Estructuras anatómicas importantes y puntos de referencia

Durante la reparación laparoscópica de la hernia inguinal, es importante reconocer las siguientes estructuras importantes en la cavidad abdominal: el pliegue umbilical medio, el pliegue umbilical medial, el pliegue umbilical lateral, el triángulo de Hesselbach, el anillo inguinal interno y el anillo femoral. Estas estructuras son los puntos de referencia para hacer un diagnóstico correcto y realizar cirugías precisas (Figura 8). Otras estructuras anatómicas del espacio extraperitoneal que deben reconocerse son la sínfisis del pubis, el ligamento de Cooper, la corona mortis, los vasos epigástricos inferiores, los conductos deferentes/el ligamento redondo del útero, los vasos testiculares, el tracto iliopúbico, el triángulo peligroso (triángulo de la perdición) y el triángulo del dolor (figura 9).

Área inguinal bilateral bajo laparoscopia.

Hitos anatómicos importantes en el espacio extraperitoneal.

La sínfisis del pubis es el primer hito anatómico expuesto en la separación del espacio de Retzius y es la línea de referencia medial al colocar la malla.

El ligamento de Cooper (también conocido como ligamento pectíneo) es más fácil de identificar porque es un tejido tendinoso blanco, brillante y resistente. Es una prolongación del ligamento lacunar, que corre infero-lateralmente a lo largo de la línea pectínea y se une a la línea pectínea. El ligamento de Cooper es una estructura que puede sostener una malla y tachuelas.

Uno o varios vasos anastomóticos entre los vasos epigástricos inferiores o los vasos ilíacos externos y las arterias o venas obturadoras, a saber, la corona mortis, puede visualizarse en el lugar situado a 5 cm de la sínfisis púbica, arqueándose sobre el ligamento de Copper (figura 10). La corona mortis incluye arterias y venas, la mayoría de las cuales viajan solas y salen de la cavidad pélvica a través del canal obturador. Durante la intervención quirúrgica, puede producirse una hemorragia importante y puede ser difícil conseguir la hemostasia si se cortan accidentalmente los vasos de la corona mortis porque pueden retraerse en el canal obturador. Por ello, la corona mortis se conoce como la «corona de la muerte» para recordar a los cirujanos que deben estar alerta durante un procedimiento como la separación y fijación en el ligamento de Copper.

Corona mortis.

La separación continúa lateralmente a lo largo del ligamento de Cooper y de la vena ilíaca externa de color azul oscuro; la arteria ilíaca externa, blanca, elástica y pulsante, puede verse después de pasar la corona mortis. Las arterias y venas epigástricas inferiores, ligeramente delgadas, pueden verse en la parte superior de los vasos ilíacos externos. La mayoría de las arterias epigástricas inferiores son ramas de las arterias o venas ilíacas externas. La arteria epigástrica inferior suele discurrir con dos venas a lo largo de la parte posterior del músculo recto abdominal hacia el ombligo. La identificación de los vasos epigástricos inferiores es muy importante antes de acceder al espacio de Bogros. La separación entre los vasos epigástricos inferiores y la fascia abdominal transversa profunda es el único enfoque para acceder correctamente al espacio de Bogros (figura 11). De lo contrario, es fácil dañar accidentalmente los vasos epigástricos inferiores o perforar el peritoneo, lo que puede causar dificultades al realizar la cirugía laparoscópica o incluso requerir la conversión a cirugía abierta.

Acceso correcto al espacio de Bogros.

Durante una reparación laparoscópica de hernia inguinal, el triángulo peligroso (el triángulo de la perdición) se refiere a un área triangular delimitada por los conductos deferentes, los vasos testiculares y el pliegue peritoneal. Dentro de los límites de esta zona, se encuentran la arteria y la vena ilíacas externas. La separación en esta zona es arriesgada en el marco de una malformación vascular ilíaca externa o de un aneurisma.

El triángulo del dolor es una zona triangular situada lateralmente al triángulo peligroso y limitada por el tracto iliopúbico, los vasos testiculares y el pliegue peritoneal. Esta zona, de lateral a medial, incluye el nervio cutáneo femoral lateral, la rama femoral del nervio genitofemoral y el nervio femoral, que discurre por la superficie del músculo psoas y el músculo ilíaco. La mayoría de estos nervios atraviesan la superficie profunda del tracto iliopúbico para inervar la zona correspondiente del periné y del muslo (Figura 12). El nervio femoral está 6 cm por encima del ligamento inguinal y no se lesiona fácilmente porque está cubierto por el músculo psoas. El nervio cutáneo femoral lateral discurre justo por debajo de la fascia ilíaca y entra en el muslo en la región de 1 a 4 cm de anchura infero-medial a la espina ilíaca anterosuperior bajo el tracto iliopúbico. Durante la separación del espacio de Bogros, evitar perforar la fascia ilíaca y exponer los nervios es uno de los métodos más eficaces para reducir la incidencia del dolor neuropático crónico postoperatorio. Los datos clínicos han demostrado que el nervio cutáneo femoral lateral y la rama femoral del nervio genitofemoral se dañan con mayor frecuencia. Los daños menores pueden dar lugar a una sensación anormal en la zona inervada por estos nervios. Estos síntomas pueden resolverse espontáneamente en 2-4 semanas. Sin embargo, estos nervios mencionados pueden sufrir un daño importante o un atrapamiento al realizar una separación o fijación o al controlar una hemorragia, lo que puede provocar una sensación anormal en la zona inervada por el nervio, especialmente un dolor neuropático crónico, e incluso puede causar trastornos motores en la extremidad inferior. Es extremadamente difícil manejar o mejorar estos síntomas.

Nervio cutáneo femoral lateral y nervio genitofemoral.

El tracto iliopúbico es una estructura tendinosa engrosada de la fascia abdominal transversa que conecta la espina ilíaca anterosuperior y el tubérculo púbico y es paralela al ligamento inguinal (Figura 13). Se arquea medialmente a través de la parte delantera de los vasos femorales para insertarse mediante una amplia unión en el tubérculo púbico y el ligamento de Cooper. El tracto iliopúbico es el límite exterior del triángulo del dolor. La parte lateral de una malla debe fijarse en un punto justo por encima del nivel del tracto iliopúbico. El tracto iliopúbico blanco puede verse en el borde inferior de un anillo herniario directo o debajo de un anillo inguinal interno. Sin embargo, el grado de desarrollo del tracto iliopúbico puede variar individualmente; el tracto iliopúbico en otras zonas puede no ser fácil de reconocer bajo el laparoscopio. El método más sencillo para identificar el tracto iliopúbico es tocar y presionar el punto proyectado de la cabeza de la grapadora en la superficie del cuerpo cuando se utiliza una grapadora para grapar la parte lateral de una malla; el tacto de la cabeza de la grapadora indica que ésta se encuentra por encima del tracto iliopúbico. De lo contrario, es probable que la cabeza de la grapadora esté situada por debajo del tracto iliopúbico, y el grapado puede causar daños en los nervios.

Representación del ligamento de Cooper derecho, el tracto iliopúbico y el ligamento inguinal.

El conducto deferente/el ligamento redondo del útero y los vasos sanguíneos testiculares pueden quedar completamente expuestos sólo cuando se incide la fascia espermática interna y se separa el saco herniario o el pliegue peritoneal en dirección cefálica.