análisis retrospectivo de todos los casos de hemipelvectomía en nuestra institución durante un período de ocho años, prestando especial atención a las opciones de reconstrucción y a las complicaciones asociadas. Resultados. Se incluyeron 13 pacientes con una media de edad de 39 años (rango 13-78) de los cuales todos tenían un tumor avanzado con estadio IIb (54%) y estadio III (46%). Se realizó una hemipelvectomía externa en todos los casos, y los defectos resultantes se reconstruyeron con diversos tipos de colgajos. Estos incluyen colgajos de filete de muslo, colgajos pediculares regionales de diferentes diseños y colgajo libre. Conclusiones. Los tumores pélvicos masivos son poco frecuentes en nuestra población, pero pueden observarse en todos los grupos de edad y normalmente se deben a una presentación tardía. Los defectos deben reconstruirse con colgajos locales o regionales, incorporando el componente muscular para mejorar la perfusión del colgajo. El tejido debe obtenerse de la extremidad amputada, ya que puede limitar la morbilidad de la zona donante.
1. Introducción
El tratamiento quirúrgico de los tumores óseos pélvicos es un reto tanto para el cirujano oncológico como para el reconstructivo. La hemipelvectomía externa se refiere a la amputación del hueso innominado y está considerada como uno de los procedimientos quirúrgicos más invasivos y destructivos de la época actual.
La decisión de realizar una hemipelvectomía se toma cuando la resección pélvica parcial no permite un margen quirúrgico seguro o da lugar a una extremidad sin función. Aunque la hemipelvectomía tiene resultados devastadores, ofrece la posibilidad de curación quirúrgica o paliación para los tumores malignos de la pelvis que, de otro modo, no podrían extirparse conservando la extremidad.
La resección pélvica masiva puede dar lugar a una morbilidad significativa o a un deterioro funcional después de la cirugía, dependiendo del tamaño, la ubicación y la pérdida de tejido compuesto. El defecto puede ser grande, especialmente en la recidiva y en los tumores grandes. Una cobertura fiable del colgajo es importante para evitar la herniación de órganos abdominales o la exposición de estructuras óseas e implantes. Por lo tanto, los cirujanos oncológicos y reconstructivos deben trabajar de la mano en el tratamiento del tumor pélvico para minimizar la morbilidad. El propósito de este artículo es discutir las indicaciones, las opciones de colgajos para la reconstrucción de los tejidos blandos y los resultados funcionales de las resecciones pélvicas masivas en nuestra institución.
2. Métodos
Se llevó a cabo una revisión retrospectiva de los pacientes que se sometieron a una resección pélvica mayor en nuestra institución. Durante un período de ocho años, entre enero de 2000 y 2008, trece pacientes con malignidad pélvica fueron sometidos a hemipelvectomía. Se revisaron los registros clínicos y radiológicos de todos los pacientes. Los pacientes se clasificaron según el sistema de clasificación de Enneking para el sarcoma musculoesquelético. Los procedimientos de hemipelvectomía también se clasificaron según el tipo de resección pélvica de Ennekings . Se describe detalladamente el tipo de colgajo y su suministro de pedículo vascular. Se destacan las complicaciones quirúrgicas tempranas y tardías y se menciona la supervivencia final del colgajo. Se registraron los resultados del tratamiento en términos de supervivencia y fracaso de los colgajos. También se presentaron los resultados funcionales y las principales complicaciones.
3. Resultados
Durante el período de ocho años, se realizaron trece hemipelvectomías externas. La edad media del paciente fue de 39 años, con un rango de 13 a 78 años y una mediana de 31 años. La proporción entre hombres y mujeres era igual. El 46% eran tumores malignos óseos y el 53% eran tumores malignos de tejidos blandos (ver Tabla 1). Los tumores se clasificaron mediante el sistema Enneking de clasificación quirúrgica de los tumores óseos y de partes blandas en el momento de la presentación. Todos los pacientes de nuestra serie presentaban enfermedad avanzada, con estadio IIB (54%) y estadio III (46%). Todos eran tumores de alto grado, localmente avanzados, y casi la mitad tenían metástasis a distancia.
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| Según la clasificación de Enneking y Dunham. Ver texto para la descripción completa. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
La hemipelvectomía externa estaba indicada en todos los pacientes, porque había afectación de tres o más de las estructuras principales mencionadas a continuación. Estas estructuras son el nervio ciático, la articulación de la cadera, los haces neurovasculares femorales, los vasos ilíacos externos y el grueso del músculo glúteo. En un paciente, se ofreció una cirugía paliativa por una hemorragia masiva de la masa tumoral maloliente y fungiforme. Las cirugías para preservar las extremidades fueron imposibles desde el punto de vista oncológico o habrían dejado la extremidad sin función en todos los casos.
A nueve pacientes se les practicó una resección pélvica de tipo I, II y III, a tres se les practicó una hemipelvectomía ampliada con resección parcial del sacro, de tipo I-S, II y III, y a un paciente se le practicaron resecciones pélvicas de tipo II y III según la clasificación de Enneking y Dunham de las resecciones pélvicas.
Como el miembro afectado fue amputado en todos los casos, no fue necesaria la reconstrucción ósea pélvica. Sin embargo, era necesario abordar el defecto de los tejidos blandos y la cobertura. En el caso sencillo de que los tejidos blandos inmediatos anteriores y posteriores no estuvieran afectados y no hubiera radiación previa, se pueden diseñar colgajos de patrón aleatorio para cerrar el defecto pélvico. Esto fue posible en tres de nuestros casos. Lamentablemente, se complicaron con infecciones de la herida y dehiscencia en dos tercios de los casos.
En cuatro casos, se diseñaron varios tipos de colgajos de filete de muslo según el estado de la paciente y la disponibilidad de tejido para la reconstrucción (Tabla 2). En los dos primeros pacientes (pacientes nº 1 y 2), el colgajo de filete se diseñó en la cara anteromedial del muslo basándose en las perforadoras musculocutáneas a través de los aductores, los músculos gracilis y los sartorios, con un pequeño pedículo cutáneo proximal en la cara medial de la ingle. Ambos colgajos sobrevivieron completamente con una dehiscencia menor de la herida que se trató de forma conservadora (Figura 1). En los otros dos pacientes (pacientes nº 9 y 11) el colgajo de filete se diseñó con isla de piel. Uno de ellos se basó en los vasos femorales superficiales y se apoyó en las perforadoras musculocutáneas como se describió en el grupo anterior. Sin embargo, fue necesario anastomosar la vena del colgajo debido a una lesión durante la resección del tumor. En este paciente no se observaron complicaciones relacionadas con el colgajo. En el otro paciente, el colgajo se basó en los mismos vasos, pero se apoyó en las perforadoras a través de los músculos vastos y el recto femoral. Este paciente fue sometido a procedimientos quirúrgicos prolongados (exenteración pélvica) y hemipelvectomía externa debido a la enfermedad avanzada que invadía la vejiga, la próstata, el perineo y el recto. Mediante un enfoque multidisciplinar, se le practicó una hemipelvectomía externa, resecciones de vejiga, próstata y recto, creación de colostomía terminal, conducto ileal para derivación urinaria y reconstrucción de tejidos blandos. Tuvo un periodo de recuperación turbulento, con múltiples problemas que provocaron múltiples visitas al quirófano. Entre las complicaciones relacionadas con el colgajo se encuentran la congestión secundaria a la compresión del pedículo debido a la herniación de órganos, que se alivió con la exploración, la dehiscencia de la herida y la infección, y la necrosis parcial tardía del colgajo (después de siete semanas de la cirugía inicial). Esto se complicó aún más con un hematoma, una fuga fecal y la formación de una fístula enterocutánea que motivó nuevas exploraciones. Más tarde, desarrolló una sepsis abrumadora y finalmente sucumbió al estrés inducido por la sepsis y el fallo multiorgánico.
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| SFA = Arteria femoral superficial. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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49-Hombre de 49 años con presentación tardía de un osteosarcoma que afectaba al ilion y al isquion. Se le realizó hemipelvectomía y reconstrucción con colgajo de filete anteromedial del muslo. (a) Fotografía preoperatoria en la que se aprecia una gran inflamación sobre la cadera izquierda y la zona glútea. (b) Fotografía intraoperatoria que muestra la zona propuesta para la extracción del colgajo de muslo. (c) El colgajo se levantó completamente, incluyendo el grupo de músculos aductores, el gracilis y el sartorio. Se dejó unido por la piel (zona anteromedial proximal de la ingle) y su pedículo vascular principal. (d) Temprano después del procedimiento (Inset-Day 10 post op.).
Dos pacientes tenían colgajo de perforante anteromedial y anterolateral del muslo que se basaban en los vasos femorales superficiales y circunflejos laterales, respectivamente. Este último se levantó como un colgajo en isla y se disecaron sus perforadores cutáneos y se trazaron hasta el vaso principal. Este paciente sufría una congestión del colgajo secundaria a la compresión de un hematoma, desarrollado a partir de una lesión de la arteria femoral proximal. El problema se resolvió tras la exploración y revascularización del colgajo proximal al vaso lesionado. El anterior paciente no presenta ninguna complicación relacionada con el colgajo (Figura 2).
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19-hombre de un año con diagnóstico de sarcoma neuroectodérmico primitivo periférico. Se le realizó hemipelvectomía derecha y reconstrucción con malla y colgajo fasciocutáneo anteromedial a base de perforantes de vasos femorales superficiales. (a) Foto preoperatoria de la gran inflamación sobre la cadera y los glúteos. (b) Disección del pedículo mostrando las perforadoras cutáneas intactas a la piel. Inserción de la extremidad amputada mostrando la zona donde se ha levantado el colgajo. (c) La cavidad peritoneal se sostiene con una malla. El recuadro muestra el defecto y el colgajo. (d) Foto del postoperatorio inmediato que muestra el inserto del colgajo.
Los últimos cuatro pacientes tenían el colgajo de hemipelvectomía del muslo posterior descrito tradicionalmente que incorpora el músculo glúteo mayor. Uno de ellos tuvo una necrosis parcial del colgajo en la que se ligó el vaso ilíaco interno. También tuvo un shock septicémico grave que requirió múltiples inotrópicos, lo que también puede haber contribuido al fracaso de su colgajo. Mientras tanto, en la otra se modificó el colgajo para convertirlo en un colgajo miocutáneo del glúteo mayor sobre la base de los vasos glúteos inferiores, ya que los vasos tuvieron que dividirse porque el origen del ilíaco interno estaba encajado con el tumor. El colgajo sobrevivió bien, aparte de la congestión transitoria debida a la formación de un hematoma alrededor del pedículo que se retiró quirúrgicamente.
En el momento de la revisión, ocho pacientes seguían vivos desde la cirugía con una supervivencia media de 5 meses, que oscilaba entre 2 y 9 meses. Cinco pacientes murieron desde la operación, con una mediana de supervivencia de tres meses, con un periodo de supervivencia que oscila entre seis días y dieciocho meses después de la cirugía.
En total, hay seis pacientes que deambulan con muletas, uno con un andador, uno con una silla de ruedas, y cuatro están encamados después de la cirugía. Los que estaban encamados tuvieron una mala rehabilitación y murieron pronto, a los tres meses de la cirugía. En nuestra serie, a ninguno de los pacientes se le colocó una prótesis para la deambulación. En general, todos los pacientes tienen una cobertura satisfactoria de la herida y un aspecto externo aceptable.
4. Discusión
La resección pélvica de los huesos innominados y/o del sacro es un procedimiento poco frecuente, que suele estar indicado para tumores, infecciones graves o, a veces, tras un traumatismo. Tradicionalmente, la hemipelvectomía será la única opción viable, pero con la llegada de herramientas radiológicas modernas y sofisticadas, las mejores técnicas de imagen proporcionan medios para una cirugía menos invasiva sin comprometer el resultado o el margen de seguridad. Esto significaría que la cirugía de preservación de la extremidad sería una opción si las estructuras vitales no estuvieran implicadas.
La decisión de realizar una hemipelvectomía externa es a menudo difícil. Hay que tener en cuenta muchos factores, como la funcionalidad, la imagen corporal, la aceptación emocional y, sobre todo, la eliminación del tumor. Si la preservación de la extremidad no permite un margen seguro, o hace que la extremidad no sea funcional, debe considerarse seriamente la hemipelvectomía externa.
Billroth intentó por primera vez una hemipelvectomía en 1891. Lamentablemente, el paciente murió a las pocas horas de la operación. Girard, de Suiza, fue el primero en realizar con éxito este intento en 1895. Desde entonces, la mortalidad operatoria ha descendido de un máximo inicial del 60% a menos del 5% en la actualidad. Un cirujano inglés, Hogarth Pringle, estableció la técnica esencial para la hemipelvectomía en 1916. Desde entonces, ha habido muchos avances en la técnica de los colgajos y en las opciones.
Enneking y Dunham propusieron un esquema de clasificación para la descripción de varios subtipos de resecciones pélvicas . Las resecciones de tipo I son las que afectan a todo o parte del ilion, sin afectar al acetábulo. La extensión de la resección de tipo I para incluir parte del sacro o del músculo glúteo se denomina «tipo I-S» y «tipo I-A» respectivamente. Las resecciones de tipo II son las que afectan a la región periacetabular y, con frecuencia, a la cabeza del fémur (tipo II-A). La resección de tipo III afecta a la región isquiopúbica de la pelvis (es decir, medial al acetábulo y lateral a la sínfisis púbica). La resección parcial o completa del sacro por sí sola se denomina resección pélvica de tipo IV.
Para la resección pélvica extensa, como la hemipelvectomía externa, en la que se considera la amputación, existen varias opciones de reconstrucción. Dependiendo de la localización del tumor o de la extensión local del mismo, se puede utilizar el colgajo posterior tradicionalmente descrito y la hemipelvectomía con colgajo anterior. La inclusión de un componente muscular (músculos glúteos y músculos del compartimento anterior del muslo, respectivamente) en estos colgajos ha disminuido la incidencia de complicaciones asociadas a los colgajos, como la necrosis y el fracaso del colgajo.
La hemipelvectomía con colgajo posterior se basa en las arterias glúteas inferior y superior que nacen de la arteria ilíaca interna. Sin embargo, en algunos casos, puede ser necesario sacrificar el vaso ilíaco interno si está implicado. En este caso, el colgajo posterior del muslo puede seguir utilizándose en función de la irrigación sanguínea del músculo glúteo mayor en su origen sacro, o puede levantarse como colgajo libre como en uno de nuestros casos. La incidencia de fracaso del colgajo posterior es ligeramente mayor en aquellos con la arteria ilíaca común ligada, en comparación con la ligadura de los vasos en la ilíaca externa, pero no son estadísticamente significativos.
La hemipelvectomía con colgajo anterior se utiliza generalmente como una alternativa a un colgajo posterior, cuando el tumor se encuentra dentro y alrededor de la cara posterior de la región pélvica que impide su uso. El colgajo anterior se basa en los vasos femorales superficiales, que son una continuación de la arteria ilíaca externa. Al igual que con el colgajo posterior, la inclusión de los músculos del compartimento anterior del muslo mejoró la perfusión del colgajo y minimizó el riesgo de fracaso del colgajo.
Se observó una alta tasa de complicaciones del colgajo en el colgajo cutáneo subcutáneo posterior. La tasa de complicaciones fue del 80% con un 55% de necrosis, según informaron Douglass et al. . Tras la modificación del colgajo para incluir el músculo glúteo mayor, no hubo necrosis del colgajo, según informaron Karakousis y Vezeridis et al. Frey et al. describieron por primera vez el colgajo anterior que incorporaba los músculos recto femoral y vasto intermedio como colgajo cutáneo miocutáneo (citado por Apffelstaedt et al.) . Karakousis documentó posteriormente que el colgajo anterior sin el músculo se asocia a una alta tasa de fracaso que puede rectificarse incorporando el músculo como se ha descrito anteriormente.
En determinados casos, puede utilizarse con seguridad una opción local de colgajo de patrón aleatorio simple diseñando adecuadamente el colgajo cutáneo y respetando las perforantes que se encuentran al levantar los colgajos. Esto se ha utilizado en varios casos de nuestra serie sin ninguna complicación importante.
A veces, el defecto puede ser masivo y se necesita una cobertura de tejido blando mayor. En el caso de los pacientes sometidos a una hemipelvectomía externa o a una amputación del cuarto trasero, el tejido blando puede recuperarse de la extremidad amputada. Se ha descrito anteriormente un colgajo de muslo libre o pediculado y un colgajo de muslo libre. Yamamoto et al. describieron una serie de casos de colgajo de muslo de filete libre con su enfoque quirúrgico y posteriormente publicaron una técnica improvisada junto con los resultados a largo plazo.
El colgajo de muslo de filete puede cosecharse como colgajo pedicular cuando se ha considerado la amputación de la extremidad. Esto se basa en el concepto de «pieza de repuesto», en el que se puede utilizar el tejido residual de la extremidad amputada, eliminando así la morbilidad del tejido sano en la zona donante. Cuando se considera la hemipelvectomía, este colgajo puede basarse en la arteria femoral superficial, que es el principal suministro de sangre a los músculos y la piel en la zona anteromedial del muslo. El colgajo puede diseñarse como un pedículo, un colgajo en isla o un colgajo libre y se puede cosechar un colgajo grande de toda la pierna como describen Küntscher et al. en su serie , donde se levantaron colgajos de cm y cm para cubrir el defecto pélvico en dos pacientes. La tasa de complicaciones en su serie en el colgajo de filete de la extremidad fue del 19%, de las cuales sólo una estaba relacionada con la supervivencia del colgajo (necrosis parcial) y el resto eran infecciones de la herida y formaciones de fístulas.
En uno de nuestros casos (paciente nº 8-Figura 3), se utilizó el concepto de colgajo de filete de muslo con una ligera modificación, se levantó una gran isla de piel sobre la base de las perforadoras que surgen de la arteria femoral circunfleja lateral utilizando la piel de la cara anterolateral del muslo. Inicialmente, se levantó como un colgajo pediculado, pero posteriormente fue necesario revascularizarlo como un colgajo libre debido a la lesión proximal de la arteria femoral que causó un hematoma y la congestión del colgajo. No hubo otras complicaciones relacionadas con el colgajo después y el paciente tiene un buen resultado.
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Caso de una mujer de 24años con osteosarcoma recurrente tratado previamente con cirugía de preservación de la extremidad y artroplastia de cadera modificada, completó la radioterapia y la quimioterapia. Ocho meses después tuvo una recidiva y se realizó una hemipelvectomía externa. (a) Preprocedimiento mostrando una gran hinchazón en la zona del glúteo izquierdo. (b) El colgajo fasciocutáneo sobre el muslo anterolateral se levanta sobre su pedículo-vasos femorales circunflejos laterales. (c) El colgajo se ha levantado completamente sobre su pedículo y se ha insertado. (d) Vista lateral y anteroposterior un mes después de la operación.
El colgajo miocutáneo del recto abdominal vertical (VRAM) se ha descrito anteriormente para la reconstrucción de tejidos blandos de la pelvis y se considera altamente fiable con una tasa de complicaciones del colgajo más baja. Sin embargo, en el caso de la resección pélvica mayor, el uso del VRAM con base inferior ipsilateral se asoció con altas tasas de complicaciones (62,5%) . Esto puede deberse a la disección cerca de su pedículo, que aumenta el riesgo de lesión o compresión de los vasos. El uso del colgajo VRAM contralateral en la serie mostró unas complicaciones relacionadas con el colgajo mucho menores . Buchel et al. publicaron una amplia serie de VRAM utilizados en la reconstrucción pélvica (zona perineal), donde se muestra que el colgajo es fiable, con mínimas complicaciones relacionadas con el colgajo y morbilidad en la zona donante.
El colgajo musculocutáneo del glúteo mayor está bien descrito y muestra un suministro vascular fiable sobre la base de las arterias glúteas. La nueva versión de este colgajo incluye el colgajo fasciocutáneo a través de sus perforantes. En la reconstrucción pélvica, a menudo se necesita la mayor parte del músculo, por lo que el tipo musculocutáneo tradicional es la opción preferida. Hay que tener esto en cuenta si se considera el uso de este colgajo cuando se sacrifican los vasos ilíacos internos, ya que la perfusión puede verse comprometida. Hay un par de maneras de mejorar la supervivencia del colgajo, ya sea levantándolo como colgajo libre como en nuestro caso, o preservando el origen sacro del glúteo mayor.
El colgajo miocutáneo del Latissimus Dorsi «inverso» fue utilizado por Muramatsu et al. para cubrir y rellenar el espacio muerto en la cara posterior de la pelvis . Esto se basa en el suministro de sangre secundario al músculo dorsal ancho, cuya presencia y ubicación se informó en un estudio anatómico de Stevenson et al. Hay tres grandes perforadores que se originan en los vasos intercostales noveno, décimo y undécimo, situados a cinco centímetros de la línea media. La limitación de este colgajo inverso es la de su alcance y el tamaño de la paleta de piel.
5. Conclusiones
La resección pélvica masiva es un procedimiento con una morbilidad considerable y plantea retos para los cirujanos oncológicos y reconstructivos. Se debe utilizar una evaluación cuidadosa y modalidades de imagen apropiadas como parte de la planificación preoperatoria combinada entre los cirujanos. Sobre la base de nuestra experiencia y de la literatura anterior, estos procedimientos se asocian a una gran morbilidad y complicaciones. La mejor opción para reconstruir el defecto debe concentrarse en utilizar el tejido de la parte amputada si es posible para minimizar la morbilidad del donante. Como hemos demostrado, existen múltiples opciones para levantar los colgajos. Puede ser un colgajo pediculado o libre, la piel puede estar unida o en isla, y el músculo puede incorporarse o puede dejarse para que se base sólo en las perforantes de la piel. Es necesario hablar a fondo con el paciente y sus familiares cercanos, ya que esto afectará a su modo de vida, su imagen corporal y su psicología. La hemipelvectomía externa puede ofrecer una posibilidad de paliación y posiblemente de curación cuando se han agotado las opciones quirúrgicas menores.