Com toda a pompa e desfile das festividades do Jubileu dos Diamantes, talvez não tenha reparado que a pedra angular da dermatologia moderna, a hidrocortisona, está também a celebrar um aniversário memorável este ano. Faz 60 anos que o primeiro relatório publicado sobre a sua eficácia tópica no eczema atópico.1

Antes do desenvolvimento dos cremes e pomadas de hidrocortisona, o tratamento do eczema era insatisfatório, com os pacientes coçando até a pele sangrar ou usando produtos à base de alcatrão, que cheiravam mal, manchavam as roupas e proporcionavam um alívio sintomático inadequado.

“A hidrocortisona foi realmente um tratamento revolucionário que fez uma enorme diferença para os pacientes com eczema e continua a ser muito útil, especialmente na pele facial e genital. Mas, apesar de todos os anos de experiência com esteróides tópicos, alguns pacientes ainda são subtratados devido ao medo de efeitos secundários, geralmente baseado em preconceitos e não na compreensão das evidências”, explica Anthony Bewley, dermatologista consultor da Barts and The London NHS Trust.

Cristais transformados em cremes

Cristais do Factor F, como a hidrocortisona foi chamada em 1952, foram originalmente fornecidos pela Merck à dermatologista Marion Sulzberger e ao colega Victor Witten para o estudo que iria mudar o tratamento do eczema.1 Sulzberger e Witten prepararam uma pomada de hidrocortisona 25mg, com lanolina 15% e parafina líquida 10% e petrolato branco qs como base. Dos 19 pacientes com dermatoses refratárias que participaram do primeiro estudo da hidrocortisona tópica, seis tinham dermatite atópica comprovada ou presumível e dois tinham doença possível. Os pacientes foram escolhidos por sítios simétricos de lesões, para que os efeitos do Fator F pudessem ser comparados com os da base da pomada.

Em cinco dos seis casos confirmados de dermatite atópica, observaram-se melhorias ligeiramente maiores, sendo que um dos casos possíveis melhorou muito. As melhorias foram observadas após uma semana, e continuaram durante as quatro semanas de tratamento. Em um respondedor, houve melhora nas lesões fora do local do tratamento.

Esta promissora eficácia da hidrocortisona tópica deve ter sido um grande alívio para os dermatologistas. Sulzberger e Witten haviam previamente mostrado os efeitos benéficos do acetato de cortisona oral na dermatite atópica, mas os efeitos adversos, incluindo face lunar, ganho de peso, hipertricose e hiperpigmentação, levaram os pesquisadores a recomendar que o tratamento fosse limitado aos pacientes mais seriamente afetados e que fosse realizado um monitoramento apropriado.2

Até 1955, uma série de estudos havia mostrado que cerca de dois terços dos pacientes com eczema atópico responderam à hidrocortisona tópica sem efeitos sistêmicos.3 Num estudo britânico precoce sobre eczema e dermatite, registou-se uma melhoria ou cura completa em 76% dos 105 pacientes tratados com pomada de hidrocortisona de 1% (2,5% em alguns casos resistentes), em comparação com 17% dos 23 controles.3 Os pesquisadores relataram que a resposta parecia depender da facilidade de absorção da hidrocortisona, e que o eczema e a dermatite erodidos e exsudados cicatrizaram rapidamente, enquanto o eczema liquenificado mostrou pouca melhora.

A pomada de hidrocortisona usada neste estudo foi fornecida pela Upjohn (agora parte da Pfizer) e, nos anos seguintes ao trabalho pioneiro de Sulzberger e Witten, numerosas formulações de hidrocortisona em uma gama de pontos fortes foram desenvolvidas e comercializadas nos EUA e Europa. Corticosteróides tópicos relacionados, nomeadamente triamcinolona e betametasona, foram comercializados no início da década de 1960, e clobetasona em 1975. Em pouco tempo, a gama crescente de esteróides topicamente disponíveis foi classificada de acordo com a potência que, como a Dra. Bewley explica, baseia-se nos efeitos vasoconstritores de um esteróide na pele, em vez de qualquer “força” inerente da molécula.

“A vasoconstrição é usada como medida de potência porque é o efeito mais imediato e reprodutível, mas ainda não temos a certeza da relação entre a força dos diferentes esteróides tópicos e os seus efeitos imunomoduladores. Claramente, os esteróides mais fortes são mais eficazes e também são mais susceptíveis de causar efeitos secundários”, diz ele.
O National Institute for Health and Clinical Excellence lista 30 preparações para o eczema atópico do tratamento, incluindo produtos de potência leve, como a hidrocortisona (0.5 a 2,5 por cento) e acetonido de fluocinolona (0,0025 por cento), produtos moderadamente potentes, como o valerato de betametasona (0,025 por cento) e o butirato de clobetasona (0.05 por cento), agentes potentes, como o valerato de betametasona (0,1 por cento), propionato de fluticasona (0,05 por cento) e furoato de mometasona (0,1 por cento), e produtos muito potentes, incluindo propionato de clobetasol (0,05 por cento) e halcinonida (0.1 por cento).4

A mudança para OTC

Hidrocortisona óptica (0,5 por cento) foi aprovada para uso OTC nos EUA em 1979 após considerável discussão sobre os potenciais danos de tal decisão,5 e um debate semelhante teve lugar no Reino Unido. Os críticos argumentaram que a absorção sistémica ocasional de hidrocortisona poderia levar à síndrome de Cushing, especialmente nos jovens, e que a utilização repetida poderia levar a um afinamento da pele, estrias, telangectasia (especialmente no rosto), dermatite perioral, rosácea e redução da resistência a infecções bacterianas e fúngicas.6 Além disso, advertiram que a utilização a longo prazo poderia levar à habituação, com inflamação de ricochete e escaldadura se o tratamento fosse interrompido.

Apesar de reconhecerem evidências de atrofia cutânea após a utilização durante vários meses ou anos, e possivelmente rosácea, os defensores da reclassificação da hidrocortisona tópica, argumentaram que havia falta de dados que suportassem o aumento do risco de efeitos sistémicos.7 Apontaram o facto de pouco mais do que um punhado de eventos adversos – nenhum grave – ter sido relatado nos primeiros anos após a disponibilização da hidrocortisona como produto OTC nos EUA. A hidrocortisona tópica finalmente tornou-se um medicamento farmacêutico para dermatite atópica no Reino Unido em 1987.

Fobia a esteróides

Concertezas sobre a segurança dos esteróides tópicos – especialmente os agentes mais potentes prescritos em clínicas de dermatologia – derramados de revistas médicas para publicações de consumo, e o termo “fobia a esteróides” passou a ser de uso comum.

Três quartos dos pacientes externos de dermatologia com eczema atópico que participaram de uma pesquisa publicada em 2000 disseram estar preocupados com o uso de esteróides tópicos por conta própria ou pela pele do seu filho, e quase um quarto admitiram a não conformidade com o tratamento por causa dessas preocupações.8 Um terço das preocupações relacionava-se com o afinamento da pele, e quase um em cada 10 pacientes estava preocupado com a absorção sistêmica, levando a efeitos no crescimento e desenvolvimento. A pesquisa mostrou que conceitos errôneos sobre a potência dos esteróides eram comuns, e um terço dos pacientes que usaram hidrocortisona acharam que ela foi classificada como forte ou muito forte ou não conheciam a potência.

“É compreensível que as pessoas estejam preocupadas com o potencial de efeitos colaterais com esteróides tópicos porque, se você usar muito por muito tempo, você pode pegar acne ou estrias ou suprimir o eixo hipotalâmico da hipófise adrenal. Mas quando os esteróides tópicos são usados corretamente, nós realmente não vemos esses efeitos. Na minha experiência, os problemas só surgem quando os pacientes têm prescrições repetidas sem supervisão ou tomam emprestados cremes sem perceber que são mais potentes do que aqueles que foram prescritos”, explica a Dra. Bewley.

Aconselhar os pacientes a “aplicar o suficiente para cobrir as áreas afetadas” traz uma mensagem mais positiva.9 Uma melhor compreensão do paciente sobre as “unidades de ponta dos dedos” e como estas se relacionam com as áreas de pele a serem tratadas também é recomendada.9

“É correcto proteger os pacientes contra riscos, mas é importante que os esteróides tópicos sejam usados adequadamente. Não estamos dizendo “dar tapinhas”, e queremos evitar que os pacientes usem na pele não afetada. Mas aconselhar os pacientes a cobrir as áreas afetadas os encoraja a usar o suficiente para alcançar um efeito clínico”, diz o Dr. Bewley.

Ele conclui que a hidrocortisona tópica continuará a manter seu lugar como um tratamento valioso para distúrbios inflamatórios da pele, embora os pacientes possam se tornar alérgicos a ela e precisar de uma mudança para um esteróide diferente:
“Algumas pessoas não gostam de usar esteróides tópicos porque acham que não são naturais. Mas, na realidade, eles são mais naturais que muitos remédios alternativos porque os esteróides ocorrem naturalmente no corpo. É certo que as pessoas podem escolher o que usar na sua pele, desde que as decisões sejam baseadas no bom conhecimento dos riscos e benefícios de todas as opções”.

1 Sulzberger MB, Witten VH. O efeito do composto F aplicado topicamente em dermatoses selecionadas. Journal of Investigative Dermatology 1952;19:101-2.
2 Sulzberger MB, Witten VH, Yaffe SN. Acetato de cortisona administrado por via oral em terapia dermatológica. AMA Archives of Dermatology and Syphilology 1951;64:573-9.
3 Church R. Hydrocortisone treatment in the eczemas. BMJ 1955;1:517-9.
4 Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica. Dermatite atópica. TA 81, Agosto de 2004.
5 Ravis SM, Eaglstein WH. Hidrocortisona tópica, desde a prescrição até à venda livre. Archives of Dermatology 2007;143:413-5.
6 Shuster S. Over the counter sale of topical corticosteroids: the need for debate. BMJ 1985;291:38-9.
7 Greaves M. Over the counter sale of topical corticosteroids: evidence versus anecdote. BMJ (Clinical Research edition) 1985;291:276-7.
8 Charman CR, Morris AD, Williams HC. Fobia a corticosteroides tópicos em pacientes com eczema atópico. British Journal of Dermatology 2000;142:931-6.
9 Bewley A; Grupo de Trabalho de Dermatologia. Consenso de especialistas: tempo para uma mudança na forma como aconselhamos os nossos pacientes a usar corticosteróides tópicos. British Journal of Dermatology 2008;158:917-20.