DISCUSIÓN
Ohira et al. informaron de que la edad media de los pacientes con hernia umbilical era de 59,2 años, y el porcentaje de pacientes femeninos era del 63,6% (21/33), con un IMC medio de 30,6 kg/m2, muy superior al IMC estándar japonés de 22 kg/m2. También informaron de que 12 (36,4%) pacientes eran excesivamente obesos (IMC >30 kg/m2) y 10 (30,3%) tenían cirrosis hepática acompañada de ascitis.
No se discute que un procedimiento quirúrgico es el tratamiento principal de la hernia umbilical; la reducción del contenido encarcelado y el cierre del orificio herniario son los principios básicos de la cirugía. La herniorrafia umbilical abierta con la técnica de sutura simple de la fascia ha sido ampliamente utilizada por muchos cirujanos y es un procedimiento de larga data, porque es muy simple y a veces puede realizarse con anestesia local. Sin embargo, la tasa de recidiva es del 10-20%. La reparación sin tensión con una malla se introdujo para la hernia umbilical o ventral desde la década de 1990 y la evidencia sugiere que la reparación con malla abierta ha disminuido significativamente las tasas de recurrencia . Arroyo et al. demostraron una tasa de recurrencia reducida del 1% para las reparaciones abiertas con malla de las hernias umbilicales, en comparación con el 11% para las reparaciones primarias con sutura.
Recientemente, se ha informado de un número cada vez mayor de casos de hernia umbilical tratados mediante un enfoque laparoscópico. González et al. informaron de que el grupo de reparación laparoscópica presentaba menores tasas de complicaciones y recidivas y una rehabilitación más rápida en la sociedad en comparación con el grupo de reparación abierta con malla. Colon et al. demostraron que la reparación laparoscópica de la malla se asociaba a una tasa significativamente menor de infección postoperatoria de la herida en comparación con la reparación abierta de la malla en pacientes obesos.
Las ventajas del procedimiento laparoscópico incluyen la medición del tamaño del orificio herniario, una colocación más definida de la malla y la verificación del estado del intestino estrangulado mediante una vista laparoscópica. Es muy importante determinar el tamaño del orificio herniario, ya que la cobertura ideal proporciona un solapamiento de 5 cm en todas las direcciones desde el defecto. Como el tamaño del orificio herniario era ∼2 cm en el presente caso, elegimos una malla compuesta de 12 × 12 cm para cubrir el defecto y proporcionar una cobertura circunferencial de ∼5 cm. Mediante la reparación con malla abierta, puede ser difícil asegurar un solapamiento y una fijación adecuados de la malla a través de la pequeña incisión; sin embargo, no es difícil realizar dicho procedimiento utilizando el instrumento de fijación por laparoscopia.
También es importante verificar las condiciones del intestino estrangulado porque el intestino gangrenado debe ser resecado. Esto puede confirmarse fácilmente mediante una vista laparoscópica una vez que el intestino estrangulado se reduce a la cavidad abdominal. Muchos cirujanos dudan en utilizar una malla en casos de intestino gangrenado estrangulado, porque puede suponer un riesgo potencial de infección de la malla. Sin embargo, Abd Ellatif et al. dividieron a los pacientes con hernia encarcelada en dos grupos: los que se sometieron a una hernioplastia con malla con resección y anastomosis, y los que no; no hubo diferencias significativas entre los dos grupos en cuanto a la infección de la herida y las tasas de recidiva, y ningún paciente tuvo que someterse a una reintervención para retirar la malla. Teniendo en cuenta estas ventajas, sugerimos que la reparación laparoscópica con malla se introduzca de forma más agresiva en los casos de gangrena intestinal secundaria a hernia umbilical estrangulada. Sin embargo, debe tenerse en cuenta la infección tardía de la malla cuando se utilice una malla compuesta de politetrafluoroetileno expandido.