DISCUSIÓN
Aunque la primera ECG con éxito fue realizada por Khawaja y Goldmann y Kozarek en 1983, fue Beckingham et al. en una revisión exhaustiva la que informó sobre el drenaje endoscópico del pseudoquiste en 1997. Llegaron a la conclusión de que el drenaje endoscópico proporciona un enfoque mínimamente invasivo para el tratamiento de los pseudoquistes con una tasa de éxito y recurrencia similar a la del drenaje quirúrgico, junto con una menor morbilidad relacionada con el procedimiento/la anestesia. Encontraron que los pseudoquistes con un grosor de pared <1 cm que abultaban en el estómago/duodeno y los que se comunicaban con el conducto pancreático principal eran adecuados para el tratamiento endoscópico.
Muchos pacientes tenían pseudoquistes secundarios a pancreatitis crónica. La comparación directa entre el drenaje endoscópico y el quirúrgico del pseudoquiste secundario a la pancreatitis crónica es difícil, ya que los cambios ductales en estos pacientes también pueden requerir tratamiento junto con el pseudoquiste. El tratamiento quirúrgico se considera superior y más definitivo en comparación con el tratamiento endoscópico en cuanto al alivio del dolor y la tasa de recurrencia en estos pacientes. El tratamiento reciente de los pseudoquistes pancreáticos se basa en diferenciar la pancreatitis aguda de la crónica y las anomalías de los conductos asociados. Por lo tanto, se compararon los pacientes con pseudoquiste agudo en proximidad al estómago o al duodeno que eran susceptibles de cualquiera de los dos tipos de drenaje, ya que el conducto suele ser normal en este grupo de pacientes.
El metaanálisis que compara los resultados del drenaje endoscópico con el quirúrgico para el pseudoquiste incluyó sólo cinco estudios publicados hasta ahora. De ellos, tres son estudios retrospectivos y dos prospectivos. Todos, excepto un estudio de Melman et al., mostraron resultados comparables en el drenaje quirúrgico y endoscópico del quiste. Aunque este análisis recomienda el drenaje endoscópico como enfoque de primera línea en el pseudoquiste, más de la mitad de los pacientes tenían un pseudoquiste crónico. En nuestra serie, un mayor número de pacientes se sometió a drenaje endoscópico en comparación con el drenaje quirúrgico (~2:1), de forma similar a muchas de las otras series comunicadas.
En contraste con el estudio de Varadarajulu et al., en el que un mayor número de pacientes tenía un pseudoquiste en el entorno de la pancreatitis crónica, nosotros incluimos pacientes con pseudoquiste agudo únicamente. Los pacientes del ensayo controlado aleatorio (ECA) necesitaron una pancreatografía retrógrada endoscópica antes de la intervención para el tratamiento de los cambios estructurales del conducto pancreático debidos a la pancreatitis crónica. En nuestro estudio, no realizamos pancreatografía ni colocación de stent pancreático, ya que habíamos excluido a los pacientes con pseudoquistes que complicaban la pancreatitis crónica.
Es importante señalar que los pacientes del grupo quirúrgico tenían un pseudoquiste de tamaño significativamente grande con una mayor incidencia de restos necróticos dentro del quiste y un recuento elevado de leucocitos. No obstante, el drenaje tuvo éxito en todos los pacientes, con una recuperación sin incidencias y sin aumento de la tasa de complicaciones. La cistogastrostomía se realizó inicialmente mediante un método abierto; sin embargo, en los últimos casos se utilizó un abordaje laparoscópico con una tasa global de complicaciones de ~10%, lo que sugiere que el drenaje quirúrgico es una opción segura. Johnson et al. también encontraron que el drenaje endoscópico era comparable al quirúrgico en su análisis retrospectivo para el tratamiento del pseudoquiste. Sin embargo, la mitad de sus pacientes tenían pancreatitis crónica y más del 50% de los pacientes fueron sometidos a procedimientos quirúrgicos distintos del drenaje del seudoquiste.
En nuestro estudio no hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto al éxito técnico y los drenajes satisfactorios entre los dos grupos, pero el éxito global fue significativamente mayor en el grupo quirúrgico (20/20 frente a 27/35; p = 0,04). Hubo cuatro casos de fracaso técnico en el grupo ECG (3 perforaciones gástricas y 1 caso de deslizamiento de la aguja guía). La evaluación de los pacientes que tuvieron un fallo técnico reveló que dos pseudoquistes estaban localizados en la región de la cola del páncreas y los otros dos tenían una impresión endoscópica menos prominente. La ecografía endoscópica para guiar la punción y el drenaje, que no se utilizó en la mayoría de los casos de nuestro estudio, podría mejorar el éxito en estas situaciones. Todos los pacientes con fallo técnico fueron sometidos a una intervención quirúrgica inmediata y se recuperaron sin problemas, lo que indica que la cirugía debe realizarse lo antes posible en estas situaciones.
En otro análisis comparativo del drenaje de pseudoquistes, Sandulescu et al. informaron de una tasa de éxito del 77% (10/13) utilizando la técnica endoscópica. La hemorragia en el lugar de la punción, el grosor de la pared del pseudoquiste y el espesor del contenido fueron las causas del fracaso en los tres pacientes restantes.
El drenaje inadecuado puede atribuirse a la presencia de restos necróticos, a la apertura inadecuada de la cistogastrostomía, al deslizamiento de las endoprótesis y a la presencia de múltiples loculaciones. En nuestra serie, el principal motivo de fracaso del drenaje endoscópico fue la presencia de necrosis. Cuatro pacientes que desarrollaron sepsis debido a un drenaje inadecuado tenían evidencia de restos necróticos en las imágenes preoperatorias. Dos de ellos fueron sometidos a drenaje quirúrgico, mientras que los otros dos pudieron ser tratados con drenaje percutáneo de la colección. Las complicaciones derivadas del drenaje endoscópico pueden poner en peligro la vida del paciente si no se tratan adecuadamente. El uso de una endoprótesis metálica autoexpandible puede reducir aún más la incidencia de esta complicación. Aunque se trata de una cuestión discutible, el reciente metaanálisis sugiere que no hay diferencias en la eficacia de las endoprótesis de plástico frente a las metálicas para el drenaje transmural de las colecciones de líquido pancreático.
En el único ECA, hasta la fecha, la duración de la estancia hospitalaria fue significativamente menor en el grupo endoscópico, lo que difiere de nuestra observación, en la que los pacientes permanecieron en el hospital tras el ECG durante más tiempo, ya que muchos de ellos procedían de zonas alejadas.
La localización del quiste hacia la cola y la ausencia de impresión endoscópica son los predictores del fracaso técnico, mientras que la presencia de necrosis es el principal predictor del fracaso del drenaje con éxito en nuestro estudio. En el manejo de los psuedoquistes con las características mencionadas, se debe tener un umbral bajo para el drenaje quirúrgico. La necesidad de procedimientos adicionales como la colecistectomía y el pseduoaneurisma que requiere intervención quirúrgica es otra posible indicación para el drenaje quirúrgico.
Este estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, al ser un análisis retrospectivo de una base de datos mantenida de forma prospectiva, podría haber un elemento de sesgo de selección. En segundo lugar, la RM se realizó en la última mitad del estudio. Esto podría haber afectado a las tasas de fracaso del ECG, aunque dos de los cuatro pacientes con drenaje fallido se sometieron a una RMN antes del procedimiento. Se utilizó la vía transmural de drenaje solo en ambas técnicas evitando cualquier tipo de sesgo.
A pesar de estos inconvenientes, suponemos que el estudio es muy útil. Revisando la literatura, es el primer estudio que compara el drenaje de pacientes con pseudoquiste agudo solo.