Definida estrechamente, la queratitis intersticial es cualquier inflamación no ulcerosa del estroma corneal sin la participación del epitelio o del endotelio. En la práctica, sin embargo, el término se refiere a un punto final común para una serie de enfermedades que se manifiestan principalmente como inflamación y vascularización del estroma corneal con una pérdida mínima de tejido. También se incluyen las enfermedades que afectan secundariamente a otras capas de la córnea, siempre que el estroma sea la capa predominantemente afectada. Las causas subyacentes de la queratitis intersticial pueden ser, a grandes rasgos, infecciosas o inmunomediadas. El estroma constituye el mayor grosor de todas las capas de la córnea y está formado por fibrillas de colágeno especialmente dispuestas que permiten una transmisión clara de la luz. La inflamación y la invasión de los vasos sanguíneos característicos de la queratitis intersticial pueden dar lugar a la cicatrización de esta capa, con la consiguiente disminución de la visión.

Queratitis intersticial (CIE-9 #370.50)

Enfermedad

La queratitis intersticial es una inflamación no ulcerosa del estroma corneal.

Etiología

Las etiologías más comunes de la queratitis intersticial en los Estados Unidos son el virus del herpes simple y la sífilis. Otras enfermedades bacterianas asociadas son la enfermedad de Lyme, la tuberculosis, la lepra, la brucelosis y la leptospirosis. Las etiologías virales incluyen los otros virus del herpes, como el Herpes Zoster y el Epstein-Barr, así como el HLTV-1, las paperas y el sarampión. La oncocercosis, la tripanosomiasis y la microsporidiosis son importantes en los países en vías de desarrollo, mientras que la acanthamoeba es más frecuente en los países desarrollados. Por último, las enfermedades que se consideran de naturaleza inmunomediada, como el síndrome de Cogan, la sarcoidosis, la micosis fungoide y la queratitis asociada a las lentes de contacto, forman parte del diagnóstico diferencial.

• Etiologías bacterianas: Sífilis, Enfermedad de Lyme, Tuberculosis, Lepra, Brucelosis, Leptospirosis
• Etiologías virales: Herpesviridae – Herpes simplex, Herpes Zoster, Epstein- Barr. HLTV-1, Paperas, Sarampión, Vacuna, Variola
• Etiologías parasitarias: Oncocercosis, Acanthamoeba, Leishmaniasis, Tripanosomiasis, Microsporidiosis
• Etiologías inmunológicas: Síndrome de Cogan, sarcoidosis, micosis fungoide, queratitis asociada a lentes de contacto, cuerpo extraño intracorneal, metales pesados, enfermedades autoinmunes, por ejemplo, artritis reumatoide, granulomatosis con poliangeítis (antes conocida como Wegener)

La incidencia global de la queratitis intersticial es rara, responsable de sólo el 3% de todas las queratoplastias realizadas en los Estados Unidos. Juntas, la enfermedad herpética y la sifilítica son responsables de más del 50% de los casos de queratitis intersticial en los Estados Unidos.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo de la queratitis intersticial varían según la etiología subyacente.

Patología general

Infiltración intralaminar de linfocitos con extensa neovascularización en ausencia de ulceración suprayacente. El endotelio no se ve afectado en las primeras etapas, pero puede experimentar una descompensación más adelante en el curso junto con hallazgos concomitantes de edema estromal y epitelial. Otros hallazgos tardíos incluyen la formación de vasos fantasma y la cicatrización corneal.

Patofisiología

La fisiopatología de la queratitis intersticial es desconocida pero varía significativamente según la etiología. La mayoría de las queratitis intersticiales bacterianas y parasitarias son el resultado de la invasión directa del estroma corneal y de la reacción alérgica/inmune del huésped a antígenos extraños. La reacción es similar en la queratitis intersticial vírica con la identificación de antígenos víricos en el estroma corneal, pero no está tan claro si esto representa una infección activa.

Diagnóstico

El objetivo de la evaluación exhaustiva de un paciente con queratitis intersticial es evaluar el grado y la localización de la inflamación activa en la córnea y en otras partes del ojo, así como determinar la etiología subyacente de la enfermedad. La evaluación integral (historia y examen físico) incluye aquellos componentes de la evaluación ocular médica integral que son específicamente relevantes para el diagnóstico y tratamiento de la queratitis intersticial, como se indica a continuación.

Historia

Una historia médica y ocular completa que incluya la historia previa de infecciones herpéticas, otras infecciones previas, una historia de exposición a picaduras de insectos, animales, medio ambiente, una historia de viajes a regiones endémicas de la enfermedad, enfermedades de transmisión sexual, traumatismos, uso de lentes de contacto, uso de medicamentos y síntomas constitucionales que incluyan fiebre, pérdida de audición, dificultad para respirar.

Examen físico

Se debe realizar un examen ocular minucioso y completo en cualquier paciente que se sospeche que tiene queratitis intersticial. Debe evaluarse la salud general del ojo, y deben realizarse las pruebas auxiliares adecuadas para evaluar la curvatura, el astigmatismo y el grosor de la córnea.

• Agudeza visual con y sin corrección actual de lejos y, cuando proceda, de cerca
• Medición de la agudeza visual mejor corregida
• Paquimetría ecográfica
• Examen externo (párpados, pestañas, aparato lagrimal, órbita)
• Examen de la alineación y motilidad ocular
• Evaluación de la función pupilar
• Medición de la presión intraocular (PIO)
• Biomicroscopía con lámpara de hendidura del segmento anterior con referencia específica a signos de inflamación previa ulceración activa o defecto epitelial
• Examen dilatado del ojo para la evaluación del cristalino, vítreo, nervio óptico, mácula y retina periférica
• Valoración de aspectos relevantes del estado mental y físico del paciente

Señales

• Inyección conjuntival
• Hielo corneal: Difusa, sectorial, central o circunferencial
• Infiltración de células blancas sin necrosis o supuración significativa
• Neovascularización estromal
• Vasos fantasma cuando la enfermedad es quiescente
• Queratopatía lipídica

Síntomas

Disminución de la visión muy dependiente de la extensión y localización de la afectación. La fotofobia significativa y el dolor son muy característicos.

Diagnóstico clínico

La queratitis intersticial es un diagnóstico clínico basado en el hallazgo de queratitis estromal no ulcerosa.

Procedimientos de diagnóstico

• Biomicroscopía con lámpara de hendidura para determinar la profundidad y el patrón de la inflamación estromal y las anomalías oculares y corneales asociadas
• Paquimetría corneal y medición de la presión intraocular
• Microscopía confocal en casos sospechosos de queratitis infecciosa atípica, principalmente fúngicas y relacionadas con la acantamoeba

Pruebas de laboratorio

Las pruebas auxiliares deben ser dirigidas por la historia y el examen físico. Aunque la sífilis se está convirtiendo en una etiología menos común para la queratitis infecciosa, todavía representa un número significativo de casos y es fácilmente tratable, lo que hace que la inclusión de un RPR/VDRL + FTA-ABS/ MHA-TP o pruebas equivalentes valga la pena. Otras etiologías bacterianas son causas raras de queratitis intersticial, y las pruebas para detectarlas deben basarse en los hallazgos específicos de la historia o el examen físico. La queratitis asociada a las lentes de contacto puede ser inmunomediada o infecciosa. La queratitis intersticial inmunomediada asociada a las lentes de contacto suele ser autolimitada. Si no se resuelve como se espera, debe considerarse la posibilidad de realizar una microscopía confocal o un cultivo/histología de la córnea. Otras infecciones parasitarias pueden identificarse mediante el aislamiento o la identificación a partir de otros fluidos corporales. Las pruebas serológicas para la mayoría de las etiologías víricas no suelen ser útiles dada la amplia exposición de la gran mayoría de la población a estos patógenos. Los títulos agudos y de convalecencia y otras pruebas específicas pueden tener algún valor si el diagnóstico es incierto o la resolución es tardía.

El síndrome de Hogan representa una indicación especial para las pruebas de audiología (el 50% experimenta una sordera irreversible) con exploraciones de seguimiento por resonancia magnética del oído interno en busca de una inflamación vestibular o coclear si está indicado. Este trastorno es más frecuente en adultos jóvenes y debe sospecharse si se observa algún déficit auditivo en la historia de un paciente con queratitis intersticial periférica leve. Los signos oculares suelen comenzar con una inyección conjuntival sectorial seguida de una queratitis subepitelial periférica. La queratitis intersticial que se desarrolla posteriormente se describe como estromal anterior o superficial. También pueden manifestarse hallazgos de inflamación sistémica, incluyendo la arteritis de Takayasu, mialgia, poliartralgia, y encontrarse junto con otras enfermedades autoinmunes. Se han identificado autoanticuerpos circulantes contra el oído interno y la córnea, aunque la correlación con la enfermedad y el tratamiento es variable.

Diagnóstico diferencial

• Entidades que causan opacidad estromal corneal cuando el origen no es principalmente la inflamación estromal
• Queratitis ulcerosa aguda ya sea infecciosa (bacteriana, fúngica, parasitaria, vírica) o inmunitaria
• Enfermedad endotelial que da lugar a un edema corneal secundario o a una opacidad estromal
• Cicatrización corneal traumática

Manejo

Los objetivos principales en el tratamiento de la queratitis intersticial son controlar la inflamación local para evitar el dolor y la cicatrización visualmente significativa e identificar una causa subyacente para reducir las secuelas sistémicas de la enfermedad.

Tratamiento general

Para muchas formas comunes de queratitis intersticial, la inflamación de la córnea representa principalmente una respuesta inmunitaria más que una infección activa. Por lo tanto, el tratamiento de las manifestaciones corneales puede producirse a menudo de forma independiente o paralela al tratamiento de su causa sistémica subyacente. Las excepciones más destacadas son las formas raras de queratitis intersticial en enfermedades infecciosas, como las que se observan en la enfermedad de Lyme, las infecciones por micobacterias, ciertos patógenos bacterianos, así como la mayoría de las enfermedades parasitarias, en las que la terapia definitiva de la enfermedad subyacente es integral para la resolución segura de la infección corneal.

Como ejemplo, la queratitis intersticial sifilítica es el resultado de una sífilis congénita en el 90% de los casos y suele aparecer en la preadolescencia o en los primeros años de la adolescencia, manifestándose en la mayoría de los pacientes como una queratitis bilateral, dolorosa y que limita la visión. Si no se trata, la fotofobia es el síntoma más llamativo y a menudo confina al paciente a entornos oscuros hasta su resolución espontánea durante meses o años. Tanto si la sífilis es congénita como adquirida, el tratamiento de la enfermedad sistémica tendrá poco efecto sobre la inflamación de la córnea, pero debe aplicarse enérgicamente para limitar las complicaciones sistémicas.

Terapia médica

Los corticosteroides tópicos son el pilar de la terapia para las formas más comunes de queratitis intersticial y son eficaces tanto para aliviar los síntomas agudos de dolor, malestar y visión borrosa como para reducir la cicatrización y la neovascularización. Son la terapia principal para la queratitis intersticial sifilítica, la mayoría de las formas inmunes de queratitis intersticial, y se utilizan junto con los antivirales (Herpes Simplex, Herpes Zoster) o solos en la queratitis intersticial mediada por virus. Los corticosteroides sistémicos suelen ser necesarios en el tratamiento de las manifestaciones sistémicas de la sarcoidosis, y su uso rápido es fundamental para evitar la pérdida permanente de la capacidad auditiva.

Los corticosteroides tienen un papel en la terapia local de la mayoría de las formas de queratitis intersticial mediada por bacterias, pero todas requerirán antibióticos sistémicos específicos para curar la enfermedad subyacente. Con la excepción de la sífilis, todas las demás formas de queratitis intersticial mediada por bacterias se benefician del tratamiento de la infección sistémica subyacente.

De manera similar, la mayoría de las queratitis intersticiales mediadas por virus responderán enérgicamente a la adición de corticosteroides tópicos, pero pueden beneficiarse del uso adjunto de antivirales tópicos o sistémicos, específicamente trifluridina,e en la queratitis intersticial mediada por Herpes Simplex o aciclovir/valaciclovir en Herpes simplex y Herpes Zoster. El estudio HEDS concluyó específicamente que el tratamiento de la queratitis intersticial mediada por el virus del herpes simple dio lugar a una menor persistencia/progresión de la enfermedad y a una recuperación más rápida que el placebo, pero no observó ninguna diferencia en el resultado visual ni en la recurrencia de la enfermedad a los 6 meses. La adición de aciclovir oral frente a placebo en pacientes que ya estaban recibiendo corticosteroides tópicos y trifluridina no mostró ninguna mejora en el tiempo de resolución o en el resultado visual final, pero sí dio lugar a que más pacientes experimentaran una mejora visual a los 6 meses de seguimiento. Sin embargo, el tratamiento profiláctico de los pacientes con queratitis estromal por el virus del herpes simple con 400 mg de aciclovir dos veces al día dio lugar a una reducción estadísticamente significativa de las recidivas oculares (14% con tratamiento frente al 28% con placebo) y orofaciales durante un tratamiento de 12 meses y un seguimiento de 6 meses

Las formas parasitarias de queratitis intersticial requieren un tratamiento tópico adecuado (Acanthamoeba) o un tratamiento antiparasitario sistémico específico. El uso de corticosteroides es controvertido en la queratitis por Acanthamoeba (Dart) y no está indicado de forma rutinaria en ninguna de las otras queratitis intersticiales mediadas por parásitos.

La oncocercosis se manifiesta como queratitis esclerosante centrípeta por la migración limbal de un parásito filarial, Onchocerca volvulus. Aunque hay una invasión directa del parásito, se cree que la queratitis intersticial cegadora que se exacerba con el tratamiento eficaz y la muerte del parásito se debe a una reacción inmunitaria a la liberación de su endosimbionte Wolbachia sp, lo que sugiere que la terapia específica contra esta bacteria puede reducir las complicaciones corneales.

Seguimiento médico

A los pacientes tratados por queratitis intersticial se les deben reducir los corticosteroides a la dosis efectiva más baja en función de la ausencia de inflamación activa o neovascularización en el examen clínico. Los pacientes también deben ser vigilados por los efectos secundarios del tratamiento con corticosteroides, incluida la elevación de la presión intraocular inducida por los esteroides y la formación de cataratas. Con la excepción de la queratitis intersticial sifilítica, otras queratitis intersticiales bacterianas, parasitarias y algunas víricas deben vigilarse para ver si responden al tratamiento antibiótico sistémico.

Cirugía

Con la excepción de la Acanthamoeba, la etiología de la queratitis intersticial es un proceso inmunológico sistémico, una infección sistémica o, en el caso de algunos Herpesviridae, una infección regional no restringida a la córnea. No se espera que la intervención quirúrgica aguda en forma de queratoplastia terapéutica sea curativa, y puesto que, por definición, la queratitis intersticial es en gran medida no ulcerosa, la necesidad de una queratoplastia tectónica urgente en su tratamiento es limitada. La queratoplastia óptica sí tiene un papel una vez que la enfermedad subyacente se ha controlado o tratado eficazmente. Estos pacientes tienen un riesgo elevado de rechazo debido a los antecedentes de inflamación, así como a la neovascularización concomitante que es característica de la mayoría de las formas de queratitis intersticial.

Seguimiento quirúrgico

El seguimiento rutinario es esencial en los pacientes que se someten a una queratoplastia para asegurar la correcta cicatrización de la herida, la retirada rápida y adecuada de las suturas, y para vigilar las secuelas del procedimiento quirúrgico o de los medicamentos postoperatorios, incluyendo el glaucoma, la formación de cataratas y la infección secundaria. En estos pacientes de alto riesgo se requiere una atención especial para vigilar el rechazo y la reaparición de la inflamación previa, especialmente si la causa original de la queratitis intersticial sigue siendo incierta. La rehabilitación visual en forma de gafas, adaptación de lentes de contacto o cirugía refractiva es probable en la mayoría de los pacientes posqueratoplastia.

Complicaciones

Ver seguimiento quirúrgico.

Pronóstico

El pronóstico de la queratitis intersticial es bueno si se reconoce y trata a tiempo antes de que se produzca una cicatrización corneal significativa. Debido a la falta de ulceración, incluso con una leve pérdida de tejido, los pacientes suelen ver razonablemente bien tras la resolución de la queratitis. El pronóstico para los pacientes que requieren queratoplastia es más reservado.

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