Sem qualquer outra observação, todas as informações apresentadas neste artigo são derivadas de Dennis DT, Inglesby TV, Henderson DA, et al., para o Grupo de Trabalho sobre Biodefesa Civil. A tularemia como arma biológica: gestão médica e de saúde pública. JAMA. 2001;285:2763-2773.
Fundo
A tularemia natural é uma doença zoonótica causada pela bactéria Francisella tularensis, que é um organismo resistente capaz de sobreviver por semanas a baixas temperaturas na água, solo úmido, feno, palha ou carcaças de animais em decomposição.
Existem 4 subespécies de F. tularensis: F. tularensis subsp. tularensis (Tipo A), que é o tipo mais comum na América do Norte, e é altamente virulento em humanos e animais. F. tularensis subsp. Holarctica (Tipo B), um tipo menos virulento, responsável pela infecção da tularemia humana na Europa e Ásia, bem como na América do Norte; F. tularensis subsp. novocida, outro tipo menos virulento; e F. tularensis subsp. mediaasiatica, que também é de baixa virulência.
Mamíferos pequenos como voles, ratos, esquilos e coelhos são reservatórios naturais para F. tularensis. Estes animais adquirem tularemia através de picadas de carrapatos, pulgas e mosquitos e também através do contacto com ambientes contaminados. A infecção humana adquirida naturalmente pode ocorrer através de picadas de artrópodes infectados (geralmente carrapatos); contato com tecidos ou fluidos animais infectados; contato direto ou ingestão de água, alimento ou solo contaminados; ou inalação de bactérias aerossolizadas. A infecção humana adquirida naturalmente tende a ocorrer predominantemente em áreas rurais. F. tularensis é tão infecciosa que simplesmente abrir uma placa de cultura em laboratório sem equipamento de proteção adequado pode levar à infecção.
Imagem microscópica de F. tularensis. Fonte: National Institute of Allergy and Infectious Disease (NIAID) Laboratory of Intracellular Parasites, Tularemia Pathogenesis Section.
Tularemia as a Biological Weapon
F. tularensis é considerada uma séria ameaça potencial bioterrorista porque é uma das bactérias patogénicas mais infecciosas conhecidas – a inalação de tão poucos como 10 organismos pode causar doenças – e tem uma capacidade substancial para causar doenças graves e morte. A bactéria foi desenvolvida como uma arma biológica aerossol por vários países no passado.
A disseminação de F. tularensis em uma área populosa resultaria no início abrupto de um grande número de casos de doença febril respiratória aguda e inespecífica, começando 3 a 5 dias depois. (Ver “The History of Bioterrorism: Tularemia”, um pequeno vídeo do CDC.)
Um comitê de especialistas da Organização Mundial da Saúde (OMS) relatou em 1970 que se 50 kg de F. tularensis virulenta fossem dispersos como um aerossol sobre uma área metropolitana com uma população de 5 milhões de habitantes, haveria uma estimativa de 250.000 vítimas incapacitantes, incluindo 19.000 mortes.
Transmissão
Não é conhecida a ocorrência de transmissão entre humanos.
Medidas de controle de infecção
Desde que a tularemia não se espalha de pessoa para pessoa, não é necessário colocar os pacientes diagnosticados com tularemia isoladamente.
Illness
Os sintomas da tularemia dependem da virulência da estirpe bacteriana e da rota da infecção. Os sintomas de todas as formas de tularemia normalmente incluem febre, dor de cabeça, dores no corpo e mal-estar. Os sintomas geralmente desenvolvem-se dentro de 3 a 5 dias após a infecção; contudo, o período de incubação pode ser de 1 a 14 dias. A infecção por tularemia que ocorre naturalmente pode assumir várias formas, conforme descrito na tabela abaixo. A tularemia pneumónica (a forma esperada de uma libertação de aerossóis) é susceptível de causar sintomas típicos de pneumonia (por exemplo, febre, tosse e falta de ar). O diagnóstico definitivo requer confirmação através de testes laboratoriais.
| Tularemia: Formulários, Rotas de Infecção, e Sintomas | |||
| Forma | Via típica de infecção | Sintomas | |
| Ulceroglandular | Manipulação de carcaças contaminadas ou uma mordida de um artrópode infectado |
Formação de uma úlcera no local da infecção seguida de inchaço e dor gânglios linfáticos regionais |
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| Glandular | Mandar carcaças contaminadas ou uma mordida de um artrópode infectado |
Gânglios linfáticos dolorosos e de lã sem desenvolvimento de úlceras |
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| Oculoglandular | Contaminação directa do olho com F. tularensis |
Pain, vermelhidão, inchaço e descarga dos olhos; desenvolvimento de uma úlcera no interior da pálpebra em alguns casos |
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| Orofaríngeo | Comer ou beber alimentos ou água contaminados; inalação de F. aerossolizado. tularensis |
Dores de garganta ou amigdalite; vómitos e diarreia; possível inchaço das glândulas do pescoço |
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| Pneumónico | Aerossóisolização de F. tularensis; ou propagação secundária aos pulmões a partir de outro local de infecção |
Garganta dorida e inchaço dos gânglios linfáticos nos pulmões; febre súbita, calafrios, dor de cabeça, dores musculares, dores articulares, tosse seca e fraqueza progressiva |
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| Tifoidal | Não especificado |
Doença sistêmica (febre, calafrios, dor de cabeça, etc.)) sem indicação de local de infecção ou sintomas localizados |
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| Séptico | Indicado | Não especificado |
Potencialmente grave e fatal; doença sistêmica (febre, calafrios, dor de cabeça, etc.) Patiente geralmente parece tóxico; pode desenvolver confusão e coma Sem tratamento imediato, pode levar a choque séptico, síndrome do desconforto respiratório agudo, e falência de órgãos |
Ulcera causada por infecção por tularemia. Fonte: CDC Public Health Image Library (ID #2037).
Ulcera da perna causada por infecção por tularemia. Fonte: Gabinete de História Médica, Gabinete do Cirurgião Geral.
Os clínicos que suspeitem de tularemia devem obter imediatamente sangue e outras culturas, conforme apropriado, e alertar o laboratório para a necessidade de procedimentos especiais de diagnóstico e segurança. F. tularensis pode ser identificada através do exame direto de secreções, exsudados ou biópsia de amostras usando coloração de Gram, anticorpos fluorescentes diretos ou corantes imunohistoquímicos. Pode ser cultivada a partir de lavagens faríngeas, amostras de expectoração e mesmo aspirados gástricos em jejum numa elevada proporção de doentes com tularemia inalatória. Só ocasionalmente é isolado do sangue. Os testes de diagnóstico rápido não estão amplamente disponíveis; os testes de confirmação auxiliares através da demonstração microscópica de F. tularensis utilizando anticorpos marcados com fluorescência são um procedimento de diagnóstico rápido realizado em laboratórios de referência designados na Rede Nacional de Laboratórios de Saúde Pública. Os resultados dos testes podem estar disponíveis em várias horas, se o laboratório for alertado e preparado. O crescimento de F. tularensis em cultura é o meio definitivo para confirmar o diagnóstico e normalmente leva de 24 a 48 horas em condições ideais. No entanto, em alguns casos, o crescimento da bactéria pode ser retardado até 10 dias.
A taxa global de mortalidade por infecções não tratadas com cepas tipo A tem sido de 5% a 15%, mas em casos pneumónicos ou sépticos, sem tratamento antibiótico, a taxa de mortalidade tem sido de 30% a 60%. Com o tratamento, as taxas de mortalidade mais recentes nos EUA foram de 2%.
Profilaxia e Tratamento
A terapêutica antibiótica precoce é recomendada para pessoas expostas ou infectadas com tularemia. Tetraciclinas (por exemplo, doxiciclina), fluoroquinolonas (por exemplo, ciprofloxacina), e aminoglicosídeos (por exemplo, estreptomicina e gentamicina) são todos tratamentos eficazes e a doxiciclina ou uma fluroquinolona pode ser usada para profilaxia após exposição de alto risco. Após um ataque biológico, as recomendações de tratamento dependeriam da susceptibilidade antibiótica da estirpe de bactérias utilizada no ataque.
Desde que a transmissão de pessoa para pessoa não seja conhecida, a profilaxia pós-exposição de contactos próximos com pessoas infectadas com tularemia é desnecessária.
Contra-medidas
Nos EUA, uma vacina viva atenuada derivada da estirpe da vacina viva avirulenta (LVS) desenvolvida pelo Departamento de Defesa (DoD) foi usada para proteger o pessoal do laboratório que trabalha rotineiramente com F. tularensis e pessoal militar de alto risco. A vacina não oferece um alto grau de proteção contra infecção inalatória e não está atualmente em uso.
Veja também
- Tularemia key facts Web page. Centros de Controle e Prevenção de Doenças, Preparação e Resposta a Emergências. 7 de outubro de 2003. https://emergency.cdc.gov/agent/tularemia/facts.asp. Acessado em 26 de fevereiro de 2014.
- Dennis DT, Inglesby TV, Henderson DA, et al., para o Grupo de Trabalho sobre Biodefesa Civil. A tularemia como arma biológica: gestão médica e de saúde pública. JAMA. 2001;285:2763-2773. http://jama.ama-assn.org/content/285/21/2763.full. Acesso em 26 de fevereiro de 2014.
- Aspecto sanitário das armas químicas e biológicas, 1ª edição. Organização Mundial da Saúde, Nações Unidas; 1970. http://www.who.int/csr/delibepidemics/biochem1stenglish/en/index.html. Acedido a 26 de Fevereiro de 2014.
- Página de factos da Tularemia. Instituto Nacional de Alergias e Doenças Infecciosas, Institutos Nacionais de Saúde. Setembro de 2006. http://www.niaid.nih.gov/topics/tularemia/Pages/default.aspx. Acessado em 26 de fevereiro de 2014.
- Dxisual Dx: Software visual de apoio à decisão clínica. http://www.logicalimages.com/resourcesBTAgents.htm. Acessado em 26 de fevereiro de 2014.
- Penn RL. Francisella tularensis (tularemia). In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas, e Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases.7ª ed., Mandell GL, Douglas, e Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases.7ª ed. Philadelphia, PA: Churchill Livingstone; 2010.
(Última revisão 1 de dezembro de 2013)