Sin duda, los lectores de JGIM han escuchado a algún clínico exclamar, tras participar en un código o presenciar el sufrimiento de un paciente reanimado, «¡Debería tatuarme la DNR en el pecho!» Para aquellas personas que desean firmemente no ser reanimadas, la idea del tatuaje es atractiva. Por su naturaleza, un tatuaje implica una preferencia contra la reanimación tan fuerte que la persona ha grabado la imagen en su cuerpo. El tatuaje es inseparable del cuerpo. A diferencia de los documentos de No Resucitar (DNR) o las pulseras de alerta médica, no puede extraviarse, quitarse o perderse fácilmente. Es poco probable que el personal de emergencias no vea un tatuaje de DNR en el pecho antes de intentar la reanimación.
En la medida en que debemos encontrar formas de respetar las preferencias profundamente arraigadas de las personas de no ser reanimadas, estamos de acuerdo con el sentimiento, si no con el método. Los médicos están obligados moral y legalmente a respetar las preferencias de los pacientes de renunciar a un tratamiento de mantenimiento de la vida.1 La noción de un tatuaje surge en parte del miedo a que no se respeten esas elecciones. Este temor tiene una base en la realidad: en el Estudio para Comprender los Pronósticos y las Preferencias por los Resultados y los Riesgos de los Tratamientos (SUPPORT), los médicos sólo comprendieron el 46% de las preferencias de los pacientes hospitalizados y gravemente enfermos de renunciar a la reanimación cardiopulmonar (RCP).2 En entrevistas cualitativas, los médicos de urgencias describieron la angustia emocional y moral causada por la reanimación de un paciente, sólo para enterarse más tarde de que el paciente tenía un documento legal, firmado, de No Resucitar que no era accesible en el servicio de urgencias.3
Tatuar el documento de No Resucitar en el pecho es intuitivamente atractivo, pero defectuoso como política. El personal de emergencias y los médicos de los centros de salud no están obligados a respetar un tatuaje de DNR. En el caso de un paciente que responde, como en el artículo de Cooper y Aronowitz en este número de JGIM,4 un tatuaje debería provocar una conversación sobre los objetivos, valores y preferencias del paciente. En el caso de un paciente que no responde, un tatuaje puede hacer que el personal de urgencias busque un documento jurídicamente vinculante, como una Orden Médica de Tratamiento de Mantenimiento de la Vida (POLST) o una orden de no reanimación prehospitalaria sancionada localmente, si hay tiempo. Pero en una parada cardiopulmonar, en ausencia de dicha documentación oficial, el personal de emergencias o el médico que responda debe proceder a intentar la reanimación.
Al imprimir las letras DNR en su cuerpo, una persona que se tatúe puede querer aumentar la certeza de que su decisión será respetada. Sin embargo, paradójicamente, dicho tatuaje puede agravar la incertidumbre del personal de emergencias en un momento crítico. Los formularios legalmente sancionados, como el POLST, existen por una razón: proporcionan seguridad al personal de emergencias que debe ser decisivo a la hora de intentar o no la reanimación. Sin embargo, un tatuaje de DNR puede causar confusión justo en el momento en que se necesita certeza. En primer lugar, su significado puede ser ambiguo. El interviniente en la emergencia puede preguntarse: ¿las letras significan No Resucitar? ¿O Departamento de Recursos Naturales? ¿O las iniciales de alguien? En segundo lugar, el tatuaje puede no ser el resultado de una decisión meditada de renunciar a la reanimación. Los errores de interpretación pueden tener consecuencias de vida o muerte. El tatuaje en el caso presentado por Cooper y Aronowitz fue el resultado de un juego de beber mal concebido, no una declaración de una convicción profundamente arraigada. En realidad, las preferencias del paciente eran el intento de reanimación. En tercer lugar, una orden de no reanimación debe ser reconocida legalmente para proporcionar un refugio legal a los socorristas que la apliquen. En este caso, si el personal de emergencias hubiera retenido la reanimación cardiopulmonar, podría ser legalmente responsable de una interpretación errónea del tatuaje.
Por último, las órdenes de no reanimar, como todas las órdenes médicas, deben ser reversibles. Si los pacientes están permanentemente comprometidos con las preferencias expresadas en un momento dado, pueden ser reacios a expresar cualquier interés en renunciar a las intervenciones. Los estudios documentan que un porcentaje considerable de pacientes cambian de opinión en cuanto a las preferencias de intento de reanimación.5 Las circunstancias cambian, y la bibliografía sugiere que las personas subestiman su potencial de adaptación a la enfermedad y la discapacidad.6 Cambiar un formulario POLST o retirar un brazalete de DNR es bastante sencillo y gratuito. En cambio, eliminar un tatuaje es un proceso caro y que requiere mucho tiempo. Una llamada a una clínica de eliminación de tatuajes de San Francisco sugiere que la eliminación con láser de un tatuaje del tamaño de la imagen de Cooper y Aronowitz costaría del orden de 150 dólares por sesión, con una media de 8 a 10 sesiones por tatuaje, con un coste total de aproximadamente 1.500 dólares.
¿Qué podemos aprender de la imagen de DNR en este caso? Varias cosas. En primer lugar, los tatuajes de DNR, y otras formas de directivas anticipadas no vinculantes legalmente, no son de fiar. En segundo lugar, para las personas que tienen preferencias firmes contra la reanimación, es necesaria una forma de documentación legalmente vinculante que sea inseparable del cuerpo. Doce estados, entre ellos California y Nueva York, reconocen el formulario POLST como órdenes legalmente vinculantes para renunciar a la RCP y a otras medidas de reanimación. Estas órdenes se aplican en todas las circunstancias, incluso fuera del hospital, en centros de enfermería especializados, en clínicas y en hospitales. Las jurisdicciones locales pueden tener sus propios formularios de DNR reconocidos legalmente. Para solucionar el problema de que las órdenes POLST no estén disponibles para el personal de emergencias y los médicos, Oregón creó un registro para que, cuando no se pueda localizar el formulario físico, el personal de emergencias y los médicos tengan acceso telefónico las 24 horas del día a la información sobre las POLST.7 Sin embargo, en el caso de una parada cardiopulmonar, el personal de emergencias debe dedicar atención inmediata a los esfuerzos de reanimación, a menos que haya pruebas inequívocas de que el paciente no desea recibir RCP. Dedicar tiempo a averiguar si el paciente tiene una orden POLST en el registro puede disminuir la probabilidad de éxito de la reanimación. Es apropiado que el estado donde se originó el formulario POLST lidere la siguiente ola de innovación en la protección de las decisiones autónomas de las personas para renunciar a las intervenciones de mantenimiento de la vida.